心血管疾病是当今世界威胁人类健康的头号杀手，心力衰竭是众多心脑血管疾病的终点。心衰的药物治疗近年取得重大进展。钠-葡萄糖协同转运蛋白2( SGLT2) 抑制剂是一类不依赖于胰岛素的新型降糖药，能显著降低2型糖尿病患者的血糖和糖化血红蛋白水平。近年发表的研究显示，SGLT2抑制剂显著改善射血分数降低心力衰竭患者预后，无论患者是否合并糖尿病。目前已有研究使得心力衰竭基础药物治疗的“黄金三角”转变为“新四联”，心力衰竭药物治疗理念得到革新。

今天我们就来聊一聊为什么心衰患者要吃这类“降糖药“呢？这类”降糖药包括那些？“为什么心衰的“黄金三角”要加上这类“跨界”药物呢？它对心衰患者有哪些益处？

SGLT2抑制剂：中文名为钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT-2)抑制剂。目前全球共有6种SGLT-2抑制剂上市，分别为：坎格列净、达格列净、恩格列净、依格列净、鲁格列净、托格列净。其中，达格列净已经通过批准在中国上市。

SGLT2抑制剂治疗心衰，从机制上来看，归功于其对血流动力学、心肌能量代谢、心肌的直接作用和神经内分泌等多靶点调控作用。【1】

1.对血流动力学的影响

心衰患者表现为外周软组织和肺水肿，容量管理是治疗心衰的主要内容。使用利尿剂可显著减轻心脏和外周的容量负荷，然而过度利尿有可能导致外周器官灌注减少、低血压和肾素血管紧张素-醛固酮系统(RAAS) 激活而加重心衰。研究表明，服用袢利尿剂的心衰合并 2型糖尿病（T2DM）患者，联合恩格列净治疗显著增加尿量和无电解质水清除率；达格列净能显著降低组织间液容量而对循环血容量影响很小。这种有利的利尿特性可能在心衰患者的容量管理中具有显著优势。

2. 对心肌能量代谢的影响

生理条件下，心脏60%～90%的能量［三磷酸腺苷(ATP) ］来自脂肪酸的氧化，剩余的 10%～40%的ATP由葡萄糖生产。在心衰患者中，脂肪酸的氧化可能由于胰岛素抵抗和氧化应激而减少，酮体成为此时状态下心肌细胞ATP的更有效来源。心衰和胰岛素抵抗常常是共存的，胰岛素抵抗进一步加剧心衰的恶化。反过来，心衰也可能显著增加胰岛素抵抗。SGLT2 抑制剂对胰岛素抵抗有多种有益作用，其降糖作用是由尿糖排泄增加引起的，与胰岛素水平无关，因此SGLT2抑制剂可以减少由于肾脏葡萄糖吸收引起的胰岛素分泌过多。这个过程可以减少脂肪生成，促进脂肪分解，从而减少脂肪量和体重，还可以增加葡萄糖的摄入和酮的产生，从而提高代谢效率。由此可见，不论是否合并糖尿病，SGLT2 抑制剂似乎都可以增加心肌能量来源以改善衰竭心脏的能量供应。

3.对心肌的直接作用

研究表明，SGLT2抑制剂改善T2DM和心衰患者的心脏结构。心衰患者心肌中Na+/H+交换蛋白1(NHE1) 活性的上调导致心肌细胞中细胞质Na+和Ca2+浓度增加，加快了心衰的进展和恶性心律失常的发生。SGLT2 抑制剂直接抑制NHE1活性，降低细胞质钠和钙浓度，增加心肌细胞线粒体钙浓度，发挥直接的心脏保护作用。

4．对神经内分泌调节的作用

交感神经系统过度激活在心衰的病理生理学中起重要作用，心率升高是一个独立的心血管风险因素。尽管血压和血容量下降，但使用 SGLT2 抑制剂后心率没有增加，这表明 SGLT2 抑制剂抑制心脏交感神经和(或)增加副交感神经张力。