什么是三叉神经痛（形成三叉神经痛的原因）？

  三叉神经痛（又称痛性抽搐）是以面部三叉神经分布区出现的发作性剧痛为主要表现(刀割、针刺、撕裂、烧灼或电击样剧痛）疼痛多以突发、突停，疼痛持续1~2分钟不等。女性多于男性，多在中年后起病，随年龄增长而增加；疼痛部位常位于面部单侧，右侧多见；分布以三叉神经第II、III支分布区最常见，单纯I支痛者少见。

一.原发原因：原发性三叉神经痛是指除外肿瘤、炎症、脑血管病变及中毒等有明确致病因素以外的三叉神经痛。以面部三叉神经分布区内出现反复发作性触电样剧烈疼痛为特征，好发于中年老年人，女性略多于男性。大多数为单侧，以右侧多见，疼痛分布以三叉神经Ⅱ、Ⅲ支分布区最常见，单纯第一支疼痛者较少见。根据国外统计资料， 其患病率182/10万人，发病率为4.7/10万人。国内流性病学统计患病率22-32/10万人，发病率3-4/10万人，由于我国人口众多，因此每年都有大量的病人在寻求有效的方法进行治疗。原发原因多为神经受压所致：三叉神经系统感觉根的某一处，受到各种原因的压迫或牵拉所致三叉神经痛。包括血管压迫学说和骨性压迫学说。① 血管性压迫学说：机械性压迫三叉神经，即脑底动脉和小脑上动脉对三叉神经根的压迫，是引起疼痛的一重要原因，也是最常见的原因，因此常采用了血管减压的手术方法治疗该病。② 骨性压迫学说：此类压迫可分为先天性和后天性两类。其压迫的主要原因是因岩骨角抬高，骨孔狭窄和岩上窦变异等原因而至三叉神经痛。而后天性引起的骨孔狭窄，多为颅脑损伤颅底骨折所致。

  二.继发原因：继发性三叉神经痛的病因由小脑桥脑角肿瘤、三叉神经根及半月神经节肿瘤，血管畸形、动脉瘤、蛛网膜炎、多发性硬化等引起。

  三.三叉神经痛的临床表现

  1.反复出现的颜面部剧痛：呈短暂的重复性发作，每次疼痛持续时间数秒钟到数分钟，每天疼痛发作几次到几十次不等，表现突发突止，发作间歇期如正常人。发作前常无预兆，表现为骤然发生的闪电式、呈撕裂样、电灼样、刀割或针刺样剧痛。  

  2.患者或医生轻微触压面部某一部位，可以诱发出颜面部闪电式或撕裂样剧痛，如大声说话、吃饭、洗脸和刷牙，甚至微风吹及面部等动作，均可以诱发扳机点发生疼痛。三叉神经痛患者常因此不敢擦脸、进食，甚至连口水也不敢下咽，从而影响正常生活和工作。有人称此痛为“天下第一痛”。

 3.三叉神经痛在间歇期表现为疼痛发作一段时间或经药物治疗后，疼痛可以缓解或完全消失，称之为间歇期。但大多数病人会出现复发，且复发后的颜面部剧痛会加重，此后间歇期亦愈来愈缩短，以致终日不止。

  四.手术方式

  1.显微血管减压：相关文献报告称MVD治疗原发性三叉神经痛总有效率达97.3%，复发率约5-10%。但从目前来看，这一手术是最符合人生理的治疗方法。因为其不损伤任何神经结构，术后如果效果不佳，再考虑其他毁损性治疗方法。

  2.半月神经节阻滞疗法：经皮穿刺微球囊压迫术是治疗三叉神经痛的效果显著且技术简单的方法，尤其对于老人来说，或许是首选。手术采用全身麻醉。患者仰卧体位，头放自然位置。在C一臂CT机监视下将穿刺针从口角外侧2cm及上方0.5cm处进入，在荧光屏指引下调整方向直至到达卵圆孔。放入带细不锈钢针芯的Fogarty catheter直至其尖端超过穿刺针尖，去除针芯，在侧位X线下用对比剂充盈球囊直至凸向后颅窝。参考周围的骨性标志检查球囊的形状及位置，一旦不理想，立即排空球囊并调整导管位置，直至理想的梨形出现。压迫神经节1.5-8分钟不等。压迫完成后排空球囊，撤除导管，手术通常在15分钟内完成。相关报道称，PMC总有效率近95%，无明显显严重手术并发症，进一步证实PMC方法是原发性三叉神经痛的十分有效的治疗方法，尤其对于高龄、有严重系统疾病或疼痛累及第1支患者更有优势。

  3.射频电凝：试验证实三叉神经中传导痛觉的无髓鞘细纤维在70-75℃时即已发生变性，而传导触觉的有髓鞘粗纤维却能耐受更高的温度。因此通过控制射频温度选择性地破坏痛觉纤维而到达止痛目的，优点是简单易行不需要开颅，治愈率高，可选择性地破坏三叉神经的各支，特别是年龄较大，不能耐受手术的病人尤为适合，可重复进行、复发后再次治疗仍然有效，而且费用低、保留面部触觉，因此多认为此法是目前治疗三叉神经痛最有价值的方法。报告称其有效率为98%，复发率在20%左右。

  4.冷冻疗法：近十年来国内外学者均对此治疗作了研究。各个方面的医学专家总结3145例冷冻治疗三叉神经痛的经验，随访五年，其复发率高达50%，且术后存在面部麻木等不良反应，因而近几年已这种治疗方法就不再防范使用。

5.MVD超导介入：这个术式是少数私立医院引进的技术，我们不打算加以论述，因为在正规医院没有得到广大的共识。

  6.三叉神经脊髓束切断：治愈率为75%，复发率37.1%。

  7.立体定向放射外科治疗三叉神经痛：选择三叉神经感觉根桥脑进入区为靶点进行三叉神经痛的伽玛刀治疗，结果总有效率达93.3%，无效和复发病人经过再次治疗后疼痛缓解达100%，且全组病人无任何并发症。说明伽玛刀治疗三叉神经痛缓解疼痛效果不逊于微血管减压术，也是当前治疗的最佳方法之一。但由于立体定向放射神经外科治疗三叉神经痛开展时间短、 观察的病例数还少，尚有待于时间的检验。

  8.三叉神经半月神经节甘油注射毁损术：甘油的作用可以减少三叉神经感觉的敏感性， 三叉神经半月神经节甘油注射治疗是起效快,病人痛苦较小的治疗方法。相关研究称其有效率仅为73%，约27%患者无效。

  五.手术治疗的最佳干预阶段：不能耐受卡马西平的药物副作用，或卡马西平应用后逐渐耐受，疗效不好时。可考虑行外科治疗，外科治疗中首推对神经无损害的显微血管减压术治疗。

  六.手术难度

  四级手术：1.显微血管减压 2. 三叉神经脊髓束切断 3. MVD超导介入 4. 立体定向放射外科治疗三叉神经痛

  三级手术：1. 半月神经节阻滞疗法 2. 射频电凝 3. 三叉神经半月神经节甘油注射毁损术 4.冷冻疗法

  七.手术风险

共同潜在的手术风险因素：(1)麻醉并发症（2）术中、术后大出血，严重者可导致休克，危及生命安全。（3）术中因解剖位置及关系变异变更术式。（4）术中可能损伤神经，血管及临近器官或组织。（5）伤口并发症：出血、血肿、水肿、感染、切口裂开、不愈合、瘘管。（6）呼吸系统并发症：肺不张、肺感染加重、胸腔积液、气胸等。（7）循环系统并发症：心律失常、心肌梗塞、心力衰竭、心

跳骤停。（8）尿路感染及肾功能衰竭。（9）血栓性静脉炎，肺栓塞。（10）多脏器功能衰竭。

  1.显微血管减压（MVD）：MVD术后并发症主要与术者经验有关，已报道的相关并发症有角膜麻痹、邻近颅神经损伤、无菌性脑膜炎、共济失调、颅内感染或血肿、脑脊液漏、小脑损伤、异物性肉芽肿等，均较为少见。

  2.半月神经节阻滞疗法：面部感觉异常或减退: PMC后多数患者常会出现程度较轻的感觉障碍，一般于12～24个月内逐渐消失。我们在后期的临床实践中改进了一些方法，把球囊压迫时间缩短( 由最初的6min缩短为目前的3min) 和球囊压力适度减小( 球囊扩张平均约 0.62ml)后，此种现象发生率明显减少。相关部位肌力减弱或无力: PMC后出现程度有较大差异的同侧咀嚼肌肌力减弱或无力，多数在2～3个月内逐渐好转。其可能与操作时球囊同时压迫到三叉神经节和运动支，还有穿刺过程中运动神经受损以及穿刺针对肌肉的损伤等有关。

 3.射频电凝：是一种破坏性手术，避免不了如颅内出血+颈动脉损伤、视神经损伤等一系列严重并发症和复发率高等缺点。并且射频热凝术通过对三叉神经的损毁达到治疗目的。存在精确定位性差，会伤及神经周围组织及血管，若操作不当会引起三叉神经运动支损伤及损毁，引起口角歪斜，无法闭眼。选择这一术式要慎重考虑这些副作用。

  4.三叉神经脊髓束切断：手术部位在延髓，有一定的危险性， 况且三叉神经脊髓束在延髓的位置虽表浅，但实际进行切断时切口准确的位置与合适的深度不易掌握，如切割不充分则止痛不彻底，而切口范围过大过深过高又可引起副损伤，如眩晕同侧肢体共济运，动失调甚至延髓麻痹的危险。

  5.立体定向放射外科治疗三叉神经痛：面部感觉缺失、感觉异常、麻木，概率为10%左右，轻重不等，持续数周至数月，重度者可能会对正常生活有影响。

  6.三叉神经半月神经节甘油注射毁损术：穿刺时误入口内 2.误穿其他孔道的处理，主要是眶下裂及视神经孔，棘孔和破裂孔。3.误穿至卵圆孔区及静脉丛 , 穿刺时部分病人会出现静脉性出血。4.卵圆孔穿刺后的迷走血管反应。

  八.手术麻醉方式：

  1.显微血管减压：全麻

  2.半月神经节阻滞法：全麻

  3.射频电凝：局部麻醉

  4.冷冻疗法：全麻

  5.三叉神经脊髓束切断：全麻

  6.立体定向放射外科治疗三叉神经痛：全麻

 7.三叉神经半月神经节甘油注射毁损术：全麻

  8.MVD超导介入：全麻

  九.手术时长

  1.显微血管减压：45分钟

  2.半月神经节阻滞法：20分钟

  3.射频电凝：15分钟

  4.冷冻疗法：15分钟

  5.三叉神经脊髓束切断：不详

  6.立体定向放射外科治疗三叉神经痛：50分钟

  7.MVD超导介入：50分钟