刘耀华

【什么是脑深部电刺激术？】   脑深部电刺激术（DBS）即人们常说的“脑起搏器”手术，是指通过立体定向技术将微电极植入患者脑内特定核团，通过脉冲发生器发出微电流刺激脑内核团，调节黑质纹状体通路功能，从而达到改善帕金森症状的效果。DBS手术于上世纪90年代在国外大量应用于临床，于1998年进入中国并且2012年《中国帕金森病脑深部电刺激疗法专家共识》也正式推出，里面明确提出DBS手术的适应症和禁忌症。2013年国产脑起搏器正式上市，至今累计植入超过16000侧。DBS手术具有以下特点：（1）安全性高，DBS手术不需要开颅，仅需在颅骨上钻孔即能完成，具有损伤性小，恢复快，安全性高等特点；（2）疗效明确，DBS的疗效主要表现在以下三个方面（3）对帕金森病等运动障碍病患者的僵直、震颤和运动迟缓有明显的改善作用（4）能够减少左旋多巴类药物的口服剂量（5）能够明显改善帕金森患者的异动以及运动波动等并发症状；（6）可逆、可调节，DBS手术不毁损神经核团，只是使其暂时处于电麻痹状态，可根据患者的病情调节电压、电流、频率等的变化，从而达到不断控制患者症状；【什么样的病人适合DBS手术治疗？】帕金森病手术治疗有一个时间窗，并不是所有的帕金森患者都适合手术，患病早期一般不建议手术，服药控制即可，但是如果疾病发展到晚期，H-Y分级在4级以上，也不建议手术，此时手术已经晚了，收益不大。一个良好的DBS手术患者应具备以下条件：（1）病程5年以上（2）确诊的原发性PD患者，以震颤为主，经规范药物治疗，震颤改善不理想，。如病人强烈要求尽早手术以改善症状，经过评估后可放宽至病程已满3年（3）对左旋多巴曾经有良好疗效（4）已经进行了最佳药物治疗（足剂量，至少使用了左旋多巴和多巴胺受体激动剂）（5）目前不能满意控制症状，疗效明显下降或出现了棘手的运动波动或运动障碍，影响生活质量或为药物难治性震颤，或对药物不能耐受。在满足上述条件的基础上，病人没有常规神经外科手术的禁忌症（出血倾向、感染等）；没有明显智力障碍或精神性疾病，即可接受手术治疗。 【手术常见相关问题解答】（1）所有帕金森病人都能手术治疗吗？费用大概多少？并不是所有的帕金森病患者都适合手术治疗，只有经过详细术前评估排除手术禁忌症的患者方可适合手术，同时，手术需要患者和家属有合理的期望值，如果期待手术治愈帕金森病的话，那医生和手术是无法实现这一点的。一些犹豫的病人等到疾病进展到晚期，再将目光投向DBS手术治疗，这时候已经错过了最佳的手术时间窗，也不适合手术。目前DBS手术的费用已经进入上海医保范围，双侧的可以报销5-6万元，根据病人选择充电或者不充电的机器情况，自费部分费用从7万到22万不等。外地患者把医保转到上海，也可以享受上海医保政策。（2）DBS手术前要做哪些准备？DBS手术前应详细评估病人的症状，包括运动功能、认知状况、植物神经和神经心理功能。DBS是功能性手术，目标是提高病人生活质量，因此术后可能损害生活质量的情况需要被排除，如痴呆和严重抑郁等。运动评估也称为左旋多巴冲击试验，能够在术前预测术后运动能力改善情况，一般冲击试验评估改善达到30%以上方建议手术，因此特别重要。除了运动测试，为了排除手术禁忌，还需要进行认知和神经心理评估等，同时需要头颅核磁共振检查，能排除明显脑萎缩和局部结构异常，并为确定手术靶点做准备。（3）DBS手术的效果能维持多久？所有的病人都关心DBS疗效能持续多久，实际上，医生也关心这个问题。现有的资料表明，手术后通过药物和电刺激共同治理帕金森病的效果总是优于单纯药物治疗，这样的疗效至少持续15年。许多临床资料显示，DBS手术能够延长帕金森病人的寿命，这是令人欣喜的结果。（4）手术后需要药物治疗吗？需要继续吃药，但是大多数病人手术后服用的药物总量和品种都显著减少，但是药物还是必需的。药物治疗不仅能填补刺激不足的部分，还可以改善病人疲乏、无力和情绪低落等情况。也有极少数病人由于药物的副作用术后全部停药的。总之，无论手术还是药物，目的都是为了改善生活质量。

帕金森病不能被治愈，因此治疗是终生的，不仅要重视药物治疗，非药物治疗也是重要的治疗手段，甚至能改善药物治疗无法处理的问题。帕金森病的非药物治疗包括手术治疗、康复锻炼等。药物治疗，发病早期，药物治疗是基础，可根据患者的实际症状情况选择不同机理的药物进行治疗，对减轻症状、延缓病程有一定的效果，药物治疗贯穿疾病的整个发展过程。手术治疗，即脑深部电刺激术（DBS）治疗，主要针对药物疗效减退且出现药物导致的运动并发症的患者，如出现异动和症状波动等，此时，DBS疗法是首选的有效治疗方法，可大大的改善患者的运动症状以及症状波动，提高生活质量，是中晚期帕金森病人获得良好生活质量不可替代的治疗方法。康复训练疗法，主要通过日常生活功能训练、头颈部训练、步态训练等帮助患者恢复一些基本的活动能力，康复训练需要长期坚持才会收到效果。

要想科学合理的治疗帕金森病，首先我们得正确认识帕金森病的疾病特点和病情发展。帕金森病具有症状表现复杂、病情逐渐进展、治疗因人而异等特点，早期最为显著的症状就是静止性震颤、运动迟缓和肌强直，可能还会伴随一些非运动症状，包括便秘、嗅觉障碍、睡眠障碍等，这时服用左旋多巴类药物能起到很好疗效，也就是我们平时俗称的“蜜月期”。一旦药物的蜜月期过了之后，也就是疾病进展到中期，服用常规的药物已经无法达到最佳的治疗效果，甚至出现药物导致的一些运动并发症，包括剂末现象、开关现象和异动症等，这时如果得不到合理的治疗，患者的病情将会快速加重。此时应进行药物治疗调整以及借助外科手术治疗，很多病人发展到中晚期后多次向医生寻求药物调整，殊不知这时候药物调整有很大局限性，只能通过手术治疗方可改善药物治疗出现的一些运动并发症，手术治疗后再进行药物调整也才有意义。帕金森病人可通过国际统一的H-Y分级量表来判断目前疾病进展程度。一般药物关期H-Y分级量表评到2.5级及以上，即可考虑外科手术治疗了。评分大于4级一般不建议手术，此时手术的收益不大。帕金森病H-Y分级量表1.0级=单侧肢体患病 1.5级=单侧患病，并影响到中轴的肌肉 2.0级=双侧患病，无平衡障碍 2.5级=轻度双侧患病，姿势反射稍差，但是能自己纠正3.0级=双侧患病，有姿势平衡障碍，后拉试验阳性4.0级=严重的残疾，但是能自己站立或行走 5.0级=不能起床，或生活在轮椅上

        我们最近治疗过一些在外地手术的三叉神经痛术后复发病人，取得了非常好的效果。这些病人经历过一次或多次开颅手术，每次手术后均有一段时间的缓解，但之后疼痛复发，异常痛苦。由于已经经历过开颅手术，加上疼痛的折磨，许多病人往往对治疗失去信心。        目前耳后开颅微血管减压手术是三叉神经痛治疗最常用的经典手术方式，虽然超过95%的病人可以得到术后即刻缓解，但是任何一种治疗方式均无法保证治愈所有三叉神经痛患者，仍然有部分病人手术无效，或者部分病人在数月到数年后疼痛复发。这些病人的治疗难度要高于初次手术患者。开颅手术后局部疤痕形成，而且颅内三叉神经周围粘连严重，由于前次手术操作，置入teflon垫片，再次开颅手术时分离神经和压迫血管造成困难，三叉神经自脑干发出，其周围毗邻面听神经、脑干、重要的血管组织等，再次手术不仅难度高，分离显露不清晰还可能造成血管神经损伤、探查遗漏，术后疼痛不缓解等。开颅术后不缓解或者复发的三叉神经痛再次开颅手术难度大、风险大、失败率高。        对于这类病人，可以有以下选择：        1.药物治疗。部分病人复发后早期仍然对药物治疗有效，可尝试口服卡马西平、奥卡西平、加巴喷丁、氯硝西泮等等，但是随着时间，药效逐渐下降，后期无效。        2.经皮穿刺微球囊压迫技术。病人需要全麻，术前无需剃发，手术在面部穿刺，穿刺针置入颅底卵圆孔，导入球囊导管至三叉神经半月节和Meckel囊，使用球囊压迫1-3分钟，术后90%以上的病人疼痛即刻缓解消失，长期有效率70%。可遗留短期的面部麻木，可恢复。由于其创伤小、效果可靠确切、手术风险不大，是这些复发三叉神经痛治疗的首选。球囊压迫治疗复发的病人仍然可以再次行球囊压迫手术。        3.射频热凝术。清醒局麻，穿刺与球囊压迫类似，置入热凝针破坏三叉神经及其分支，术后面部感觉障碍，一般2年左右复发。        4.伽玛刀治疗。伽玛刀治疗可作为三叉神经痛的一种补充治疗方式。        综上，综合多种治疗手段，在一种手段无效的情况下使用另一种治疗手段，可以提高难治/复发的三叉神经痛的治疗效果。

    我们对三叉神经痛的手术治疗的方式主要有两种：1.开颅微血管减压；2.不开颅的微创经皮穿刺球囊压迫技术。开颅手术占据重要地位，其效果确切可靠，而近几年越来越多的病人倾向于选择不开颅的微创经皮球囊压迫技术。    我们详细将两种治疗方式的情况做一比较：    应该说开颅手术创伤并不是很大，疗效确切可靠，而不开颅的经皮穿刺球囊压迫技术具有创伤更小、恢复更快的优点，疗效与开颅手术相接近，虽然术后有短期的面部麻木发生，但是症状可逆，且病人耐受性很好。两种治疗方法都是三叉神经痛手术的良好选择。但是任何一种方法都不能够保证治愈100%的患者，尤其对于难治性/复发的疼痛患者，两种手术方式互为补充，可提高三叉神经痛的治愈率。

        三叉神经痛给病人带来巨大痛苦，严重影响生活质量，虽然三叉神经痛本身并没有生命危险，但是部分病人可由于疼痛发作而诱发其它致命性疾病，如心脏病、脑中风等。三叉神经痛初期一般药物治疗有效，数月或数年后药物逐渐失去效果，且长期服药带来药物的副作用也不容忽视，因此绝大多数三叉神经痛病人最终仍需要手术。        目前三叉神经痛的手术治疗方式有开颅微血管减压术、经皮穿刺球囊压迫手术、三叉神经射频等。许多患友听到“手术”往往会惧怕而却步，目前三叉神经痛的手术在有经验的医生主刀下安全、有效，各位患友需对三叉神经痛的手术治疗有正确客观的认识。        1.开颅微血管减压手术（MVD）：这种手术是目前三叉神经痛传统的外科治疗方式，术前枕下耳后剃发，手术需要全麻下显微操作，操作熟练的神经外科医生可以将手术创伤减小到4公分切口，颅骨开窗2cm，显微镜下找到压迫三叉神经的血管，将其分开后置入绝缘的teflon垫片。大多数患者手术后即刻疼痛缓解（95%），长期有效率超过80%，是目前公认最有效的手术方式。术后一周拆线出院，恢复1-2个月后即回归正常生活工作。总住院费4万。        2.经皮穿刺三叉神经半月节微球囊压迫术（PBC）：手术需要在全麻下操作，无需剃发，在患者面部穿刺，至颅底卵圆孔后导入球囊导管，压迫三叉神经半月节和三叉神经传入meckel囊的部位1-3分钟后拔出穿刺针和球囊导管，手术创伤小，麻醉时间短，仅面部有2mm左右的针孔，愈合后不留痕迹，大多数患者术后即刻疼痛消失（95%），长期有效率超过70%，总费用1-2万。在疼痛控制和复发率上，疗效接近开颅手术。患者术后会有同侧面部麻木，少数病人还有同侧咀嚼肌的无力，这些症状在数月后都可恢复正常。相比开颅手术，创伤小是其巨大优势，术后第二天即可出院回归正常生活工作，许多老年人难以耐受开颅手术者推荐行球囊压迫术，而由于其不需要剃发且无手术疤痕，许多年龄较轻的病人也愿意选择这种治疗方式。球囊压迫手术术后可有短期面部麻木，但绝大多数患者表示并未影响其生活质量。目前选择穿刺球囊压迫手术的患者越来越多。        3.射频热凝术：局麻下进行，穿刺方式类似球囊压迫手术，术中通过穿刺针使用射频热凝的方式，对三叉神经及其分支进行热凝破坏其感觉纤维。术后会遗留感觉障碍，多数患者2年左右疼痛复发。        综合多种手术方式，目前前2种手术是神经外科医生首先推荐的，但是患友需要理解，虽然绝大多数三叉神经痛病人可以通过开颅或者球囊压迫手术得到治愈，但是没有任何一种手术方式能够100%治愈所有三叉神经痛病人且保证不再复发，我们治疗过的一些外地复发病人，这些患友接受过开颅手术甚至多次开颅手术、伽玛刀治疗等等，对于这些难治性/复发的三叉神经痛，需要考虑综合多种手段进行治疗，一种手段无效或复发后选择另一种治疗方式，往往这些病例会得到理想的疗效。