经皮抽吸血栓清除术治疗大块肺（动脉）栓塞 

原创： Lyu, Ping（吕平）  

肺栓塞是仅次于心肌梗死和中风的第三大心血管疾病，并被认为是在住院患者中可以防止的主要死亡原因。在诊断肺栓塞后头三个月内的死亡率界于百分之十五至十八之间。大块肺（动脉）栓塞预示着突发的呼吸困难、胸部不适、晕厥，导致临床情况恶化至心血管功能衰竭。 随着临床病程恶化，全身性动脉低血压、呼吸衰竭、器官灌注受损将接着发生。对于急性肺栓塞的患者，右心室障碍以及血流动力学不稳定的出现强烈预示着预后差评。 对继发于急性肺栓塞的右心功能障碍尚无确定性的治疗，对于没有全身性动脉低压的右心室功能障碍的患者是否使用溶栓剂治疗仍存在着争论。对于这类患者治疗需要更积极些，基本的目标是重建肺循环的通畅并防止右心功能进一步恶化导致心源性休克。 对于血流动力学或心功能受累的患者，已有一些方法用于治疗急性肺栓塞， 包括外科手术栓子切除术、静脉内纤维蛋白溶解、经导管局部溶栓，以及经导管机械性血凝块破碎加或不加血栓清除术。近年来，将基于导管技术的各种血管腔内治疗策略用于大块肺栓塞的患者以清除血栓，已引发越来越多的关注。 基于导管的治疗方法的目的是降低肺血管的阻力和右心后负荷并增加心输出量及体循环动脉压。近年来已开发出经皮机械祛栓术，并成为一种可靠的治疗急性肺栓塞及右心室功能障碍患者的方法。 诊断右心室功能障碍的标准： @右心室舒张时直径超过三十毫米； @右心室舒张时直径与左心室舒张时直径之比大于一； @室间隔矛盾运动； @右心室游离壁运动功能减退； @下腔静脉吸气相塌陷消失，以及三尖瓣反流速率超过每秒两点五米或超过每秒两点八米； CT动脉成像发现中心肺动脉或两条或更多肺叶动脉受累及，并经术中肺动脉造影证实，即确定为大块肺（动脉）栓塞。大块肺（动脉）栓塞的临床界定是建立在出现心源性休克或低压（体循环收缩压小于九十毫米汞柱，或压力降低超过四十毫米汞柱达十五分钟以上而并非由心律失常、低血容量或败血症所致）。 经皮抽吸血栓清除术de适应症 根本的目的是清除中心血栓或将其破碎使其移至更末梢的分支，从而缓解主肺动脉阻塞，可改善肺灌注以及降低右心室压力过负荷。 尽管米国胸科医师学会推荐仅在溶栓禁忌的患者使用经皮抽吸血栓清除术（循证级别2C），目前，经皮抽吸血栓清除术的适应症有： @低血压（系统收缩压小于九十毫米汞柱或压力降低超过四十毫米汞柱）； @心源性休克； @心肺复苏； @右心室功能障碍； @毛细血管前肺动脉高压（正常肺毛细血管楔压时平均肺动脉压超过二十毫米汞柱）； @肺泡动脉氧分压差超过五十毫米汞柱； @临床严重肺栓塞，有溶栓治疗的禁忌症； 经皮抽吸血栓清除术 首先，股静脉通道是由植入血管鞘来建立的。 经腔内介入技术行肺中心动脉插管，再行选择性主肺动脉造影、肺动脉检测、数字减影肺动脉造影。一旦肺动脉造影确定了肺动脉血栓的部位，血管造影导管将被导丝置换（导丝引入后再退出导管），再将带有血栓抽吸装置的导管经前述导丝介导送入肺动脉近端闭塞部位或血栓含量最大的部位。 带有血栓抽吸装置的导管管体内包含一个高速旋转的螺旋装置，可通过一个L型的抽吸系统产生负压，可浸软血栓并通过抽吸将血栓清除。导管内的血栓抽吸装置连接于一个电动机，后者可产生每分钟数万次的转速。 治疗成功标准 @血栓破碎和/或抽吸后，动脉血氧饱和度改善以及系统收缩压增加； @无严重并发症，诸如肺动脉或心脏结构穿孔、填塞、脑血管意外或死亡； 经肺动脉造影评估血栓量的减少 @完全祛除：超过百分之九十被清除； @近完全祛除：百分之五十至九十被清除； @部分祛除：少于一半被清除； 然后患者要接受肝素治疗并逐渐过渡到口服抗凝剂。根据下肢静脉彩超的结果，医师会决定腔静脉滤器的植入以防止进一步的血栓栓塞。在上述介入治疗后可适时行心脏超声检查（如介入治疗后二十四至四十八小时）或进一步行CT肺动脉成像。