全景式解码腿痛与周围动脉疾病 

原创： 武汉协和医院血管外科 Lyu, Ping（吕平） 

下肢周围动脉疾病 动脉血管腔内面正常情况下是光滑的，血液容易流通。 在下肢周围动脉疾病，动脉腔内面受损，导致胆固醇和其他脂质堆积而造成动脉壁内面粗糙和增厚，这个堆积物被称为动脉粥样硬化或动脉的硬化。随着下肢动脉粥样硬化过程的进展，动脉腔变窄或堵塞，导致血流降低，这可导致行走时臀部、大腿或小腿部的不适、痉挛或疼痛。 间歇性跛行典型地发生于身体活动时，如行走时，通过短暂的休息期（数分钟）可立即缓解。正常情况下，血流可增加至十倍以满足锻炼时肌肉对额外氧增加的需求。然而，当腿部动脉堵塞时，血流无法增加来应对锻炼并出现疼痛。 间歇性跛行的疼痛总是涉及同样的肌肉群，常是小腿部肌肉，不会一天天地变化。血管外科医生会以“跛行距离”作为一个衡量标准，跛行距离是指从患者开始行走到出现疼痛前所行走的距离，跛行距离还可用作某种治疗效果的评估标准。 当动脉粥样硬化进展血管堵塞变得更严重，疼痛甚至会在休息时发生于足部，被称为静息痛，这是由于即使在休息状态下，腿部的动脉（因狭窄或堵塞）也无法将足量的血流输送至足部。当腿部抬高时静息痛常会加重，如夜间躺在床上时，只在足悬垂于床边时疼痛缓解。下肢动脉广泛狭窄或完全闭塞时，无法再提供正常生长和修复所需的营养时，会发生坏疽或组织坏死。 当前，动脉粥样硬化累及百分之十的西方六十五岁以上的人群。如果以间歇性跛行用作下肢动脉疾病的指标，估计四十至六十岁人群中的百分之二以及七十岁以上人群中的百分之六受累。随着发达国家进入老年社会，下肢动脉疾病会更加常见。 风险因素 影响下肢动脉粥样硬化的风险因素与冠状动脉疾病或脑血管疾病相关的风险因素是相同的。这些风险因素包括： @吸烟 @高血压 @高胆固醇血症或高脂血症 @肥胖 @静态生活方式 @糖尿病 @心脏病或动脉疾病家族史 吸烟是所有风险因素中影响最大的一个。尽管吸烟导致或加重动脉粥样硬化的机制还不清楚，但动脉壁内面受损的程度与烟草使用量直接相关，戒烟对于防止动脉粥样硬化的进展是必要的。 症状与体征 导致腿痛的进展性下肢动脉疾病的症状与体征包括： @腿部和足部毛发生长减少 @当受累的腿足部悬垂时出现变色（从苍白至蓝红色） @受累腿足部脉搏减弱或消失 @受累腿足部皮温差异（比其他肢体凉） @感觉变化（麻木、刺痛、痉挛、疼痛） @受累肢体出现经久不愈的伤口 @小腿肌肉萎缩 @出现脚趾增厚 @坏疽发展 导致腿痛的其他疾病： @关节炎：关节炎所致疼痛日复一日多变，并且会因某种特定的天气模式或身体运动而加重。不像间歇性跛行，休息时疼痛不会缓解。 @静脉曲张：为钝痛，常发生于一天结束时或长时间站立后。疼痛不会因运动加重。 @静脉血栓：常在行走时发生，并可经提高肢体缓解，不同于动脉疾病。 @椎管狭窄：椎间盘破裂或背部关节炎导致站立时腿痛，简短休息不能缓解，身体向前倾倚靠于一个固定物体时或坐下时，疼痛常减轻。 @糖尿病神经病变：其相关的疼痛常出现于双腿，常与麻木和感觉减退出现于下肢。 诊断性检测 包括非侵袭性或侵袭性诊断检测。 非侵袭性检测：可在门诊完成，实际上是检查肢体血流的无痛方法，本质上无副作用或风险。 @脉搏检查：这是循环的基本评估。有经验的医师如发现脉搏正常，罹患下肢动脉疾病的可能性小。 @动脉血压：应用多普勒，可测量手臂和腿部血压，并将两者进行比较，该方法可对下肢动脉疾病的严重程度做出大体上的评估。 @双显性扫描：可用于检测动脉堵塞并测量动脉的大小。还可用于测量静脉的大小以便将其用于旁路移植，即将血流绕过堵塞或闭塞处的一种改道方法。 @核磁动脉成像或CT动脉成像。 侵袭性检测：这类检测涉及在X光引导下将造影剂直接注射入动脉。 @血管造影：是最有帮助的影像学研究，用于对症状性下肢动脉疾病的直接治疗。造影剂直接注射人动脉并经X线以揭示动脉堵塞的精确定位。血管造影仅当介入或外科治疗被考虑时才需要做。 医疗管理与药物治疗 间歇性跛行所致疼痛的治疗首先要用药物治疗并进行锻炼，手术治疗用于运动后导致的严重疼痛并对个人生活产生负面影响的患者，尽管动脉粥样硬化不能被完全治愈或防止，但疾病的进展可以通过对风险因素的管控而得到控制。这涉及改变患者的生活方式以形成健康的生活习惯。 @吸烟：无论如何要戒烟。在间歇性跛行的患者中，持续吸烟是最稳定的、与下肢动脉疾病进展相关的不利风险因素。烟草产品中的尼古丁会导致血管收缩，接着是血管狭窄，妨碍血流抵达身体的靶器官和肢体，增加动脉粥样硬化的风险。另外，吸烟还降低血液中的氧含量并使血液更容易凝固。 @高血压：未治疗或未得到控制的高血压会导致心脏工作加强而对动脉产生额外的应力，要定期监测血压，因为高血压发生常无症状。要按医嘱坚持服用药物。 @饮食：通过监控饮食中的胆固醇（内脏、红肉类、乳制品和蛋黄中含有）和饱和脂肪（动物脂肪与植物油中含有）也可降低动脉粥样硬化的风险。多不饱和脂肪（玉米、藏红花油及橄榄油中含有）是包含在饮食中的脂肪。另外，限盐饮食对控制高血药和与体重增加相关的液体潴留有帮助。如体重超重，减重饮食有益。要监测血胆固醇水平，如果依然高于两百，在上述控制饮食的基础上要考虑服用降脂药物。 @锻炼：在治疗间歇性跛行患者的动脉粥样硬化中起关键性的作用。有间歇性跛行症状的患者因疼痛和害怕加重组织损伤，常自愿减少他们的日常行走，这会导致更甚的静态生活方式而使情况变得更复杂。应逐渐增加步行距离，出现腿部疼痛时停下休息，疼痛消失时再开始行走。对照研究表明，将规律的步行计划编入日常生活中，可衡量的改善自百分之八十至两百三十四。推荐每天有规律的步行四十五分钟至六十分钟。 @糖尿病：鉴于糖尿病在动脉粥样硬化早期启动和加速进展上的重要角色，在饮食、药物和治疗上遵医嘱至关重要。早治疗及细致的管理对控制糖尿病对动脉的影响最重要。 @足护理：当下肢血流降低时，看似小的损伤也会导致足或趾疮疡经久不愈、严重感染和足或趾坏疽。要小心避免足部的任何损伤，有异常应及时就医。 @药物治疗：除了医师开的其他药物，还有下面的药物： *抗血小板药物：这类药物可降低动脉粥样硬化患者的心脏病发作或中风的整体风险。还可通过增加血流和整体循环而改善步行距离。如阿司匹林和氯吡格雷。 *抗凝药：这类药物抑制血栓形成。这类药物包括华法林、肝素、利伐沙班等。 其他还有改善下肢循环的药物，如己酮可可碱、西洛他唑等。 手术及腔内治疗 当药物治疗效果不佳或患者症状进展很快并影响到生活，可考虑手术治疗。首先要确定腿部动脉堵塞的准确位置。一般会先行超声检查，接着会采用CT动脉成像，后者可提供所有正常和异常动脉段的“路线图”，医师据此可对病变情况和部位作出准确的判断并拟定手术方案。 一旦动脉堵塞部位被确定，有两类手术方式可供选择，即血管成形+支架术或者开放外科手术。血管成形术是用小球囊来扩张动脉的狭窄段，扩张的球囊将阻碍血流的动脉斑块压碎，支架常与血管成形联合应用以达到最佳结果，支架维持管腔的开通并将被压碎的斑块限制于支架和管壁之间，这类术式术后恢复较快。 如果动脉堵塞太严重无法行血管成形+支架术，需要采用一种开放的旁路术。在这类手术中，医师会取用患者自体的一段大隐静脉或使用一段人工合成血管将动脉堵塞段之上、下相对正常的动脉血管段直接桥接起来，也就是让动脉堵塞段近端的血流可经上述移植静脉或人工血管形成的旁路绕过堵塞段而流入堵塞段远端的动脉内以维持远端组织的血供。这类手术效果确实，仅有少于百分之十的病例需要输血。 血管成形术与开放外科手术都是非常成熟的手术技术，只要病例选择适当，都能获得非常好的结果。可能减少成功的因素有： @动脉堵塞的数量 @患者的整体健康状况 @术后是否能坚持风险因素的管控 术后早期失败的最显著风险因素是吸烟，因此终身禁烟最重要。 小结 罹患下肢动脉疾病的患者的临床表现可从较轻的间歇性跛行到广泛的坏疽和肢体丧失（截肢）。动脉疾病进展至肢体丢失的速度很大程度上取决于风险因素的数量和严重性。及时定期的医疗评估以及戒烟、控制饮食和血压、每天锻炼并遵医嘱进行治疗，可明显改善与下肢动脉疾病相关的间歇性跛行的症状与预后。