近年来，随着二孩政策的开放，高龄产妇比例增加，伴糖尿病史妊娠的发生率也在逐年攀升。对于既往有妊娠期糖尿病（GDM）史、妊娠前已有各种不同程度的糖代谢异常［已经确诊的糖尿病（1型或者2型）、糖耐量受损或空腹血糖受损］的女性，如果孕前血糖没有得到良好的控制，一旦妊娠，其胎儿畸形、流产、早产、围产儿死亡、妊娠期高血压疾病等并发症的发生率明显升高［1-2］。而且有研究表明，既往有妊娠期糖尿病（GDM）史的女性中，高达50%在产后5年内患2型糖尿病［3］。因此，积极开展糖代谢异常女性的孕前咨询和监测对减少母婴合并症和并发症的发生非常重要。本文结合国内外最新指南，从孕前咨询、孕前监测和孕前干预3个方面，详细阐述糖尿病史女性的孕前综合管理方案。
1    孕前咨询
1.1    全面的病情评估    建议对于已知糖尿病史的女性，孕前应充分了解其健康状况，评估妊娠对糖尿病的影响以及糖尿病对妊娠的影响（包括对新生儿和母亲的远期影响）［2］。所有具有生育可能的糖尿病史女性都应进行计划生育和孕前咨询，在计划妊娠之前应回顾以下病史：（1）糖尿病病程。（2）急性并发症。（3）慢性并发症。（4）糖尿病治疗情况。（5）其他伴随疾病和治疗情况。（6）月经史、生育史、节育史。（7）家庭和工作单位的支持情况［4］。

糖尿病是一种慢性代谢性疾病，病情轻者临床症状不典型，病程长者往往有全身器官功能的损伤，患者的依从性及治疗方法与病情控制有关。因此，孕前具体的咨询内容应包括：了解糖尿病的类型、血糖控制的方法和达标的情况、有无伴发糖尿病的并发症（如糖尿病肾病、视网膜病变、神经病变、心血管病变等）、有无其他器官功能的疾病、既往生育情况等。在详细采集病史的基础上，应给予全面的体格检查和相关的实验室检查，综合评估病情后给出专业的咨询建议。

对于有糖尿病史计划妊娠的女性，全面的体格检查应包括：体重、血压、脉搏、甲状腺情况、心肺听诊、肝脾情况、下肢有无皮肤病损、视力和眼底检查等。相关的实验室检查应包括：血尿常规、空腹和餐后血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）、肝肾功能、血脂代谢指标、心电图等，根据病情的轻重酌情增加甲状腺功能、心肌酶学和心脏超声等检查。

1.2    进行糖尿病的分级    依据患者发生糖尿病的年龄、病程、相关实验室的检查结果以及是否存在血管并发症等进行糖尿病的分级（White分类法），以助于判断糖尿病的严重程度及预后，充分评估妊娠的风险。具体分级如下：A级：妊娠期诊断的糖尿病；A1级：经饮食控制，空腹血糖＜5.3mmol/L，餐后2h血糖＜6.7mmol/L；A2级：经饮食控制，空腹血糖≥5.3mmol/L，餐后2h血糖≥6.7mmol/L；B级：显性糖尿病，20岁以后发病，病程＜10年；C级：发病年龄10~19岁，或病程达10~19年；D级：10岁前发病，或病程≥20年，或合并单纯性视网膜病；F级：糖尿病肾病；R级：眼底有增生性视网膜病变或玻璃体积血；H级：冠状动脉粥样硬化性心脏病；T级：有肾移植史。

1.3    基于White分类法的妊娠风险评估    血糖控制好、器质性病变轻者可在积极治疗、严密监护下妊娠。未经治疗的D、F、R级糖尿病患者不宜妊娠，否则危及母儿生命。

在糖尿病肾病女性当中，如肾功能正常且血糖控制理想，妊娠对肾功能影响小，可以妊娠；如肾功能不全则对母儿不良影响风险增加；严重肾功能不全如大量蛋白尿（血清肌酐水平>132.6μmol/L，蛋白尿>3g/24h）的女性有出现永久性肾损害的风险，不建议妊娠，且伴发妊娠期高血压疾病的风险增加。我国指南推荐：血清肌酐大于265.2μmol/L或肌酐清除率小于50mL/min的女性应进行产前咨询，因为部分女性会在妊娠期发生永久性肾功能损害，不建议这部分患者妊娠［5］。

糖尿病史女性计划妊娠或明确妊娠者均应完善眼底检查，如为增殖性病变需行激光治疗。存在糖尿病视网膜病变者需告知其妊娠期病变进展程度与妊娠前及妊娠期间的血糖控制程度、糖尿病病程长短、严重程度相关；并且在妊娠期间可出现新发的视网膜病变；如妊娠的糖尿病患者应在妊娠前或第1次产检时进行眼底检查，建议妊娠期间每3个月复查1次，并密切随访至产后1年［4］。

糖尿病神经相关病变包括胃轻瘫、尿潴留及体位性低血压等，其可进一步增加妊娠期间糖尿病管理的难度。潜在的心血管疾病未被发现和处理将会增加妊娠期的死亡风险，因此妊娠前应仔细寻找心血管疾病证据并予以处理。计划妊娠的糖尿病史女性的心功能应达到能够耐受运动试验的水平。

2    孕前监测
2.1    血糖监测    糖尿病史女性孕前最重要的是血糖的监测。患有糖尿病的妇女如计划妊娠，应在不出现低血糖的前提下，使空腹和餐后血糖尽可能接近正常范围，饮食运动控制者建议HbA1c<6.5%时妊娠。应用胰岛素治疗者HbA1c<7.0%。如HbA1c>10.0%，强烈建议避免妊娠。各大指南对孕前具体的血糖控制数值并没有特别说明，有研究建议，餐前血糖控制在3.9~6.5mmol/L，餐后血糖在8.5mmol/L以下。也有研究提出，糖尿病女性孕前血糖应参考1型糖尿病患者的血糖控制目标，早晨空腹血糖5~7mmol/L，餐前血糖4~7mmol/L，餐后90min后血糖5~9mmol/L，睡前血糖水平与早晨空腹要求一致。既往有GDM者，再次妊娠前应复查口服葡萄糖耐量试验（OGTT）了解是否存在孕前糖尿病，并且在孕前要监测HbA1c，因为HbA1c反映了测量前3个月的平均血糖水平，其与先天性畸形的风险相关，最适合有妊娠期糖尿病史的妇女计划妊娠和产前评估［6］。另外建议增加末梢血糖的自我监测频率。

2.2    其他相关指标的监测    与糖尿病相关的特殊检查，包括肾功能、眼底检查、甲状腺功能、心电图、尿蛋白定量等。1型糖尿病者还需定期监测血酮水平以排除酮症。与所有计划妊娠的妇女一样，需要进行孕前的一般检查，包括血常规、尿常规、血型（ABO和Rh）、肝功能、HBsAg、梅毒螺旋体、HIV、宫颈细胞学检查等。

3    孕前干预
3.1    生活方式的干预与调整    对于有孕前糖尿病史的妇女来说，孕前干预首先是生活方式的干预与调整。饮食控制和运动减重是减轻孕前胰岛素抵抗状态最好的方法，应告知其具体的饮食建议。饮食疗法建议个体化，但总体应多食用高纤维的食物，如蔬菜、水果、全谷类、豆类、低脂乳制品和新鲜鱼类，少食富含饱和脂肪的高能量食物、餐后甜点和零食。
        
同时应该尽可能多地进行体力活动，包括有氧运动、阻力和灵活性训练。适当的体力运动有益于血糖的控制，每日坚持30~60min的中等强度有氧运动，每周至少5d［7］；需要减重者还应继续增加每周运动强度和时间。空腹血糖>16.7mmol/L、反复低血糖或血糖波动较大、有糖尿病酮症酸中毒等急性代谢并发症、合并急性感染、增殖性视网膜病、严重肾病、严重心脑血管疾病（不稳定型心绞痛、严重心律失常、一过性脑缺血发作）等情况下禁忌运动，病情控制稳定后方可逐步恢复运动［4］。
        
BMI≥27者需减重。可通过控制饮食总热量摄入以及增加运动量，将BMI维持在<24；超重或肥胖者减重的初步目标为3~6个月减轻体重的5%~10%。此外控制其他危险因素，如戒烟；无饮酒习惯者不建议饮酒，有饮酒习惯者限制饮酒（酒精摄入量女性<15g/d［7］）。生活方式干预效果不佳、需加用他汀类等降脂药物的妇女应避孕。妊娠期禁用他汀类药物治疗，但在通过饮食控制不能有效降低高三酰甘油血症而母体急性胰腺炎危险增加的情况下可使用非诺贝特。服用他汀类药物治疗的女性一旦发现妊娠，应及时停药。

3.2    降糖药物的调整    孕前应调整为孕期相对安全的降糖药物。胰岛素为首选［8］，如果因各种原因不能改用或不能坚持应用胰岛素者，可选择口服降糖药二甲双胍。虽然另一种口服降糖药格列苯脲可在非孕期使用，但妊娠期间尤其是早孕期其安全性缺乏大样本、高级别的循证医学证据的支持，因此目前不推荐其在孕期做为一线降糖药物使用。
        
胰岛素可以在内分泌科医生、产科医生的共同指导下使用，根据血糖的水平和糖尿病的类型选择合适的胰岛素剂型和给药方式，同时要教育备孕的女性掌握胰岛素的注射技巧、低血糖的识别及防治措施等。

3.3    其他药物的调整    合并慢性高血压者，孕前血压控制在110~129/65~79mmHg，有利于维持产后长期健康并最大限度地减小糖尿病对胎儿发育的影响。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂类药物对胎儿有影响，孕期需调整为不增加胎儿畸形风险的药物，如拉贝洛尔或钙拮抗剂。建议血压＞120/80mmHg的糖尿病患者首先通过改变生活方式来降低血压，干预措施包括减重（超重或肥胖者）、饮食管理及增加体力活动。建议血压≥140/90mmHg的糖尿病患者在生活方式干预基础上开始药物治疗，并及时调整药物剂量以达到血压控制目标［9］。
        
合并血脂异常的糖尿病史女性，建议以生活方式干预为基础，并贯穿治疗全过程，从而改善血脂，因为生活方式干预不仅有助于降低胆固醇水平，还对血压、血糖以及整体心血管健康状况有益。包括饮食中胆固醇摄入量<300mg/d，饱和脂肪酸摄入量不超过每日总热量的10%，反式脂肪酸不超过每日总热量的1%，增加新鲜蔬菜、水果、粗纤维食物、富含ω-3脂肪酸的鱼类的摄入；膳食中碳水化合物所提供的能量应占总能量的50%~60%；盐摄入量控制在<6g/d［7］。此外，建议既往生育过神经管畸形儿的孕妇需每天补充叶酸4mg［10］。
        
综上所述，备孕女性和医务人员均应重视糖尿病史女性的孕前管理，提高育龄妇女对孕前保健的认知和接受程度，有利于母体及其子代的健康［11-12］。

文章来源：中国实用妇科与产科杂志