导读
维持危重颅脑损伤患者的液体平衡是此类患者常规治疗的重要组成部分。所输注液体的量、类型及其张力等，对于患者继发性脑损伤的病理生理都有明显影响。本文对重症脑损伤患者血流动力学监测使用和常规液体管理方面的现有证据进行了总结，并重点关注了相关指南和共识中液体管理方面的实用建议，包括补液量、应给予或避免的液体，以及血流动力学监测的应用等。

概述
重症脑损伤患者液体管理的目的是要维持其足够的脑血流和脑氧合。然而，与非脑损伤的危重患者相比，危重脑损伤患者的液体管理有以下明显的不同：

➤液体张力的选择更为重要；

➤由于颅内容物存在不利的体积-特点压力，组织水肿不仅可导致患者脑部氧弥散障碍，也可能损害其脑血流；

➤脑损伤患者的液体管理，通常被看作是“基础治疗”；而其他危重患者的液体管理，通常是在血流动力学监测指导下的“强化治疗”；

➤从本质上看，通过适当的液体管理来优化脑血流，似乎比管理体循环更具挑战性。因为在临床实践中，对脑血流和脑氧合进行监测的工具通常较复杂，且得不能广泛使用。

上述这些鲜明的特点值得关注，因为来自神经重症监护领域内、外的新近数据表明，脑损伤患者液体管理的“基础”地位及其在临床实践中的明显不同，可能会显著影响患者的预后。

本文将对包括创伤性脑损伤（TBI）、蛛网膜下腔出血（SAH）、脑出血（ICH）和缺血性卒中在内的重症脑损伤患者液体管理方面的现有指南和当代文献进行总结，并重点讨论其输液种类、输液量、循环状态监测，以及液体管理的方面其它实践问题。

指南推荐
下表中列举了相关指南和共识中的建议。

维持液该用多少？
研究显示：

➤在那些接受正常血容量治疗或基于容量血流动力学监测进行补液治疗的SAH患者中，其平均液体摄入量约为3～4L/天；相比之下，那些接受高血容量治疗，且通常会使用CVP或肺动脉嵌压（PAOP）指导治疗患者的液体入量一般为4～5L/天。

➤现有证据表明，脑损伤患者的液体管理一般应以使用等张液维持血容量正常为目标。“太干”或“太湿”似乎都是有害的。

➤总体而言，液体正平衡与脑血管造影显示的血管痉挛、更长的住院时间和更差的功能预后相关。

➤高血容量治疗并没有转化为脑血流和临床预后方面的任何获益。

维持液该如何选择？
➤等张液是维持治疗的主体；

➤SAH后使用合成胶体溶液是有害的，但对于创伤性脑损伤，目前还没有这方面的深入研究；

➤有对比证据显示，创伤性脑损伤患者使用白蛋白有利也有害（SAFE研究），但现有共识一般不支持其使用。而SAH患者能否从白蛋白治疗中获益，仍缺乏足够的证据；

➤对于蛛网膜下腔出血而言，可能有更平衡的液体来替代使用生理盐水进行的标准液体管理，从而产生更稳定的电解质状态、更少的液体摄入量和更少的脑垂体轴应激激素（皮质醇、TSH）激活；

➤乳酸钠有望在重型颅脑损伤的常规液体管理中替代生理盐水。

容量和循环状态监测
➤容量状态床边评估是不准确的，其评估低血容量和高血容量的敏感性和阳性预测值低；

➤通过血容量监测指导液体管理似乎是可行的，并有助于预防低血容量，但这些结果源自一项小型研究，且血容量测定目前难以普遍开展；

➤对SAH患者采用经肺热稀释（TPT）技术指导液体管理似乎是可行的。

实用液体管理方案：以蛛网膜下腔出血为例

持液一般目标应为30～40mL/kg/天的等张晶体液（生理盐水0.9%）。而SAH患者的通常需要量约为40ml/kg/天，因为与大多数其他类型脑损伤相比较，SAH患者常有更高的多尿倾向。

该流程还定义了激发TPT进行血流动力学监测，包括后续血流动力学目标及其“停用原则”等方面的问题。由于靶器官是脑，使用格拉斯哥昏迷量表（GCS）评估患者的意识状态，也被纳入了该流程，并认为完全清醒的患者，会有足够的脑血流。

该流程的适用性通常可长达5天。脑损伤患者经常见到的并发症和相关状况，如尿崩症、脑性盐耗，以及颅内压（ICP）增高的高渗疗法等，在此暂不讨论。

小结
常规液体管理可能影响脑损伤患者的临床预后。但液体治疗对脑部的病理生理影响是复杂的，且会受到许多中间因素的影响。事实上，虽然危重脑损伤患者液体管理的总体目标是使用等张液维持正常的血容量，但在没有血流动力学监测的常规临床实践背景下，要确定患者的血容量是否正常并不容易。避免液体平衡偏离正常范围太多，是脑损伤患者的最佳选择。