张益民

       我曾经遇到一个患者7年前在另外一家三甲医院肾内科肾穿刺，病理显示为IgA肾病，当时，血肌酐小于80umol/l,蛋白定量1.0g/24h，医生开了代文，以及其他的中成药，并没有使用激素。但是回到家之后，患者仔细读了代文的药物说明书，觉得是降血压药物，自己并没有高血压，不理解医生为什么开这个药，就一直没有吃。中山大学附属第六医院肾内科张益民       直到最近发现血肌酐240umol/L，再来看我的门诊，我才发现这个问题，为什么不吃医生开的药呢？如果当时吃了这些降压药物，可能现在就是另外的情况，不至于这么快肾衰竭。       肾脏病的治疗，包括免疫抑制剂和影响血液动力学的药物，前者包括了泼尼松、甲基泼尼松龙、霉酚酸酯、环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素、他克莫司等，后者包括ACEI和ARB类药物，ACEI简单说就是普利类的药物，比如苯那普利、依那普利、福辛普利、卡托普利、培垛普利等，ARB类的药物也可以叫做沙坦类的药物，有：氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦等。       为了便于理解，我也标注这些药物的商品名，即洛汀新、蒙诺、开博通、雅施达，以及科素亚、代文、安博维、美卡素。这些药物能够降低尿蛋白的排泄，延缓肾衰竭，保护肾脏。在有蛋白尿的肾脏病中，无论是高血压肾损害还是慢性肾小球肾炎，还是糖尿病肾病，这些药物都是基础用药。它们通过影响肾小球的球内压力，减少滤过，减少灌注等机制保护肾脏，减少蛋白。这些机制是独立于血压以外的作用，因此可以这么说，只要吃了不低血压，就应该用。      这些药物使用过程中需要注意血肌酐的变化，血钾的变化，特别注意ACEI+ARB是禁忌的，会出现肌酐快速升高和血钾的升高。

肾结石的治疗根据结石种类和病因的不同，肾结石的治疗方法各异。引起轻微症状的小的肾脏结石的治疗：大部分肾结石不需要有创性治疗，患者可以通过下述方法排出小结石：中山大学附属第六医院肾内科张益民（1）饮水：每天饮水量保持在 1.9L~2.8L 之间，有助于冲刷泌尿系统。尽可能的多摄入液体，主要是水，以产生干净或接近干净的尿液。（2）止痛剂：小结石排出时会引起身体不适。为了减轻轻度疼痛，医生可能会推荐你使用诸如布洛芬、对乙酰氨基酚和萘普生之类的解热镇痛药。（3）药物治疗：医生可能会给你处方药物以帮助结石排出。这种类型的药物被称为α阻断剂，能松弛输尿管的肌肉，帮助你更快的排出肾结石而疼痛感较轻。引起明显症状的大的肾脏结石的治疗：不能通过保守措施治疗的肾结石（这些结石要么体积太大不能自行排出体内，要么在排出的过程中引起出血、肾脏损伤或持续的尿路感染）可能需要强化治疗。治疗措施包括：（1）使用声波粉碎石头：对有些石头（取决于体积大小和位置），医生可能会推荐你进行体外冲击波碎石术（ESWL）。ESWL 使用声波创造强烈的震动以便将石头粉碎成能通过尿道的小碎片。整个过程持续大约 45-60 分钟，会产生中度的疼痛。你可以在镇静或浅麻醉的状态下进行 ESWL 以便获得舒适感。ESWL 会造成血尿、引起背部或腹部淤青、肾脏及邻近器官出血以及石头碎片通过尿道时引起不适感。（2）通过外科手术的方法取出肾脏内非常大的肾结石：一种名为「经皮肾镜取石术」的手术，从你的背部的一个小切口中插入小型望远镜和设备仪器来取出肾结石。在手术过程中你将接受全麻，并且需要在医院住院观察恢复 1-2 天。当 ESWL 不成功时，医生可能会向你推荐此手术。（3）使用腹腔镜取出结石：为了取出输尿管或肾脏内较小的石头，医生可能会将一个配备了摄像头的薄的发光管（输尿管镜）从患者的尿道和膀胱插入到输尿管中。一旦将石头定位好，特殊的工具可以捕获石头或者将石头粉碎成可以通过尿道的小碎片。接下来医生会在输尿管中置入一个小管子（支架）以减轻肿胀并加速愈合。在此过程中拟可能需要接受全麻或者局麻。（4）甲状旁腺的外科手术：有些钙磷结石是由于甲状旁腺过度活跃所致。甲状旁腺位于甲状腺的四个角的方位。当甲状旁腺分泌过多的甲状旁腺激素时，体内的血钙水平会明显升高，形成肾结石。甲状旁腺功能亢进症有时候发生于甲状旁腺良性的肿瘤样增生。手术切除增生的甲状旁腺腺体可以阻止肾结石形成。

人群中大约6-13% 是存在血尿的，出现这个情况，主要是区分是不是血尿，要除外药物的影响，比如利福平就可以是尿的颜色成血色。其次是排除月经的污染。可以做红细胞位相检查，红细胞的形态是不是畸形为主，如果是，那么考虑肾小球来源的血尿，肾小球肾炎的可能性大。否则是非肾小球来源的，考虑炎症、结石等。中山大学附属第六医院肾内科张益民如果同时合并蛋白尿，那么肾炎可能性更大。对于单纯的血尿，不伴有蛋白尿，没有血压升高，可以继续观察，不处理。

系统性红斑狼疮（SLE)是一种系统性自身免疫疾病，可以侵犯任何一个器官或系统，临床变现多样，其中30%-50%的系统性红斑狼疮的患者可合并胃肠道症状。狼疮肠系膜血管炎（LMV)是引起SLE患者腹痛最常见的原因。中山大学附属第六医院肾内科张益民狼疮肠系膜血管炎的临床表现主要为腹痛，可伴有腹泻、腹胀、恶心、呕吐等，严重者可有消化道出血，甚至肠梗阻、肠穿孔。实验室检查主要出现抗核抗体阳性，抗双链DNA抗体、抗SSA抗体、抗核小体抗体阳性。血常规出现白细胞、血小板下降，贫血。尿常规可出现蛋白尿，便常规出现隐血阳性。血沉、C反应蛋白升高，补体C3、C4下降，并可出现血脂及免疫球蛋白异常。腹部增强CT及肠道血管重建为诊断早期的LMV的重要手段。常见肠壁水肿，肠壁可呈靶形征。肠系膜血管呈梳齿状排列。LMV的诊断目前没有统一的标准，需要结合临床表现及实验室检查并除外其他的消化道疾病才能诊断。LMV的治疗主要使用糖皮质激素如泼尼松、甲基泼尼松龙及免疫抑制剂，同事禁食水，给予胃肠减压，抗生素抗感染，抗凝剂补液，纠正水电解质紊乱等。狼疮的患者出现腹痛应该想到是狼疮肠系膜血管炎，反过来，腹痛的患者，特别是女性，需要注意到是否伴有关节痛、皮疹、血常规改变、蛋白尿、补体水平等其他脏器受累，有条件可行腹部增强CT检查，防治漏诊和误诊。

正常的输尿管膀胱连接部具有活瓣样功能，只允许尿液从输尿管流进膀胱，而不允许尿液从膀胱向输尿管的倒流。绝大多数情况下，憋尿不会引起尿液返流到肾脏的，也不会引起腰部不适。中山大学附属第六医院肾内科张益民特殊情况下这种活瓣样功能受损或者发育异常不能发挥正常的作用时，膀胱内充满的尿液即倒流入输尿管，严重时到达肾脏，这种现象称膀胱输尿管返流。膀胱输尿管返流还可以继发于下尿路梗阻，如前列腺肥大增生、后尿道瓣膜、脊髓损伤导致的神经源性膀胱等。膀胱输尿管返流是可以导致肾损伤的，是需要重视的问题。为了排除这种情况，建议在憋尿的情况下检查泌尿系统的B超，以及检查晨尿尿常规。发现输尿管扩张、肾积水、尿中出现白细胞、蛋白等情况需要去医院的肾内科、泌尿外科就诊，进一步进行影像学检查。如果没有这些问题，应该放宽心，腰痛与憋尿没有关系，可能是其他原因，有时候身体的不适是心理因素。

常常遇到透析的患者出现骨痛，甚至出现骨折，双下肢难忍的疼痛的情况，个子也在不断变低。出现这种现象是慢性肾脏病钙磷代谢异常导致的“慢性肾脏病的矿物质和骨代谢异常”（Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder，CKD-MBD）。中山大学附属第六医院肾内科张益民如果全面检查会发现：是全身性疾病，常具有下列一个或一个以上：1.钙、磷、甲状旁腺激素（PTH）或维生素D代谢异常；常常是低钙高磷，长期的钙磷代谢异常，导致甲状旁腺激素（PTH)升高.2.骨转化、矿化、骨容量、骨骼线性生长或骨强度的异常；骨头的钙丢失，被转移到血管，心脏，其他软组织沉积。导致骨质疏松，骨痛和骨折以及关节不适、瘙痒、骨骼畸形，当有转移性钙化如钙沉积在关节周围可出现关节的炎症、疼痛及僵硬，骨骼触痛3.血管或其他软组织钙化。会出现血管变成类似水泥管，僵硬，血管堵塞，出现皮肤的溃烂，下肢远端缺血坏死，变黑，且常常被认为是下肢的动脉粥样硬化，而实际上是尿毒症性小动脉钙化导致的。因此，出现肾衰竭，即使还没有进入到透析的阶段，就应该注意预防这种矿物质和骨代谢异常。化验检查可以发现：1.血清总钙及游离钙通常降低或正常2.血清磷水平升高3.甲状旁腺激素水平升高（正常值10-65pg/ml）4.骨特异性碱性磷酸酶水平升高5.骨钙素（Osteocalcin）水平升高出现了这些问题，如何控制呢？限制磷的摄入（奶，豆，内脏，肉，可乐）磷的摄入：600-1000mg/d×7d=5600mg/W使用磷结合剂磷的结合剂：国内碳酸钙（含钙40%）醋酸钙（含钙25%） （确保合适的剂量及餐中服用）近年来也出现了不含钙的磷结合剂，如碳酸镧及司维拉姆，但是价格很贵，好在最近进了医保目录。血液透析清除磷作用有限  800mg/4h×3/W=2400mg/W 纠正低血钙1.提高血钙水平使VDR表达上调，增加活性维生素D对PTH的抑制作用2.提高血钙→甲状旁腺激素分泌↓活性维生素D是治疗尿毒症甲旁亢的重要药物1.有利于高转运性、高PTH型骨病的治疗2.有利于全身其他脏器损害的好转活性维生素D应用不当，会导致1.PTH过度抑制，无动力性骨病发生率（Adynamic bone disease）2.血钙纠正了了，高磷没有纠正，转移性钙化就更厉害了。根据CKD的不同分期，要求PTH维持相应目标范围，同时血Ca、P维持相应的正常水平                                分期         PTH目标范围                         钙、磷维持水平                                                                       Ca*                P                  3期          35-70pg/ml                  8.4-9.6mg/dl          2.7-4.6mg/dl            (3.85-7.7pmol/L)             (2.10-2.37mmol/L)      (0.87-1.49mmol/L)       4期          70-110pg/ml                              同上            (7.7-12.1pmol/L)                                                      5期         150-300pg/ml                8.4-10.2mg/dl**       3.5-5.5mg/dl            (16.5-33pmol/L)              (2.10-2.54mmol/L)     (1.13-1.78mmol/L)      *血钙应以矫正钙浓度为标准   矫正钙=血清总Ca+0.8×（4-白蛋白浓度g/dl）

    原发性膜性肾病成了肾病综合征主要的病理类型，治疗复杂，不像微小病变那么简单。中山大学附属第六医院肾内科张益民     除了合理制定治疗的方案外，还注意蛋白尿的定量，以及肾功能是否正常也是决定治疗时机的参考因素，多数膜性肾病可以观察6个月，部分会自发缓解。     对于尿蛋白定量大于4g/天，肾功能有恶化趋势的，要尽早干预。目前最主要的治疗方案有以下两个：     改良的意大利方案，也叫改良的Ponticelli方案：第1、3、5个月，静脉注射甲泼尼龙1g/天，连续3天。接下来每天口服泼尼松0.5mg/kg体重，共27天。第2、4、6个月每天口服环磷酰胺2-2.5mg/kg体重，共30天。    Cattran方案：每天口服环孢素3.5mg/kg体重，26周，环孢素的血药浓度的靶目标125-225ug/L，共26周，接下来的4周逐渐减量，并每天口服0.15mg/kg体重的泼尼松。    环孢素与普乐可复（FK506，他克莫司) 同是CNI类的药物，也有使用FK506治疗膜性肾病的方案：每天口服他克莫司0.05mg/kg体重，血药浓度的靶目标7-10ug/L，共使用6-12个月，然后逐渐减量，可以加上或者不加小剂量的糖皮质激素。    需要注意的是，环磷酰胺有性腺毒性，限制了有生育要求的患者的使用。CNI类的药物有升高血糖、肝损害、神经毒性等副作用，治疗期间要跟医生密切联系，发现问题及时处理。在临床实践中，我们发现，中国人CNI的需要浓度不用那么高也能起效，比如环孢素浓度维持在75-125ug/L，他克莫司浓度维持在5ug/L。

1、2009年美国ACR公布了关于SLE的新的分类修订标准，此标准与1997年ACR修订的标准比较，蝶型红斑和盘型红斑改成了急性或亚急性皮肤狼疮表现和慢性皮肤狼疮表现，这比过去更加全面，因为SLE的皮肤损害可以是多种多样的；2、将非瘢痕性秃发作为标准之一，而取代了光过敏；3、对SLE的关节炎进一步明确了含义，一定是有炎性滑膜炎表现而不是单纯的关节痛。中山大学附属第六医院肾内科张益民4、在免疫学指标中强调了如果用ELISA法检测抗Ds-DNA抗体应有2次高于实验室参考标准；5、抗心磷脂抗体检测要高于正常水平2倍以上，增加了β2GPI、补体及有溶血性贫血但Coombs试验阴性。实际上对免疫学指标更加细化了。6、在确诊条件中强调了肾脏病理的重要性，如肾脏病理证实为狼疮性肾炎，只要有ANA或抗dsDNA 阳性即可确诊；7、在临床及免疫指标中有4条以上符合可诊断SLE的基础上，强调了至少包含1项临床指标和1项免疫学指标。2009 SLICC修改的ACR系统性红斑狼疮分类标准临床标准1.急性或亚急性皮肤狼疮2.慢性皮肤狼疮3.口腔/鼻溃疡4.不留瘢痕的脱发5.炎症性滑膜炎，内科医生观察到的两个或两个以上关节肿胀或伴晨僵的关节触痛6.浆膜炎7.肾脏：用尿蛋白/肌酐比值（或24小时尿蛋白）算，至少500mg蛋白/24小时，或有红细胞管型8.神经系统：癜痫发作，精神病，多发性单神经炎，脊髓炎，外周或颅神经病变，脑炎（急性精神混乱状态）9.溶血性贫血10.白细胞减少（至少一次< 4000/mm3） 或淋巴细胞减少（至少一次< 1000/mm3）11.至少一次血小板减少(<100,000/mm3)免疫学标准1.ANA高于实验室参考值范围2.抗ds-DNA高于实验室参考值范围（ELISA法另外，用此法检测，需两次高于实验室参考值范围）3.抗sm阳性4.抗磷脂抗体                ①狼疮抗凝物阳性                ②梅毒血清学试验假阳性                ③抗心磷脂抗体-至少两倍正常值或中高滴度                ④抗b2 糖蛋白1阳性5.低补体            ①低C3            ②低C4            ③低CH506.在无溶血性贫血者，直接coombs试验阳性        患者如果满足下列条件至少一条，则归类于系统性红斑狼疮：有活检证实的狼疮肾炎，伴有ANA阳性或抗ds-DNA阳性；患者满足分类标准中的4条，其中包括至少一条临床标准和一条免疫学标准 。在入选的患者中应用此标准，较ACR标准有更好的敏感性(94% vs. 86%)，并与ACR标准有大致相同的特异性(92% vs. 93%)，同时明显减少误分类(p=0.0082)

      对于糖尿病患者来说，仅仅依靠药物来治疗疾病是绝对不够的，患者的自我保健意识和健康知识水平，患者及家属战胜疾病的毅力和信心，都在治疗和控制糖尿病中起到不可替代的重要作用。下面介绍饮食与运动对糖尿病的治疗作用：中山大学附属第六医院肾内科张益民饮食治疗①结构合理：清淡饮食，不甜不咸少油腻、戒烟限酒；②少量多餐：一天不少于三餐，一餐主食不多于二两，合理安排，青菜不限；③水果两餐间吃。    运动疗法①每周运动5天以上，每次30分钟中等强度（50%-70%最大心率，运动时用力，心跳和呼吸加快但不急促）的有氧运动；②运动项目要与年龄、病情及身体承受能力相适应，定期评估，适时调整运动计划；③运动前后要加强血糖监测，运动量大或激烈运动时应建议患者临时调整饮食及药物治疗方案，以免发生低血糖反应。可选择的运动项目：骑车、快步走路、太极拳、乒乓球等。    但是如果这些方法还不能将血糖控制到满意的范围，那么就需要果断地使用药物及胰岛素。

根据我国的血液透析的质量指南，血液透析的患者推荐血压控制目标：透前收缩压（SBP）<160 mmHg（含药物治疗状态下）。 透析患者血压管理是心血管危险因素管理的重要环节。透析前血压水平在一定程度上能反映患者血管内容量状态、干体重及体内肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）活性状态。单从透析干预角度考虑，也可反映透析治疗是否将患者「还原」到了接近干体重的状态。所以，透析前血压值也是反映血液透析充分性的一个重要指标。 同时，相当一部分患者透析前即存在高血压，有效控制透析前血压对于预防心脑血管事件也是一个关键因素。 虽然学界普遍认识到血压水平严重影响患者的心脑血管疾病发生率、生活质量以及死亡率等，但由于血液透析模式的特点导致患者内环境呈现周期性波动状态，如何合理选择血压测定方式、决定患者临床预后的血压测量时间点以及具体的血压值控制水平，至今未能达成共识。 尽管 2005 年 K/DOQI 指南提出透析患者血压控制靶目标：透析前血压< 140/90 mmHg，透析后血压<130/80 mmHg，但也明确指出数据部分源于非血透患者，目标值参照总体人群血压设定，且多来自观察性研究， 随机对照试验较少。 另外，有临床研究结果显示，对于 45 岁以上患者，严格的血压控制（透析前 < 140/90 mmHg，透析后 <130/80 mmHg）反而增加了患者的死亡风险。血液透析患者透析前 SBP 130 ～ 160 mmHg，患者死亡风险最低。目前尚缺乏血压目标值与简便易行测定方法的证据，也没有证据显示有效控制血压可改善血液透析患者的预后。 因此，根据现有文献资料，结合我国的实际情况提出上述标准。

肝肾综合征是肝病晚期患者．尤其是肝硬化失代偿期患者，出现以少尿、无尿、肌酐清除率降低为表现的肾功能损害，但肾脏无明确的器质性病变。中山大学附属第六医院肾内科张益民严重肝病导致多种扩血管物质，如一氧化氮、胰高血糖素、内毒素、前列腺素等不能被肝脏完全灭活，或通过门体静脉分流进入体循环，引起肾外全身动脉，尤其是内脏动脉的扩张，导致有效循环血量不足、外周动脉压下降。有效循环血量不足和低血压通过压力感受器和(或)容量感受器激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统，引起肾血管收缩、肾灌注减少、肾小球滤过率下降，发生肝肾综合征。肝肾综合征分两型：l型肝肾综合征是一种急进性肾功能衰竭，血清肌酐在2周内超过原有水平的2倍至2．5 mg／dl(226 umol/L)以上，常继发于上消化道大出血、大量放腹水、过度利尿以及自发性细菌性腹膜炎等诱因。2型肝肾综合征肾功能衰竭多进展缓慢，表现为轻-中度的肾功能异常(血清肌酐133～226umol／L)，多发生于顽固性腹水患者。患者一旦诊断肝肾综合征，应立即停用所有利尿剂，尤其是安体舒通，否则可出现致死性高钾血症的风险。特利加压素联合白蛋白是1型肝肾综合征的一线治疗药物。白蛋白具有扩容、抗炎作用，可改善肝肾综合征；特利加压素通过收缩扩张的内脏血管床，提升动脉压，增加肾脏有效血流灌注，提高GFR，改善肾功能。大量研究结果显示特利加压素联合白蛋白可使60％左右的1型肝肾综合征患者肾功能改善好转。在生存率方面，目前研究结果显示，特利加压素联合白蛋白治疗可改善肝肾综合征患者的短期生存率，但长期生存率不乐观。

横纹肌溶解有以下的特点，可以帮助医生鉴别并诊断血肌酸激酶增高     肌酸激酶(CK)是反映肌细胞损伤最敏感的指标，不仅用于诊断，还可反映预后。一般CK在肌肉损伤后12h内开始升高，1～3天达到高峰，3---5天后开始下降，如下降缓慢提示可能存在进行性肌损伤。一般认为，CK超过正常峰值5倍以上对横纹肌溶解有诊断意义，尤其是CK-MM同功酶增高的患者。血清C K测定还可以作为判断顶后的指标。血、尿肌红蛋白增高     大量肌肉组织破坏时，肌红蛋白从细胞中释放入血并从肾脏滤过，使血、尿肌红蛋白浓度明显升高，出现深红棕色的肌红蛋白尿，尿隐血试验阳性而镜检可无明显红细胞，尿沉渣可见棕色色素管型。由于肌红蛋白的血浆半衰期短，敏感性不高，因此血中肌红蛋白阴性不能排除横纹肌溶解，阳性对该病有诊断价值。 血生化指标异常     横纹肌溶解合并AKI的患者，血肌酐、尿素氮、尿酸均可升高，尤以血肌酐增高为主。急性期主要表现为高钾血症、高磷血症、低钙血症及代谢性酸中毒，恢复期可发生高钙血症。影像学检查异常     超声检查可见损害的肌肉纹理模糊，回声不均匀，以增强回声为主，间有低回声；     CT检查可见筋膜增厚，受损肌肉肿胀；     MRI示肌肉信号增高。

血液透析是安全和有效的肾脏替代治疗的方式，透析的过程是舒适的，只有少数人会在透析期间出现不良的反应。下面介绍这些可能出现的不良反应及解决的办法。低血压：低血压是透析最常见的副作用，其发生率大概为 25%。是心功能差，容量负荷多，脱水过多过快等造成的。恶心和呕吐：恶心和呕吐是肾功能衰竭患者常见的症状。透析过程中出现恶心和呕吐要考虑失衡，就是毒素清除的太多，脑子毒素相对多，脑水肿。中山大学附属第六医院肾内科张益民皮肤干燥和瘙痒：透析患者常常自述皮肤干燥和瘙痒，特别在冬季干燥的时候。透析患者皮肤干燥和瘙痒最主要的原因是患者体内磷水平过高，也可能是甲状旁腺功能亢进造成的。患者饮食中磷摄入的控制是改善患者皮肤症状的关键。同时，检查血iPTH 水平。不安腿综合征：患者由于腿部神经和肌肉的刺痒感或感觉异常而不断的活动双腿称为不安腿综合征。其是透析患者的常见副作用之一。同时，糖尿病、其它肾脏疾病以及维生素 B 缺乏等都会引起「不安腿综合征」。肌肉痉挛：常常是下肢肌肉痉挛。其主要原因目前并不是很清楚。可能是脱水过多造成的。

高尿酸血症是代谢相关的疾病，随着生活水平的升高，发病率越来越高。对于高尿酸血症，男女诊断标准是不同的。男性血尿酸的是＜420UMOL/L， 女性是＜360。但是绝经后的女性尿酸的标准跟男性是一样的。治疗的高尿酸的药物主要有两类，一个是抑制尿酸生成，以别嘌醇为代表；第二个是促进尿酸排泄的，如苯溴马隆。中山大学附属第六医院肾内科张益民同高血糖一样，尽管强调低嘌呤饮食，但是饮食的控制往往并不能使血尿酸降低到满意的水平，因此需要药物控制。别嘌醇价格便宜，但是必须知道是它可以导致严重的过敏反应，剥脱性皮炎，是危及生命的重症。因此，亚洲很多的国家和地区要求检测患者的HLA-B5801基因，如果是阳性则意味着可能对别嘌醇过敏，严禁使用。苯溴马隆在欧美可引起较高的肝损害，相反别嘌醇的过敏却很少发生，因此，在美国推荐别嘌醇等尿酸生成抑制剂降低尿酸，不主张使用苯溴马隆，但在亚裔中，苯溴马隆是安全的。使用苯溴马隆的时候，为了避免尿酸排除过多导致尿酸结石的形成或加重，要大量饮水和排尿。

甲状旁腺切除术（ＰＴＸ）不仅可以迅速降低血清ＰＴＨ水平，而且可以快速缓解骨骼、关节疼痛及皮肤瘙痒等症状。患者术后长期随访证实ＰＴＸ术有助于改善营养不良、失眠、抑郁、贫血等，是目前国内公认的治疗方式。中山大学附属第六医院肾内科张益民甲状旁腺切除术指征：多数文献推荐内科治疗无效的高钙血症和（或）高磷血症，同时血清ｉＰＴＨ大于８００ｎｇ／Ｌ时应该手术切除甲状旁腺。若患者出现钙化防御，血清ｉＰＴＨ大于５００ｎｇ／Ｌ也应该手术治疗。北京中日友好医院结合ＰＴＸ治疗ＳＨＰＴ的临床经验，修订手术指征为：（１）ＳＨＰＴ患者血清ｉＰＴＨ持续大于８００ｎｇ／Ｌ（持续指二次以上化验结果），若合并严重的临床症状，如骨骼畸形、骨折及尿毒症小动脉病等，应该尽快手术以制止骨病快速发展带来的恶性后果：（２）药物治疗无效的持续性高血钙和（或）高血磷；（３）以往对活性维生素Ｄ类药物治疗抵抗；（４）颈部高频彩色超声显示至少１个甲状旁腺增大，直径大于１ｃｍ。并且有丰富的血流；（５）肝功能及凝血指标正常。

       有遗传的倾向的！系统性红斑狼疮具有多基因病的特点,其发病或病情加一重可能受到遗传因素、环境因素、行为生活方式、社会心理因素以及几个因素之间联合作用的影响，其中存在基因与基因、基因与环境以及环境与环境等之间的交互作用。系统性红斑狼疮存在明显的家庭聚集现象，研究发现12%的SLE家庭出现2例以上的病例。遗传因素对系统性红斑狼疮的发病产生较大影响。但环境因素、病毒感染、社会心理因素等与系统性红斑狼疮具有显著关联。

胰岛素使用的几点注意事项：   保存：正在使用的或随身携带的不要放在冰箱中，可在室温下（不超过30℃）存放4周。中山大学附属第六医院肾内科张益民         未开封的应冷藏于2-8℃冰箱中，切勿冷冻！         患者乘飞机外出，需携带胰岛素，切记勿将胰岛素托运，应将胰岛素随身携带！   针头使用：选择针头长度需个体化，针头越短，安全性越高，通常耐受性更好。常见针头如下：1、不论是否捏皮，4mm针头应垂直进针；2、在四肢或脂肪较少的腹部注射时，为防止肌肉注射，甚至在使用4mm和5mm针头时，可捏皮注射，使用6mm针头时，可采用捏皮或45°注射。   注射：人体适合皮下注射胰岛素的部位有腹部、大腿外侧、上臂外侧、臀部外上侧。1、腹部：以患者一拳盖住肚脐（大约脐周5厘米以内勿注射胰岛素），在肚脐两侧的一个手掌宽的距离内注射。2、大腿：应选择前面或外侧面进行大腿注射，避免胰岛素针头刺伤血管及神经（因为大腿血管及神经分布于内侧）。             3、上臂：应选择上臂外侧1/4的部位（手臂三角肌下外侧）注射。             4、臀部：应选择臀部上端外侧。 注射部位：注射胰岛素后产生局部硬结和皮下脂肪增生，因此注射部位的轮换是有效的预防方法。           1、在任何注射部位，连续两次注射间隔应至少1cm（或大约一个成人手指的宽度）的方式进行系统性轮换，以避免重复组织创伤；           2、不可在皮下脂肪增生、炎症、水肿、溃疡或感染的部位注射；           3、不可隔衣服注射。针头留置时间：当胰岛素注射完后，应在拔出针头前至少停留10s，从而确保药物全部被注入体内；药物剂量较大时，有必要超过10s针头重复使用危害：注射笔用针头应一次性使用，这样避免空气或其他污染物进入笔芯或笔芯内药液外溢，进而影响注射剂量的准确，有助于平稳控制血糖，并最终减少医疗费用。