一说到 @#￥%病的鉴别诊断，大家都会列出各种各样的可能性。最后，总会有这句话：多想多警惕才是硬道理！

       如果后来的结果证实最初的诊断有偏差，我们也会常常感叹：我怎么又没有想到这个病呢？

       那么，我们到底要想多少才“足够硬”呢？

       换句话说，是不是拿着《鉴别诊断学》，把上面的各种可能有关的检查单子开出来后，就完事大吉了？

       似乎不是这样的吧？

       我们首先要从急诊医学的特点说起：

       急诊医学的重要特点之一就是，在有限的时间、空间内，为患者谋求最大的诊疗效益。

       如果从这个角度出发，按照统筹规划的原则，我会这样考虑腹痛的问题：

1、判断患者基本生命体征是否平稳。

       血压过高——是疼痛刺激还是主动脉夹层？血压过低——是大量失血，还是迷走神经亢进？

       意识（躁动）——是疼痛刺激还是其他原因？意识（模糊）——是低血糖还是糖尿病酮症等等？

       腹痛与呼吸的关系——气胸、大量腹水等等。

       在一般情况下， 判断生命体征不会超过2分钟时间。这样可以把患者分为2个大类。如果生命体征不平稳，首先针对不平稳的指标，进行治疗。

2、问病史和查体：

       在急诊情况下， 一定要一边问病史，一边查体。查体没有必要面面俱到。要明确，查体的目的不仅仅是进行鉴别诊断，同时也是帮助我们了解，如果我把病人送到放射科，超声科做检查，会有什么可能的风险。

       因此，首先检查可能导致威胁生命的疾病的重点体征：如听双侧呼吸音和心音，检查双侧下肢动脉波动等等。问病史和查体应该在5分钟之内完成。同时对适当人群尽量完成心电图检查。这个过程一般也5分钟内完成。

3、病人来诊后大约15分钟，将病人做第二次分类——必须床旁完成检查的（包括前面的复苏病人），和能外出做检查的。

       对于前者，家属会拿着检查单划价、缴费，护士会来抽血，超声科会来做床旁超声，但是不要病人离开你的视线。

       对于后者，要向患者交代清楚流程，一般来说是先抽血，再拍片子，然后做腹部超声（有条件的话做血管超声），然后验尿，最后做增强CT。

       为什么是这个顺序？因为抽血后做检查，等检查结果出来，血的化验结果也就出来了。拍片子需要洗片子，在等待的时间内，超声检查就可以完成了。而且做腹部和妇科超声一般需要憋尿，如果我们不提醒病人，他们常常会先验尿，再做超声，结果发现不能做，又要喝水等待膀胱充盈。这样就可能延误诊疗。

       我个人的习惯是，在病人外出做检查前，测一个床边动脉血气。这样对患者的内环境有个大概的了解。如果基层医院不能做床边动脉血气，快速血糖是必须做的。否则你折腾半天，很可能就是一个糖尿病酮症酸中毒。

       对于腹部增强CT或者血管重建，我个人建议是，除非有很强的指证必须立即做CT，否则暂时可以等等其他化验检查的结果。这不仅仅是经济原因。

       首先，大部分的疾病，通过上述的常规检查，均可确诊。

       其次，很多医院的CT机房与急诊科都有一定的距离，在对患者内环境不了解的情况下，将患者送出较远的距离外出检查，风险很大。

       再次，在不了解患者肾功能的情况下，应用造影剂也有风险，万一出现肾功能异常，无法鉴别是造影剂肾病还是患者原有疾病。存在医疗纠纷隐患。

       最后，在等待化验结果这段时间内，我们并不是无所作为。各项化验单的结果，肯定逐步回报的。例如，血常规就会快一些，而生化就慢一些。这样，可以逐一向家属交代病情。如果需要外出检查，风险评估也会比较充分。

4、选择用药

       积极止痛。

       以前的教科书常说，对腹痛患者，不要给予止痛药物，否则会掩盖病情。我个人认为，从人道主义角度讲，这种说法有待商榷。现有诊疗手段十分丰富，我们完全可以通过相应的方式了解病情变化。不能说只是为了方便我们医生，而让患者忍受痛苦，这不是我们医生的目的。况且，疼痛本身就是一种恶性刺激。结石产生的肾绞痛，完全可能导致一次致命的心肌梗死。

抗生素

       在应用抗生素时，不要太着急，不要一看到白细胞升高，就上头孢三代或者更高级的抗生素（根据回扣选抗生素的行为不在讨论之内）。应用抗生素要考虑很多相关因素：病灶位置（如胰腺炎），组织药物浓度（如舒普深之于胆道感染），肝肾功能等。如果治疗精细一些，还要考虑蛋白结合率，用药周期等。这些可能都是要等进一步化验检查才能明确。如果统筹好诊疗过程，3个小时之内，我们就会得到想了解的这些基本参数。要知道，EGDT的目标也仅仅是3个小时之内给予抗生素。

       还有很重要一点，在应用抗生素前，必须评估是否需要先液体复苏。在血容量不足的情况下，即使静脉输入抗生素，因为组织是处于低灌注状态，药物也很难达到治疗靶点。绝不能依靠抗生素那些液体来补充血容量。大部分抗生素有控制输液速度的要求，如果快速输入，后果很严重。不能因为输入抗生素而占用液体复苏的静脉通路。

5、常规的各项检查都出来了，诊断还不明确怎么办？

       在实际临床工作中，这是一个很现实，也无法回避的问题。

       我个人的体会：

       如果不知道诊断，就和患者家属如实交代：现在有的问题是什么，我们医院能做什么，我已经做了什么，我们下一步还准备做什么。后续可能的风险在哪里（这个时候才真正需要想呀想，想到各种可能性）。

       而我们要做的是，

       1、继续监测患者的生命体征，早发现，早处理。

       2、努力维持内环境稳定，至少延缓恶化速度。

       3、请兄弟科室会诊。

       请会诊的时候也有技巧。首先请那些威胁生命的，你内心觉得最可能疾病相关的科室。要有自信，会诊医生来了后，就不要轻易放他回去，除非他拿出确切的证据推翻你心中的诊断。

       这时候，你完全可以与会诊医生一起，仔仔细细的全面为患者再次查体。因为我们毕竟是急诊医生，有可能忽略或遗漏某些有专科特点的体征或临床表现。

4、与患者家属协商，转上级医院。

       上述几点十分重要。我们是急诊科医生，不是万能医生，也不是上帝。要清醒的知道，自己不可能诊疗所有的疾病。但是，既然认识到自己的局限性，就要有针对性的进行处理。不管是多么疑难的病例，至少患者的生命体征是可以实时检测的。

       我们的脑子中要牢牢记住，我对这名患者的诊断不清楚。这样我们才会给予他更多关注。

       对急诊医生来说，关心病人比掌握专业知识更重要。

       曾经有一次，我们院长来查房，我汇报病例结束后，院长问我，这些病人最严重的是那一个？我说是那个肚子痛的女孩儿。院长问，为什么不是那个心肌梗死的老人。我说，我已经知道他是心肌梗死了，而且已经溶栓，正在等待做导管治疗，对可能出现的问题，我心里有数，我已经有处理预案。但那个女孩子，经过全院会诊，仍没有确诊，不知道什么时候就会出事情，而且出了病情变化，我都不知道该先找谁。

       院长大人深以为然。

       说些题外话。

       美国人很认同一句话：程序正义大于事实正义。

       在美国的医院，更是如此。

       美国医生的思维，远远没有我们中国医生这样天马行空。但大多数美国医生会一步步严格按照规程操作。在我们看来，十分无聊的步骤，他们也按部就班。正因为这样，他们避免了绝大多数容易出现的错误。

       反思一下我们自己，很多同道在讨论病例时，常常津津乐道于某个少见病的诊疗。却往往忽略了日常工作流程的优化。而医疗隐患高发的地方，恰恰又是我们认为轻车熟路的常见病和多发病。

       急性腹痛对于医生来说，是挑战，但绝不是猜谜语。