乳房承载着很多东西，丰满的乳房叫做性感，分泌乳汁的乳房叫做母爱，乳房意味着繁衍，可以说乳房承载着世界。随着乳腺癌患者诊疗手段的进步,诊断出中枢神经系统受侵犯的检出率越来越高，脑也是乳腺癌较常见的转移部位，作为肿瘤医院的神经外科大夫，在工作中经常会遇到乳腺癌脑转移的患者，那么我们今天详细聊一聊乳腺癌脑转移的那些事。

1. 什么是脑转移瘤? 乳腺癌易发生脑转移吗?

 脑转移瘤是成人最常见的颅内肿瘤。脑转移瘤占所有脑瘤病人的10%~15%，发生率约为颅内原发肿瘤的10倍，8%~10%的恶性肿瘤患者会发生颅内转移。

由于报道的不完整性，脑转移的真实发生率是很难准确统计的，荷兰和美国的登记数据显示原发性肺癌、乳腺癌、黑色素瘤、肾癌和结直肠癌在任一期别发生脑转移的总的概率在8.5%~9.6%。13%~20%的脑转移者的原发肿瘤为乳腺癌，因而乳腺癌是继肺癌之后引起中枢神经系统转移的第二大常见肿瘤。

只要出现了脑转移即属于乳腺癌的临床分期的Ⅳ期（晚期），好发年龄是40~60岁，起病方式大多数为慢性起病,但病程往往进展迅速，极少急性发病。乳腺癌脑转移的发生率在10%~16%，发生脑转移患者中50%~75%是多发性颅内转移灶，并且常伴全身其他部位的转移。

2. 哪些类型的乳腺癌是发生脑转移的危险因素？

跟乳腺癌病理相关的生物学危险因素包括肿瘤临床分级、ER(雌激素受体)状态、 HER2状态（人类表皮生长因子受体 2）和BRCA突变状态。

乳腺癌临床分级一共分0-4期，级别越高，5年生存率越低。

一般认为ER阳性/PR(孕激素受体)阳性的乳腺癌患者往往肿瘤细胞分化程度较高，复发和转移风险较小。ER(阴性)/PR(阴性)的乳腺癌患者因低分化肿瘤细胞多见、在出现转移的患者也多见。

 HER-2阳性的患者较HER-2阴性的患者更容易复发和转移。ER阴性/HER2阳性患者中枢神经系统侵犯的发生率要高于ER阳性/HER2阳性患者。

ER阴性、PR阴性和 HER2阴性患者(即三阴患者) 中枢神经系统转移的具有恶性程度高、复发转移快的特点，其复发高峰为3年。BRCA1突变携带者发生脑转移的概率更大，甚至是相比于无突变携带的三阴患者。

3. 乳腺癌是怎么转移到颅内？

    1)血液转移。大多数肿瘤细胞向脑内转移是通过血液途径，其中最多的是通过动脉系统，少数肿瘤可通过椎静脉系统向颅内转移。当乳腺癌肿瘤生长到一定体积后新生血管长入肿瘤细胞随血液回流至心脏，再经颈动脉和椎动脉系统向颅内播散。80%的脑转移瘤发生在大脑半球，15%发生在小脑，5%发生在脑干。大脑皮髓质交界处分支血管较窄，所以转移瘤好发于此处，易在脑内形成多发转移癌。

    2) 直接浸润头颅外围和邻近器官组织,如眼、耳、鼻咽、鼻旁窦头面、颈部软组织等均为原发和继发肿瘤的好发部位。乳腺癌可直接浸润破坏颅骨、硬脑膜,或经颅底的孔隙达脑外表面的实质。

    3)脑脊液转移和淋巴转移: 颅底孔隙中的神经和血管周围结构疏松，易于肿瘤细胞侵人，有的孔隙不仅其骨膜与硬脑膜相续而且与蛛网膜下隙相通，如眼和眼眶，乳腺癌细胞侵入颅内后，或在蛛网膜下隙随脑脊液广泛播散，或深入脑内的大血管周围间隙侵入脑实质。或借颅腔周围的淋巴间隙进入脑脊液或椎静脉从，进一步发生颅内转移。

4. 乳腺癌脑转移的临床表现有哪些？

    1)颅内压升高症状。头痛为最常见的症状，也是多数患者的早期症状。常出现于晨间，开始为局限性头痛，多位于病变侧(与脑转移瘤累及硬脑膜有关)，以后发展为弥漫性头痛(与脑水肿和肿瘤毒性反应有关)，此时头痛剧烈并呈持续性伴恶心呕吐。在病变晚期患者呈恶病质时头痛反而减轻。

    2)常见体征。根据脑转移瘤所在的部位和病灶的多少，可出现不同的体征。常见有偏瘫、偏身感觉障碍、失语、脑神经麻痹、小脑体征、脑膜刺激征、视盘水肿等。体征与症状的出现并不同步，往往前者晚于后者，定位体征多数在头痛等颅高压症状出现后的数天至数周后开始出现。

    3)精神症状。见于1/5~2/3患者见于额叶和脑膜弥漫转移者，可为首发症状。表现为痴呆、反应迟钝、攻击行为等。

    4)脑膜刺激征。多见于弥漫性脑转移瘤的患者，尤其是脑膜转移和室管膜转移者。有时因转移灶出血或合并炎症反应也可出现脑膜刺激征。

    5)癫痫。各种发作形式均可出现，见于约40%的患者，以全面性强直阵挛发作和局灶性癫痫多见。

5. 诊断乳腺癌脑转移可以用哪些检查？

CT和MRI是主要的检查手段。普通的脑部CT平扫就能快速诊断，但对于后颅窝和小病灶不易发现。颅脑增强 MRI可以进一步明确显示转移瘤的部位、大小(最小可发现 1mm左右的肿瘤)、病灶数及并发的脑水肿、脑积水等颅内病变，能明确识别脑实质转移、硬脑膜转移、软脑膜转移或室管膜转移（癌性脑膜炎）和脊髓转移。造影剂增强扫描后95%的病例有增强效应，亦能与其他类型病变相鉴别。

6. 乳腺癌脑转移的预后怎么样?

乳腺癌脑转移比肺、骨、肝较为少见,且常在病程的终末阶段出现，中位生存期较短，为4-6个月。尽管如此，多个研究显示脑转移患者在确诊中枢神经系统侵犯后继续接受抗HER2治疗较那些不做任何系统治疗，或不做抗HER2治疗只进行化疗的患者相比生存期显著延长。另外， HER2阳性患者因中枢神经系统肿瘤进展(颅外病灶控制良好的情况下)而导致的死亡显著多于对系统治疗不敏感的三阴患者，针对中枢神经系统侵犯应更积极的治疗。 

7. 哪些乳腺癌脑转移可以采取手术治疗？

    1）单一病变或多发占位中有肿瘤有巨大占位效应、严重水肿，肿瘤位于可切除部位，且预期患者术后不会引起明显的神经功能缺损。

    2）因肿瘤卒中或囊性变导致肢体瘫痪，甚至昏迷者，行开颅手术急诊挽救患者生命。

    3）对于临床多发肿瘤，如合并乳腺癌、卵巢癌的患者，脑转移瘤性质不明的，浅部的肿瘤可行手术切除明确病理，深部的肿瘤可行神经导航下立体定向活检术，微创手术可明确肿瘤性质，同时避免了严重的手术并发症，指导下一步的综合治疗。

    4）原发病灶已切除而无复发，或原发灶虽未切除，但可切除，且颅内压增高症状明显,需先行开颅手术切除肿瘤以减轻颅内压增高症状者。

5）对于囊性为主的转移瘤,可施行微创手术，如肿瘤囊内Ommaya囊置入术,在颅骨钻孔穿刺囊腔置人导管连接皮下储液囊（Ommaya囊），术后可简单反复穿刺抽吸囊液及向肿瘤内注人药物，以减小肿瘤体积减轻肿瘤占位效应，为后续放疗创造条件。

6）对于乳腺癌脑膜转移的患者，颅内高压明显，生存期极短。这类患者可以行脑室内Ommaya囊置入术，一方面抽吸脑脊液缓解颅内高压挽救患者生命，另一方面可以行脑室内注射化疗控制肿瘤进展。

 脑室内Ommaya囊注射化疗，与腰穿鞘注化疗相比，可以避免反复的腰椎穿刺的给患者带来的痛苦，同时也减少多次穿刺形成的局部粘连导致的鞘注化疗的失败。乳腺癌脑膜转移的患者，行Ommaya囊置入术后经Ommaya囊注射化疗，临床上已有较好的效果，很好的缓解的颅内高压症状，改善患者的生活质量并延长患者的生存期。

综上，临床上乳腺癌脑转移患者的治疗依然是一个具有挑战性的难题。脑转移瘤治疗重点是延长患者的生存期，改善患者的生存状态。

脑转移瘤进展较快，而脑组织是人体的“司令部”，即使出现很小体积的肿瘤也会给生活质量带来很大的影响，对于生命的威胁最大通常需要优先处理。绝大部分的系统治疗对脑转移灶无效，因此脑转移瘤的局部治疗已成为整个病程中以及保证生活质量的至关重要的部分。而外科手术在脑转移瘤的治疗中发挥了越来越重要的作用。