曹君娴

心衰患者使用利尿剂，其重要性就如同盖房子需要打地基。不同病情的患者使用利尿剂的种类和剂量不同，不规范、不恰当的使用利尿剂会带来诸多副作用，接下来小编就跟大家聊一聊，为什么心衰患者使用利尿剂需慎重。 NO.1“只出不进”会引起电解质紊乱利尿剂最常见的不良反应为电解质丢失，当不同作用机制的利尿剂联合应用时电解质紊乱的发生风险会进一步升高。利尿剂使用相关的电解质异常包括低钠血症、低钾血症和高钾血症，高钠血症很少发生。其中低钾血症最为常见。心衰患者常用袢利尿剂，可特异性的与Cl-竞争Na+-K+-2Cl-共同转运系统的Cl-结合部位[1]，抑制NaCl再吸收同时也抑制了K+的重吸收，而导致钾的排泄增加[2]。低钾血症有很多危害，轻者引起乏力、腹胀、恶心、食欲减退等，严重者可引起各种心律失常，甚至发生室颤导致死亡。因此，为预防低钾血症的出现，在应用袢利尿剂的同时需积极补钾治疗NO.2利尿剂敏感、剂量过大或者基础血压低者易引起低血压在开始利尿剂治疗或增加利尿剂剂量时由于血容量减少，患者易发生低血压，特别是在合用其他有降压作用的心衰药物时（如：诺欣妥、××普利、××沙坦）。如果患者同时存在体液丢失较多的情况（腹泻、呕吐、出汗较多），可能会有头晕、乏力等症状出现。当出现上述情况时，应及时监测血压，若血压低于90/60mmHg或在短时间内较基础血压水平下降30%,记得找医生调整相关药物的剂量。NO.3出现利尿剂反应不佳或利尿剂抵抗心衰病人由于长期应用利尿剂，常出现利尿剂抵抗。所谓利尿剂抵抗，是指在充分应用利尿剂或增加利尿剂的剂量也无法改善心衰患者水肿、充血症状的临床现象。发生利尿剂抵抗的机制目前尚不明确。一般认为，开始使用利尿剂进行治疗时，促钠排泄药可以导致负钠平衡，即通过激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统，增加肾小管对钠的重吸收；而心衰患者继发性的醛固酮增多，使得肾小管迅速大量重吸收钠而出现利尿剂抵抗。此外，心衰患者常合并药物吸收不良、肾血流量下降、氮质血症和低白蛋白血症等情况，均会影响利尿剂发挥作用。NO.4影响尿酸代谢而导致高尿酸血症利尿剂主要通过肾脏产生作用，通过对肾小管重吸收钠离子的抑制，在静脉回流和肺淤血症状获得改善后，心脏泵血功能够得到恢复[3]。长期应用利尿剂使得肾血流量下降，肾脏灌注不足而导致肾功能受损；酸碱失衡，碳水化合物等代谢紊乱及电解质紊乱使得原有肾功能不全加重；长期应用利尿剂后可引起脂类、糖代谢异常以及前文所述的高尿酸血症，均可引起肾功能恶化。特别提醒： 虽然利尿剂滥用会有多种不良反应，但不可否认的是，对于有液体潴留的心衰患者，利尿剂是唯一能充分控制和有效消除液体潴留的药物。恰当使用利尿剂是其他治疗心衰的药物发挥作用的关键和基础。心衰患者需要遵医嘱、长期、间断的口服利尿剂。

心血管疾病是当今世界威胁人类健康的头号杀手，心力衰竭是众多心脑血管疾病的终点。心衰的药物治疗近年取得重大进展。钠-葡萄糖协同转运蛋白2( SGLT2) 抑制剂是一类不依赖于胰岛素的新型降糖药，能显著降低2型糖尿病患者的血糖和糖化血红蛋白水平。近年发表的研究显示，SGLT2抑制剂显著改善射血分数降低心力衰竭患者预后，无论患者是否合并糖尿病。目前已有研究使得心力衰竭基础药物治疗的“黄金三角”转变为“新四联”，心力衰竭药物治疗理念得到革新。今天我们就来聊一聊为什么心衰患者要吃这类“降糖药“呢？这类”降糖药包括那些？“为什么心衰的“黄金三角”要加上这类“跨界”药物呢？它对心衰患者有哪些益处？SGLT2抑制剂：中文名为钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT-2)抑制剂。目前全球共有6种SGLT-2抑制剂上市，分别为：坎格列净、达格列净、恩格列净、依格列净、鲁格列净、托格列净。其中，达格列净已经通过批准在中国上市。SGLT2抑制剂治疗心衰，从机制上来看，归功于其对血流动力学、心肌能量代谢、心肌的直接作用和神经内分泌等多靶点调控作用。【1】1.对血流动力学的影响心衰患者表现为外周软组织和肺水肿，容量管理是治疗心衰的主要内容。使用利尿剂可显著减轻心脏和外周的容量负荷，然而过度利尿有可能导致外周器官灌注减少、低血压和肾素血管紧张素-醛固酮系统(RAAS) 激活而加重心衰。研究表明，服用袢利尿剂的心衰合并 2型糖尿病（T2DM）患者，联合恩格列净治疗显著增加尿量和无电解质水清除率；达格列净能显著降低组织间液容量而对循环血容量影响很小。这种有利的利尿特性可能在心衰患者的容量管理中具有显著优势。2. 对心肌能量代谢的影响生理条件下，心脏60%～90%的能量［三磷酸腺苷(ATP) ］来自脂肪酸的氧化，剩余的 10%～40%的ATP由葡萄糖生产。在心衰患者中，脂肪酸的氧化可能由于胰岛素抵抗和氧化应激而减少，酮体成为此时状态下心肌细胞ATP的更有效来源。心衰和胰岛素抵抗常常是共存的，胰岛素抵抗进一步加剧心衰的恶化。反过来，心衰也可能显著增加胰岛素抵抗。SGLT2 抑制剂对胰岛素抵抗有多种有益作用，其降糖作用是由尿糖排泄增加引起的，与胰岛素水平无关，因此SGLT2抑制剂可以减少由于肾脏葡萄糖吸收引起的胰岛素分泌过多。这个过程可以减少脂肪生成，促进脂肪分解，从而减少脂肪量和体重，还可以增加葡萄糖的摄入和酮的产生，从而提高代谢效率。由此可见，不论是否合并糖尿病，SGLT2 抑制剂似乎都可以增加心肌能量来源以改善衰竭心脏的能量供应。3.对心肌的直接作用研究表明，SGLT2抑制剂改善T2DM和心衰患者的心脏结构。心衰患者心肌中Na+/H+交换蛋白1(NHE1) 活性的上调导致心肌细胞中细胞质Na+和Ca2+浓度增加，加快了心衰的进展和恶性心律失常的发生。SGLT2 抑制剂直接抑制NHE1活性，降低细胞质钠和钙浓度，增加心肌细胞线粒体钙浓度，发挥直接的心脏保护作用。4．对神经内分泌调节的作用交感神经系统过度激活在心衰的病理生理学中起重要作用，心率升高是一个独立的心血管风险因素。尽管血压和血容量下降，但使用 SGLT2 抑制剂后心率没有增加，这表明 SGLT2 抑制剂抑制心脏交感神经和(或)增加副交感神经张力。

近日，我们病房接诊了一名11岁的小姑娘，主诉为胸闷气短。一般就诊在心内科的患者基本为年龄较大的患者，11岁患者应该就诊于儿科门诊，但富主任对这名患者进行认真的查体后果断收入病房，那么这名11岁的小姑娘究竟是得了什么病呢？病房医生对这名小姑娘进行了细致的查体，在肺动脉瓣听诊区闻及3/6级连续性机械样杂音，同时经心脏彩超证实，该患者为先天性心脏病—动脉导管未闭患者，并且已经出现左心室增大。入院后第二天我们为这名小姑娘进行了经皮动脉导管未闭封堵术，由于该术式为局部麻醉，小姑娘在手术台上表现得十分坚强，全程配合手术，手术非常的成功，并于第二天撤除股动静脉加压绷带后复查无误出院。那么这里要简单的介绍一下先天性心脏病，先天性心脏病是先天性畸形中最常见的一类，约占各种先天畸形的28%，指在胚胎发育时期由于心脏及大血管的形成障碍或发育异常而引起的解剖结构异常，或出生后应自动关闭的通道未闭合，常见的先天性心脏病包括：房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭等，该患者所患动脉导管未闭则是一岁以内应关闭的动脉导管未闭合，导致主动脉向肺动脉进行分流，从而导致左心回心血量增多，前负荷增加，引起左心室增大及肺动脉高压而引起一系列并发症。先天性心脏病的种类很多，临床表现主要取决于畸形的大小和复杂程度。复杂而严重的畸形在出生后不久即可出现严重症状，甚至危及生命。而一些简单的畸形如房间隔缺损、动脉导管未闭等，早期可以没有明显症状，但疾病仍然会潜在发展加重，需要及时诊治，以免失去手术机会，那么常见的临床症状都有哪些呢：1、经常感冒，反复呼吸道感染，易患肺炎。2、生长发育差、消瘦、多汗。3、吃奶时吸允无力，喂奶困难，或婴儿拒食、呛咳，平时呼吸急促。4、儿童诉说易疲乏、体力差。5、口唇、指甲青紫、哭闹或活动后青紫，杵状指。6、喜欢蹲踞、晕厥、咯血。那么如果发现了孩子存在先天性心脏病该如何治疗呢？在十几年前，先天性疾病都是由心脏外科进行开胸手术进行根治性治疗，患儿手术创口大，风险高，并且十分影响美观。那么近十余年，逐渐出现了心内科通过导管的方式进行微创手术，不仅解决了手术创口大，术后并发症较多的缺点，而且美观，仅腹股沟处出现一个很小的伤疤，对未来孩子的心理发展有很大的好处。目前已经心内科介入治疗在很大程度上取代了外科手术治疗，每年约两万名先天性心脏病患者通过介入治疗得到根治。仅有少数介入方法无法解决的病例由心外科治疗。我院心内三病房是黑龙江省先心病介入治疗的培训基地，李元十主任是我省著名的结构心脏病专家，每年为上百名先心病患者进行手术根治治疗。希望能够为更多的家庭带来健康，让更多的孩子健康茁壮的成长。

动态心电图即“Holter”(DynamicElectrocardiographyDCG)。常规心电图检测时间短，难以扑捉到有效的诊断依据。“Holter”可连续记录24小时心电活动的全过程，包括休息、活动、进餐、工作、学习和睡眠等不同情况下的心电图资料，能够发现常规心电图不易发现的心律失常和心肌缺血,是临床分析病情、确立诊断、判断疗效的重要客观依据。1.为什么要做动态心电图检查？Holter的临床意义和适应症：（1）发现心律失常①.检出隐匿性心律失常：可了解心律失常的起源、持续时间、频率、发生与终止规律，可与临床症状、日常活动同步分析其相互关系。②.监测快速性心律失常：可进一步了解其发生与终止规律，是否伴有预激综合征(尤其间歇性)及其分型。③.观察缓慢性心律失常：了解其主要表现形式及有无窦房结功能不全。④.协助判断不同类型异位节律或传导阻滞的临床意义：通过DCG监测其发生频度与严重程度、和生活或活动的相应关系，确定治疗方案。⑤.评价抗心律失常药物的疗效：DCG是研究评价抗心律失常药物疗效的可靠临床指标。（2）发现猝死的潜在危险因素  心脏猝死最常见的原因是室速或室颤，发生前常有心电活动不稳的室性心律失常，它仅能依靠DCG才易发现其发生规律。对有可能发生猝死的多种疾病，DCG可及时并比较全面地发现猝死危险因素,有助于及时采取有力治疗措施。（3）协助判断间歇出现的症状如胸闷、心悸、眩晕、黑朦或晕厥是否为心源性。    （4）对缺血性心脏病的诊断  DCG是连续监测12导联的ECG，对心肌缺血的检出率高，还可进行定位诊断，尤其症状不典型的心肌缺血。心肌梗死或无症状心肌缺血具有无可代替的临床价值。（5）检测人工心脏起搏器的功能2.哪些人需要做动态心电图检查以下四类人群需要做动态心电检查：一、日常生活中时常出现心慌、胸闷、胸痛、头昏或晕厥等疑似心脏疾病症状，但常规心电图无法判断原因。二、对常规检查已有发现、但其性质或潜在风险尚不完全明确的一些心律失常，可借助于动态心电图检查明确心律失常的类型、发生频率及风险程度等。三、疑似心肌缺血的患者。常规心电图对心肌缺血漏诊率较高，动态心电图不仅能显著提高心肌缺血的检出率，还能为缺血性心脏病的诊断和治疗提供可靠的依据。四、服用抗心律失常、抗心肌缺血药物和安装了人工心脏起搏器的人。动态心电图能监测此类患者的治疗效果，有着决定性的指导意义。那作为患者来说，该如何配合检查，最大限度地保证图像质量呢？简单来说，记住两点就够了:限制上肢活动和远离磁场干扰。具体的要求接着往下看：1、避免使用电脑、听广播，看电视是允许的；2、避免用手机、平板电脑等打游戏，避免长时间接打电话；3、在医院，推后B超、CT、核磁共振检查，暂停微波、超短波、红外线、中频、离子导入、电针等需要插电的治疗；4、在家里，远离微波炉、电磁炉、电热毯等产生电磁场的家电；5、避免开车、扫地、拖地、搓洗衣服、炒菜、织毛衣、打麻将等上肢活动；6、避免抱小孩、抱宠物等会牵扯胸前导联线的动作；7、避免跑步、打拳、打球、跳舞等运动，散步、上下楼梯是允许的，走路时手臂晃动幅度不要太大；8、不能洗澡，减少出汗，睡觉时避免挤压记录盒和牵扯导联线。9、不要擅自停止监测，在监测期间如有特殊不适，如心绞痛、严重胸闷等，需记录发生时间、症状，摘记录盒时告知心电图医生。

寒冬腊月，银装素裹。一片静谧祥和的背后，隐藏着无限危机。此时的医院心内科病房，人满为患。英国的心血管学会研究表明：冬季心脏病猝死的可能性是夏季的20%。那么，为什么这个季节心脏病患者如此之多呢？今天就为大家再次科普。1.寒冷的冬天气温较低，交感神经系统活动增强，心率加快，外周血管阻力增大，进而导致血压升高，心脏负荷增大，影响血液供应，引起冠状动脉痉挛从而引起心绞痛发作或心肌梗死；研究表明，每10摄氏度降温，心脏病的风险就会上升7%。因此，冬季要注意保暖，密切监测血压变化，及时就医。2、冬天气候干燥会导致血液粘稠度增加，血流速度减慢，从而导致血管的堵塞，血压不稳定，容易形成血栓、或是心梗的发生。3、冬天日照不足，我们也很少出去，维生素D的摄入减少，大量的研究表明，维生素D与心脏的左室舒张功能有关，并且维生素D有助于防止中老年人的心衰，有保护心脏的作用。4、冬天天气寒冷，很多人都不喜欢出门运动，再加上我们会多吃以此来御寒，这会导致我们的血液流动减慢。血液粘稠度增加，心肺功能下降等，从而会引发心脏骤停，心脏疾病发作。5、冬季易患呼吸系统疾病，如上呼吸道感染、支气管炎、肺炎、哮喘等，这些都会加重原有的心脏疾患。更严重的是，可能造成相关疾病感染的增加，比如肾病等，这些危险因素在病情最严重的患者中可能是致命的。可见，心脏不好的人，尤其是中老年人，想要平安过冬一定要记住这几件事：1、经常饮水。水是最好的稀释剂，但是心脏不好的人要注意，喝水有“3怕”（1）怕过猛：对于心脏不好的人来说，喝水太猛，会导致心脏的负荷增大，产生呼吸困难，心悸气短的，危及生命的症状发生。（2）怕过烫：水过烫不仅伤胃，也会导致我们心脏的不适，心绞痛等症状的发生，建议水温和我们人的体温相近36℃左右即可。（3）怕过多：心脏不好的人一次和太多的水，我们要少量多次，一般时间间隔2-3小时为宜。2、补充营养、要谨慎。（1）多坚果营养专家指出，坚果对心脏有保护作用，能降低胆固醇的含量，降低血脂的发生，降低心脏的发病风险。但要控制好量，每日在25g作左右即可。（2）多粗粮粗粮中有大量的膳食纤维、维生素等应养成分，可以有效的降低低密度脂蛋白，低密度脂蛋白就是胆固醇的载体，是“坏人”，从而降低血管中的垃圾，防止心脏疾病的发生。3、戒除不良生活习惯（1）少激动：对于心脏不好的人，最怕的就是情绪激动，心脏加速，血液流速加快，血压急剧升高，心脏承受不住，导致昏迷、休克、甚至是猝死。（2）少熬夜：熬夜会打乱我们身体正常的生理功能，劳累过度，消耗营养、消耗心血，长期的熬夜会加快心脏的死亡，尤其是中年人，身体机能下降，熬夜是导致猝死的主要原因。4、做到3个坚持：（1）坚持泡脚：泡脚会增加我们血液的流通，增加睡眠的质量，常年的泡脚，远离疾病，有益心脑血管的健康。（注：水温不宜过高，时间20分钟。）（2）坚持运动：运动是可以帮助我们更好地进行新陈代谢，有助于血液的毒素排毒排出，增加我们血管的弹性，增加心肺的功能等。（注：最好不要早上去运动，早上血液粘稠，温度低，不利于心脏患者运动。）（3）坚持保暖，尤其是头和脚，头是我们阳气聚集，也是最容易散发的地方，而脚我们常说，寒从脚起，病从脚入，所以保暖就是保护心血管。（注：出门前，先搓搓手、搓搓脸，再出门。）寒冷的冬天即将来临，让我们一起携手还你一个健康的“心脏”。