钟诗颖

一个小女孩8个月，被她的父母抱到我的门诊，我仔细询问和体查，她发育迟缓，体重轻，11斤重，哭声小，目前还坐不稳，出生以来喂养困难，只吸妈妈的奶，仍无法加入辅食，近期曾因肺炎住院一次。体格检查，在胸骨左缘第二肋间可闻及3/6级收缩期吹风样杂音。心脏超声提示先天性心脏病，动脉导管未闭，主动脉端开口13mm，肺动脉端开口9mm，长度12mm，为漏斗型大动脉导管未闭。思考，手术时机的选择，一般来说对于普通的先天性心脏病的患儿，如果生长发育可，少感冒肺炎，一般会建议家属尽量照顾好点，养到3岁，再考虑手术治疗，这样无论是全麻的风险还是手术的风险都下降，尽量选择学龄前，患儿的记忆力一般不会带到成年，这样对他的心理影响小点。但是该患儿生长发育迟缓，如果再来一次重症肺炎，结果堪忧，我们讨论后，结合患儿目前的情况及我院心脏超声的结果，考虑趁她现在肺炎已治愈，各方面情况允许，提前干预。以前我们也收治过类似的患儿，他是一位1岁半的男孩，也是大动脉导管未闭，反复肺炎，先前有个因先天性心脏病反复肺炎夭折的哥哥，经讨论予提前干预后，患儿生长发育明显改善，少感冒肺炎，随访效果好。普及一下什么是动脉导管未闭吧！动脉导管未闭也是先天性心脏病中常见的一种，约占先天性心脏病的15%。动脉导管是胚胎时期胎儿赖以生存的重要交通血管，它连接肺动脉与主动脉之间的血流，血液是从肺动脉流经动脉导管到主动脉方向的。胎儿出生后，由于肺膨胀，肺血管阻力下降，肺动脉压下降，动脉导管发生闭合，这个过程通常在1个月内完成，如持续不闭合而形成动脉导管未闭。应施行手术，中断其血流。动脉导管未闭是一种较常见的先天性心血管畸形，占先天性心脏病总数的12%～15%,女性约两倍于男性。约10%的病例并存其他心血管畸形。动脉导管未闭的临床表现主要取决于主动脉至肺动脉分流血量的多少以及是否产生继发肺动脉高压和其程度。轻者可无明显症状，重者可发生心力衰竭。常见的症状有劳累后心悸、气急、乏力，易患呼吸道感染和生长发育迟缓。晚期肺动脉高压严重，产生逆向分流时可出现下半身发绀。 期待这个女宝宝的未来会更好！      

归家途中读倪海厦徒弟的跟诊心得，看到其中一个观点，心有灵犀一点通。倪师对病的诠释有独特的见解，只要能睡得好，吃得下，排得顺，且四肢温暖，有这样的生活质量，纵使有病在身，又何妨！

医学无国界无门类之分，只要对病人好，有帮助，我就要去学习，去帮助更多需要帮助的人。早上，我听到我的家公和我说起他昨天下午胆囊炎发作，服用了金果榄，并且按摩胆囊穴，症状缓解。分享给大家，有需要的家人朋友可以收藏。感恩！

早上查房，一位15岁的女孩，瘦瘦弱弱的身体，略带忧郁的淡黄色的脸，说话细声细气。外院诊断室间隔缺损，该患者因生气，和家人吵架后出现气紧，腹胀，肝功能不全，双下肢水肿。L3-4可触及连续性震颤，可闻及4/6级连续性杂音。心尖区可闻及2/6级收缩期吹风样杂音。单纯的室间隔缺损？杂音不支持，室间隔缺损多为收缩期杂音，即使是干下型高位室缺合并主动脉瓣关闭不全也是双期杂音。那她为什么会有连续性杂音，外院漏了什么？分析，患者为高位室缺，主动脉窦支撑力下降，易出现主动脉窦瘤，患者生气后出现窦瘤破裂，估计是破入心室，没有缓冲，患者很快就出现心功能不全及多器官功能障碍，病情急转直下。后心脏超声心动图确诊为干下型室缺合并主动脉窦瘤破裂，破入右室流出道，予转入心脏外科准备手术治疗。

早上出门诊，接诊了一位正在读高三的学生，由他的父亲带进来，第一眼看过去，他身材瘦小，皮肤晦暗，口唇紫绀，再看他的手指有些发紫，幸好还没有杵状指，心中已明白几分，再结合听诊，HR80，律齐，P2亢进，L3-4可闻及3级收缩期吹风样杂音。我判断他是一位被错过的先天性心脏病 室间隔缺损，目前已经合并肺动脉高压。下午心脏超声结果回报证实了我的想法，先天性心脏病 室间隔缺损 重度肺动脉高压，根据肺动脉瓣反流压差估测肺动脉平均压达到63mmHg，室间隔已经有双向分流，已经合并艾森曼格综合征早期的表现。建议他下一步住院行心导管检查准确评估肺动脉高压的程度，服用靶向药物治疗后争取手术时机，希望他下一步不要再错过。这么多年行医遇到好多这样的人，有些是因为担心手术风险，一再地往后拖，直到出现临床症状，有些是因为家里穷，有些是根本不知道自己有这样的疾病。人生能有多少次的擦肩而过呢？

加19床腹痛，按照解痉止痛治疗稍缓解，但仍反复发作，是否需要拍腹部立卧位平片及抽血查血尿淀粉酶？下午主管医生向我汇报。我听了，问这个患者诊断为扩张型心肌病，他这几天的尿量怎么样？自从他从重症监护病房转出来以后，尿量从每天2000-2500，减少为每天1200-1500。我已经猜到几分，再到床边查看患者，患者满脸愁容，诉左上腹痛。查体，双肺无啰音。心率70次，律齐，心音低钝，无杂音。腹软，肝肋下2横指，当触及肝脏，患者诉牵扯引起左上腹痛。我告诉患者建议他注意限制液体入量。同时交代主管医生考虑患者为心衰引起腹痛，你考虑的可以查，但我判断没有问题。建议加强利尿，明天尿量达到2000ml，同时加用左西孟旦强心，硝酸甘油扩张静脉减少心脏前负荷。第二天再去查房，患者露出了笑容，告诉我困扰了他两三天的腹痛好转了。过后主管医生不解的问我，患者并没有心率快两肺啰音，双下肢无水肿，您怎么就能判断出他是心衰呢？我告诉他患者的基础病是扩心，同时肝大，近期尿量减少，看问题尽量从一元论角度出发。患者表现以右心衰为主，在他的心衰前奏即处理好。因为他的心脏扩大，心脏负荷增加，外周血液回流受阻，包括肝脏和胃肠道的血液，出现淤血，患者就会以腹痛为心衰的首发症状的。其实这些也是之前的很多心衰患者的诊治经验的总结。由我的老师交给我的。

最近科室收治了一例45岁的男性冠心病患者，一年余前在前降支植入一枚支架，服用药物接近一年后停用药物，改到中医馆接受活血化瘀的药物治疗，具体不详，同时服用三七粉➕西洋参粉，近期有胸闷痛返院复查冠脉造影提示前降支原植入支架已经闭塞，但是由第一对角支形成侧枝循环供应，其余血管光滑无狭窄。不禁引起思考，冠心病的治疗，中医还是西医，正如我们主任查房的时候说的，现在有很多40-60岁的精英人士，经济情况好的，会去选择到中医馆治疗，出了问题又回来找西医治疗。中医治疗只能调理，但是真的有问题只能找西医。想听听大家的声音。

下午，乘着美好的心情，在雨后去赴一场春天的约会，一场与山茶花的约会。哼着小曲儿，世上有朵美丽的花啊！春天在不经意间悄悄的来了，如果没有一颗接纳春天的心，它会悄悄的溜走。一年当中感觉过的最快的就是春天。再忙也要抽空去看看这一年一度的茶花盛会。一朵朵，或簇拥，或独立，或热烈，或清淡，或浓郁，或无味，或向上延伸，或低头含羞，或多样，或单一，或高攀枝头，或零落成泥，都是生命的姿态，最自然与美好的存在。让我们更珍惜生命的可贵与唯一！

今早在门诊接诊了一位45岁的特发性重度肺动脉高压的患者，她一手牵着一位4岁的女孩子，旁边跟着一位15岁和她一般高大的女孩子，长得眉清目秀。她的妈妈却由于疾病的影响，口唇面色及趾端紫绀明显，但是眉眼间还是看出来她们母女间的相似感。她性格开朗，告诉我经过联合使用两种靶向药物西地那非及安利生坦绛肺高压后，感觉轻松了许多，腹部也没有之前那么涨，能走一些路，做一些事情。女子本弱，为母则刚。在她的孩子的面前她体现了母亲的刚强和乐观。

下午我过去病房，值班医生请我看14床，患者突然出现昏迷，生命征除了心率120次，窦性心动过速以为，其他基本正常，外周血氧饱和度100%。初步了解患者为喉癌多部位转移晚期肿瘤患者，我考虑患者为肿瘤压迫引起二氧化碳储留导致昏迷可能性大，建议急查血气分析，同时给患者予面罩接呼吸机辅助呼吸，结果回报提示二氧化碳分压100。总结对于外周血氧饱和度患者出现昏迷，有气道阻塞的基础疾病，需警惕二氧化碳储留的可能性。