韩朝

耳鸣是我们经常遇到的症状，是指感觉耳朵在没有外界声音的情况下，患者自己听到的声音，这种情况可以持续几秒到数年。多数和耳朵本身有关系，但也有很多情况是身体不适的体现。目前耳鸣的发病率在5-17%之间，也有报道人群的发生率90%，真正影响我们生活工作的在1%左右。耳朵是一个异常精密的器官，人体有任何风吹草动就可以引起耳朵的反应，最常见的就是耳鸣，她宛如人体异常的报警器，当然多数在危情解除后警报器会停止报警，但是由于我们所处的周围环境和所做的事情，有时候会让我们不能很快意识到危情，较长时间的损害将产生器质性变化，比如身处噪音环境工作，长期戴耳机，长期熬夜，长期处于紧张和压力状态等等。因此，我们要好好利用耳鸣的报警器作用，及时发现我们身体的异常，及早脱离不良情况。那么什么情况需要我们特别关注甚至寻求医生的帮助呢？首先耳鸣时间来看，当出现较长时间不能缓解的耳鸣，比如超过三天，建议尽早就医检查。其次耳鸣伴随有其他症状时，比如伴随严重耳闷，听力下降，头晕或者眩晕，伴随耳朵流水，疼痛，痒，这些情况往往提示存在需要尽早解决的问题，如果耽误时间，会导致后续处理困难，因此要尽早就医看耳科医生。最后单侧持续耳鸣超过几年，需要找医生彻底检查排除严重疾病。下面和大家说说以耳鸣为表现的疾病都有哪些。首先耳朵局部的问题会引起耳鸣，包括外耳道炎症，耳屎堵塞，鼓膜穿孔，中耳炎，中耳肿瘤，鼻腔炎症引起咽鼓管功能不良，突发性耳聋，梅尼埃病和听瘤。最常见的还是中耳炎，需要尽早处理。门诊往往可以发现不为患者所知的中耳炎鼓膜穿孔。其次是全身疾病包括贫血，糖尿病，高血压，衰老，情绪不良等。最后再说一下耳鸣的风险因素，这些包括不合理的用耳，比如长期戴耳机，身处强声环境时间过长比如酒吧，KTV，演唱会等。总之，耳鸣并不可怕，其扮演者人体警报器的作用，我们要正确的认识耳鸣，及时就诊，合理治疗。目前对于急慢性耳鸣的综合治疗效果还是让人满意的。

韩朝复旦大学附属华东医院耳鼻咽喉科听瘤是前庭神经鞘膜瘤的误称，源于听神经和前庭神经位于同一个骨性的管道---内听道内，引起的症状主要是听力下降而得名，实际上起源于听神经本身的很少，多数起源于前庭下神经。听瘤的主要症状包括听力下降，耳鸣，眩晕，极少数面瘫。症状的产生主要取决于肿瘤压迫的程度。在内听道这个狭长的连通内耳和脑干的管道内，主要有一根听神经（管听觉，受损引起听力下降，耳鸣），两根前庭神经（管前庭觉，受损引起眩晕、平衡障碍）和一根面神经（负责面部运动，受损引起面瘫）穿行。肿瘤在内听道内生长会压迫上述神经引起营养供应障碍导致相应症状产生，当然大的肿瘤会压迫骨质引起内听道扩大，甚至向颅内生长压迫脑子，导致生命危险，这种情况临床并不少见。微小听瘤是指小于1.5cm或者1cm以下位于内听道内的听瘤，由于目前MRI检查的广泛开展，被发现的机会越来越多。这类听瘤在发现时往往听力轻度或没有受损，处理这类肿瘤的主要目的就在于保持原有的听力，保持面神经功能正常的情况下切除肿瘤，防止肿瘤扩大引起的并发症，这给临床医生带来很大的挑战。由于听瘤位置深在，如何到达听瘤的位置，切除听瘤而不损伤听力和面神经成为问题的关键。颅中窝入路成为解决这一问题的唯一方案。下面介绍一例微小听瘤和一例小听瘤成功切除肿瘤同时保留原有的听力和面神经功能的案例：患者女，60岁，3个月前以突聋耳鸣入院，经过积极突聋治疗听力无变化，MRI发现左侧听瘤（图1,图2）。听力图显示左侧听力中重度听力下降（图3）。观察三个月后听力稳定，充分交流的情况下，患者决定手术。手术采用颅中窝入路，手术切口如图4所示，这种切口基本在发迹线内，不影响美观。患者左侧转头受限给手术造成一定影响，通过转动手术床克服。手术中所见如图6-图9.顺利切除肿瘤，术中得知肿瘤来源于前庭下神经。术中面神经监测功能良好，术中ABR实时监测波V峰值降低一半，取瘤前，中，后不同时期V波的状态（图10）。术后第一天有明显眼震，略感呕吐，诉说听力明显改善，耳鸣由术前的持续转为时有时无，术后第二天眼震消失，但是活动还是存在平衡障碍。耳鸣的变化说明听力的改善对于耳鸣的好转是前提条件，尤其是突发性耳聋伴随的耳鸣。        案例2：男，33岁，左侧耳鸣听力下降5年。MRI显示左侧内听道小听瘤（图1.图2），听力如图3所示。充分交流的情况下，患者决定手术。采用颅中窝入路听瘤切除术。手术切口如图4，术中所见如图5-图8：顺利切除肿瘤，术中得知肿瘤来源前庭上神经，术中面神经监护正常，ABR实时监测正常，取瘤前，中，后V波的状态如图9。术后第一天无眼震，耳鸣无变化，听力没有变化。本例尽管肿瘤切除，但是听力变化不明显原因在于听力这种状态已经存在数年，耳鸣也已经存在数年，转化为中枢成分为主，在切除肿瘤没有引起听力变化的情况下，耳鸣没有变化。        

听瘤是前庭神经鞘膜瘤的误称，源于听神经和前庭神经位于同一个骨性的管道---内听道内，引起的症状主要是听力下降而得名，实际上起源于听神经本身的很少，多数起源于前庭下神经。听瘤的主要症状包括听力下降，耳鸣，眩晕，极少数面瘫。症状的产生主要取决于肿瘤压迫的程度。在内听道这个狭长的连通内耳和脑干的管道内，主要有一根听神经（管听觉，受损引起听力下降，耳鸣），两根前庭神经（管前庭觉，受损引起眩晕、平衡障碍）和一根面神经（负责面部运动，受损引起面瘫）穿行。肿瘤在内听道内生长会压迫上述神经引起营养供应障碍导致相应症状产生，当然大的肿瘤会压迫骨质引起内听道扩大，甚至向颅内生长压迫脑子，导致生命危险，这种情况临床并不少见。微小听瘤是指小于1.5cm或者1cm以下位于内听道内的听瘤，由于目前MRI检查的广泛开展，被发现的机会越来越多。这类听瘤在发现时往往听力轻度或没有受损，处理这类肿瘤的主要目的就在于保持原有的听力，保持面神经功能正常的情况下切除肿瘤，防止肿瘤扩大引起的并发症，这给临床医生带来很大的挑战。由于听瘤位置深在，如何到达听瘤的位置，切除听瘤而不损伤听力和面神经成为问题的关键。颅中窝入路成为解决这一问题的唯一方案。下面介绍一例微小听瘤和一例小听瘤成功切除肿瘤同时保留原有的听力和面神经功能的案例：患者女，60岁，3个月前以突聋耳鸣入院，经过积极突聋治疗听力无变化，MRI发现左侧听瘤（图1,图2）。听力图显示左侧听力中重度听力下降（图3）。观察三个月后听力稳定，充分交流的情况下，患者决定手术。手术采用颅中窝入路，手术切口如图4所示，这种切口基本在发迹线内，不影响美观。患者左侧转头受限给手术造成一定影响，通过转动手术床克服。手术中所见如图6-图9.顺利切除肿瘤，术中得知肿瘤来源于前庭下神经。术中面神经监测功能良好，术中ABR实时监测波V峰值降低一半，取瘤前，中，后不同时期V波的状态（图10）。术后第一天有明显眼震，略感呕吐，诉说听力明显改善，耳鸣由术前的持续转为时有时无，术后第二天眼震消失，但是活动还是存在平衡障碍。耳鸣的变化说明听力的改善对于耳鸣的好转是前提条件，尤其是突发性耳聋伴随的耳鸣。        图1MRI增强冠状位显示左侧内听道占位（箭头所示）。图2MRI增强水平位显示左侧内听道占位（箭头所示）图3听力图显示左侧中重度听力下降。        图4手术切口                    图5术后切口    图6暴露弓状隆起                          图7暴露内听道  图8切除肿瘤                              图9切除肿瘤后图10术中实时ABR监测，A1取瘤前v波，A2取瘤中v波，A3取瘤后v波。案例2：男，33岁，左侧耳鸣听力下降5年。MRI显示左侧内听道小听瘤（图1.图2），听力如图3所示。充分交流的情况下，患者决定手术。采用颅中窝入路听瘤切除术。手术切口如图4，术中所见如图5-图8：顺利切除肿瘤，术中得知肿瘤来源前庭上神经，术中面神经监护正常，ABR实时监测正常，取瘤前，中，后V波的状态如图9。术后第一天无眼震，耳鸣无变化，听力没有变化。本例尽管肿瘤切除，但是听力变化不明显原因在于听力这种状态已经存在数年，耳鸣也已经存在数年，转化为中枢成分为主，在切除肿瘤没有引起听力变化的情况下，耳鸣没有变化。        图1MRI增强水平位箭头所示位于内听道的小听瘤图2MRI增强冠状位箭头所示内听道的小听瘤。  图3听力图显示左侧高频听力下降                    图4手术切口示意图  图5暴露弓状隆起                          图6暴露内听道  图7切除肿瘤                            图8切除肿瘤后图9术中ABR实时监测显示A1取瘤前ABR的v波，A2取瘤中ABR的v波，A3取瘤后的ABRv波。

韩朝 复旦大学附属华东医院耳鼻咽喉科 耳鸣作为一个症状，至少目前的研究尚不能将其中的一些定性为疾病，目前以疾病的症状或身体状态的一个表现来处置。对于耳鸣，首先应该尽可能明确是何种疾病的表现，这个对于目前的技术手段来说基本可以明确大体原因，但是有不少的耳鸣确实找不出和现有的已知疾病有必然的联系或互为因果的性质确定。而这部分是最容易困扰患者和医生的。但是如果仔细观察和分析，失眠和焦虑与这类耳鸣的关系极为密切，至于谁为因谁为果，目前没有定论，医生倾向于共患病的概念，即同时存在，互相影响，治疗需要同时入手。普通大众的认识倾向是耳鸣引起失眠，耳鸣引起焦虑，甚至极为严重的耳鸣引起自杀，当然这种认知其实是不准确的。从耳鸣的声音感知的本质和目前认知的机制来说应该是失眠和焦虑是因，耳鸣是果的可能性大些。从人体的尚未完全明确的全身状态变化引起的各种表现来看，耳鸣与失眠和焦虑更像是一种状态的不同表现，只是出现早晚不同，容易产生早出现的症状为晚出现的症状的原因的错觉。加之这些症状的主观性，很难确切的分析这些症状的先后关系。 就耳鸣的处置策略来看，单一的耳鸣处置而忽略了睡眠和情绪问题是不可能成功的，即使成功也是暂时的。我们所说的耳鸣综合治疗基本上包括针对耳鸣本身的处置，改善睡眠和调整情绪，三者缺一不可。而睡眠和情绪的问题需要仔细的询问病史和洞察患者的言语和举止才能发现线索，从而针对性的分析，才能认识其中的联系。认识了三者对患者的影响，进行针对性的处理，是最为合理的。情绪和失眠可以使用药物来改善，当然合理的生活习惯和情绪调节比如冥想，瑜伽也是很好的选择。耳鸣则需要音乐治疗，药物是不推荐的。但是诱因比如外耳道，中耳问题则需要针对性的处理。

韩朝 复旦大学附属华东医院耳鼻咽喉科 关于耳鸣的治疗，方法有很多，不同原因，不同阶段，都有不同的策略，但是在和耳鸣患者进行交流时，总会被耳鸣患者要求能不能开点治疗耳鸣的药物这个问题，即使医生已经给患者解释了很多，已经给予了很好的方案，但是患者似乎不吃点药物，感觉就不能看好耳鸣似的。这诚然和我们国家的传统有关系，以往都是使用中药来处理疾病和调理身体，因此人们对于治疗疾病，如果不用药就感觉没底一样，除非使用的非药物方式是立竿见影的，而耳鸣又是一个需要长期管理的症状。 那么耳鸣治疗是不是一定需要药物呢？答案是否定的，不一定，而且即使使用药物多数情况也并不是针对耳鸣这一症状本身，因为耳鸣只是一个疾病的表象，或者说目前并没有针对耳鸣本身的药物，所谓的药物都是针对引起耳鸣的原发病或诱因，而当耳鸣的原发病已经稳定不需要处理时，也就不需要药物治疗了。 比如说咽鼓管功能不良常常引起的症状就包括耳鸣，此时医生的用药方向就是改善和恢复咽鼓管功能，并没有针对耳鸣本身的药物，当咽鼓管功能恢复后，耳鸣自然就消失了。 再比如梅尼埃病最常见的症状也包括耳鸣，而针对梅尼埃病的膜迷路积水进行适当的药物治疗，梅尼埃病得到控制，耳鸣就会消失或改善。很难说这些药物是针对耳鸣的。 还比如突发性耳聋往往伴有耳鸣，或以耳鸣为前驱症状，此时的治疗就是挽救缺血缺氧状态中的毛细胞，当成功挽救后，耳鸣症状多数消失，当挽救失败或部分成功时，也就是听力恢复一部分，耳鸣可能减弱或消失，但也可能逐渐演变为大脑对听力下降的代偿反应而持续存在，此时没有药物针对耳鸣的，目前的方法最常见的就是改变大脑的代偿来改善和消失耳鸣。 门诊上所说的耳鸣比较多的是大脑对听力下降的代偿反应和情绪障碍的伴随耳鸣。这些耳鸣由于往往患者出现情绪问题或失眠来就诊，所以是需要同时给予药物治疗的，但是药物本身并不是针对耳鸣，而是针对情绪障碍或失眠的，而耳鸣本身则是依靠声治疗来处置。 目前应该说针对耳鸣这个目前认为是疾病症状的治疗，就是声音对声音，没有特效药物。所以耳鸣治疗不是一定要靠药物治疗，耳鸣患者在拿到药物时，也不需要在意药物说明书没有治疗耳鸣的选项。

韩朝 复旦大学附属华东医院耳鼻咽喉科 谈到这个问题，首先需要加一个前提就是听力下降已经超过三个月了，因为急性听力下降经过积极治疗还是有很大机会恢复正常或恢复部分的，这个急性听力下降包括突发性耳聋以及其他外耳，中耳因素导致的听力下降。这样说，大家可能还是不能很好的理解，突发性耳聋在临床上就是指内耳及内耳向中枢传递的神经受到损害引起的听力下降，而且发病突然。外耳或中耳因素包括外耳道堵塞，中耳积液，鼓膜破裂，听骨链中断这些。相对来说外耳，中耳病变引起的听力下降是影响到声音的物理传递，内耳是好的，所以是可以通过手术或其他处理恢复听力的，即使时间很长，甚至数年也是可以恢复的。但是内耳及神经因素引起的超过三个月的听力下降，就很难通过药物恢复听力了，即使像有些患者认为的不在乎金钱，也不能通过药物改善。为什么呢？因为内耳受到损坏其实就是毛细胞受损，毛细胞受损超过三个月就稳定了，能恢复的自然就恢复的，不能恢复的就死亡了，死亡了就不存在了，所以即使使用药物也能起死回生。所以大家对于这种情况就不要抱什么幻想了。这种情况只能通过助听器或人工耳蜗来改善听力，部分或全部取代已经消失的毛细胞。

韩朝 复旦大学附属华东医院 耳鼻咽喉科 耳鸣患者总希望一下子解决耳鸣，这种想法对于一个受到疾病困扰的人来说，应该是一种常见的想法，这个是可以理解的，但这毕竟是一种不可求的理想状态，也就是说实际并不存在的情况，不管是普通感冒还是皮肤划破一个口子，不管你使用何种方法处理都不可能一下子恢复如初，都需要一个过程，这是事物发展的规律，是不以人的意志为转移的，可能使用药物会控制一些症状，让人感觉似乎好了，但这也只是大脑被暂时蒙蔽而已，人体对疾病的反应还是确切存在的，相反由于没有大脑的参与，有的反应会往相反方向发展，只是这种坏处不足以产生重要影响而被忽略了。 回到耳鸣，情况就更是如此了，一个长时间的或是称为慢性的耳鸣，其必然有大脑的参与，这种情况奢望一下子解决掉，是不切合实际的，这也是耳鸣迁延不好的人为因素，这种情况多数耳鸣的起因不占主要地位，所以即使消除了起因，耳鸣也不会立刻消失，因为大脑的参与是一个动态重塑的过程，需要时间和合理的方式来矫正这种不恰当的重塑。但是临床实际情况是，多数患者对此很难理解，又缺乏医生的合理解释，即使做了所有的检查排查了所有的问题（想想这是多么悲哀的事情，似乎非要查出自己是得了大病，否则就不罢休的架势，实际上忘记了自己的初衷），导致不断的寻求一下子解决耳鸣的方案，而道听途说的方案多数只是看到了结果，并不去关注人家的起因是什么，也不去比较是否是一样的问题，人家是否坚持治疗的时间很长，从而不停的错误尝试所谓的成功方案，最终的结果是不断的失败，失望。 耳鸣患者正确的态度应该是人不可能不得病，是人都或多或少的存在疾病，或大或小，或影响生活或不影响生活，有的需要就医有的只需要等待机体自愈。耳鸣如果确定了没有目前手段可查的任何疾病，那么就大可以慢慢调理，慢慢恢复就可以了。当然耳鸣患者多数合并焦虑或抑郁，这个确实需要患者和医生联手来解决的。