李宁

    很多人听到要做手术就会觉得有顾虑，会担心害怕有什么风险。那么治疗房颤的导管消融手术危险吗？又是如何进行的呢？下面就让我们聊聊导管消融手术的二三事。消融手术危险吗？        其实消融手术是一个微创手术，术中会出现生命危险的比例只有千分之一。心内科医生普遍采用的是导管消融术，通过对病灶的控制和肺静脉电隔离来治疗房颤已经成为房颤治疗的首选方案，且结合压力监测技术、腔内超声技术、以及高精密度标测技术，使手术成功率有了极大的突破。导管消融手术是怎么进行的？        房颤导管消融手术，就是通过静脉穿刺的方法，送进一根直径只有3-4毫米的管子（心导管），进入心脏房颤的病灶部位，消融和祛除房颤病灶。等到清除完毕之后，再把这根心导管从穿刺的部位撤出体外，进行局部止血。体外是看不到任何疤痕的，整个手术时间只有一到一个半小时，患者的痛苦并不大。        手术采用局部麻醉的方式，患者是在清醒的状态下接受手术。患者在消融手术中较常表达的不舒服是感到一种烧灼感，就像是一下子喝下一杯开水的感觉。但是它只会持续一两分钟，很快就会过去。精准消融，不过度治疗        对于房颤的病灶，其实只需把几个主要的关键点进行清除，其余的病灶则无法诱发房颤，手术效果和完全清除是一样的。这样手术时间会节约一半。时间短了，患者发生并发症的概率也降低了，对患者的生活影响就更小。        房颤的疾病特点决定了患者往往能有时间充分了解疾病，并且通过详细的比较，寻求最佳的治疗方案，但是，也不能拖太久。听取专业医生的建议，尽早地及时采取恰当的治疗，才是应对这一“缓病”的正确方式。（以上科普内容选自我院心内科房颤诊治中心微信公众号“shxkyy”）        我院是国内最早建立的以诊治心胸疾病为主的三甲专科医院，擅长各类心脏疾病的介入治疗，起搏器植入，恶性心律失常、心梗、心衰的救治，并且率先开展各类复杂起搏器、CRT、ICD植入。我院是中国大陆地区首家获得国际认证的胸痛中心，2005年成为中国胸痛中心质控中心，2006年成为首批“中国胸痛中心示范中心”，通过创建“急性心肌梗死一键启动”机制，实现对急性致命性胸痛疾病的最优化救治。        我院作为亚太地区最大的房颤中心，是国内开展射频消融术最早的单位之一。目前已成功施行了房颤射频消融术15000余例，数量多年保持亚太地区之首。近年来，房颤中心不断创新，能够开展各类复杂疑难射频消融技术，为更多有着特殊需求的心脏疾病患者提供服务。

我们传统使用的血压计为水银血压计，但由于水银对环境的破坏性太大，国家正在从立法上在禁止使用水银血压计。 电子血压计是利用现代电子技术与血压间接测量原理进行血压测量的医疗设备，它是利用示波法，即根据脉搏振幅与气袖压力之间的关系来测定血压值。电子血压计体积小、携带和使用方便，不含水银，更加绿色环保。 但是，电子血压计也有缺点，不适用于: 1）过度肥胖者； 2）心律失常者； 3）脉搏极弱、严重呼吸困难和低体温病人； 4）连接人工心肺机的病人； 5）心率低于40次/分和高于240次/分的病人； 6）测压期间血压急剧变化的病人； 7）帕金森病患者。

颈动脉彩超不仅能清晰显示血管内中膜是否增厚、有无斑块形成、斑块形成的部位、大小、是否有血管狭窄及狭窄程度、有无闭塞等详细情况，并能进行准确的测量及定位，还能对检测动脉的血流动力学结果进行分析。  颈动脉超声检查可为动脉粥样硬化的诊断提供一种无创、简便、重复性好的方法。但在检测结果分析中应提倡多参数分析,除相关血管段流速外,还得考虑搏动指数,频谱形态、血流方向和血流声等。颈动脉超声检查有助于确定缺血性脑血管病患者颈动脉粥样斑块的性质和稳定性,确定颈动脉粥样硬化及颈动脉狭窄的程度,尤其在显示动脉壁结构的变化上有优势,为动脉粥样硬化的早期预防和治疗提供客观的依据,积极治疗动脉粥样硬化及颈动脉狭窄对预防缺血性脑卒中有重要意义。  患者常提问的软斑和硬斑的意义，实际上是在说斑块的稳定性。稳定性是指判定斑块的危险等级的重要指标，而软硬只是其中一个影响因素，并非是判定的唯一标准，还要根据斑块的结构特征（形态、大小、位置及内部回声等）及患者自身是否存在心脑血管病危险因素及期控制状态来综合分析。  正常情况下，斑块表面包裹有一层纤维帽保护。易损斑块在情绪激动、剧烈运动、酗酒、寒冷等情况下，造成血压升高、血流冲击或者血管痉挛时，纤维帽就会破裂，斑块内的脂质等物质涌出导致红细胞、血小板等的聚集就形成了血栓，假如堵塞住脑血管，会引发急性脑梗死。因此，绝不能检查出是软斑块后心情紧张、思想负担重；也决不能发现是硬斑块后就高枕无忧，疏于防范。  随着时间的增长，斑块慢慢增厚变硬，导致血管逐渐狭窄，这个过程不是一蹴而就，而是日积月累形成的。有斑块不等于就会脑卒中，如果是稳定型斑块并且血管狭窄程度不严重，定期复查就可以。

房颤的主要危害如下（1）心房内血液瘀滞易形成血栓，脱落导致脑栓塞肢体瘫痪、心脏、肠管、肾脏、肢体等部位栓塞；（2）频繁发作可导致显著的心房扩大，部分患者左房容积在2-3年增大2-3倍；上海市胸科医院心内科李宁（3）房室收缩不协调，心功能部分丧失，一般估计15-20%，加重和恶化已有的心力衰竭；（4）频繁发作产生心慌、头昏、黑矇甚至晕厥。同济医院心内房颤消融咨询邮件 tongji666@gmail.com   027-83663608

大家对房颤的危害已经很熟悉了，卒中，心衰，增加死亡率。但这是房颤的并发症，而不是房颤导致的直接危害。房颤导致的直接危害是：房颤导致室颤！在什么情况下会导致室颤？最常见的是房颤合并预激。预激合并房颤，当房颤发生时，心房激动沿预激下传，极快的激动会导致心室颤动。因此，对预激合并房颤的患者应及时治疗。

导管消融术是房颤患者最有效的治疗方法，但消融术后有的好，有的会复发？从我们过去完成的1.6万例全世界领先房颤消融术的病例回顾来分析，这当然首先取决于术者的经验，其次还有很对因素。如：阵发性房颤复发率低，持续性房颤复发率高，而且持续性房颤的持续时间越长，复发率就越高。因此，建议房颤患者尽早来医院治疗。因为，我们医生和患者的目的是一样的。就是治好，不再复发。

简介心脏泵出血液，流经的通道是血管，最终使机体的器官得到氧和营养，从而可以正常发挥功能。血液成分复杂，除了氧和营养还有很多物质，其中有一种片状的细胞碎片叫血小板。血小板有重要的功能，例如手指割伤时，血小板变形，互相粘在一起，形成血块，从而止血。血小板在血管内也可以形成血块，有时是正常反应，有时则可以阻断心脏血管的血流，导致供血减少，供氧减少，最终损伤心脏。上海市胸科医院心内科李宁抗血小板治疗是一个医学术语，指的是应用药物来阻断血小板，从而防止形成危险的血凝块。双重抗血小板治疗（DAPT）指同时应用两种不同的阻断血小板的药物，通常用于心肌梗死后或支架植入后，用以保持血管通畅，防止发生心肌梗死。 心脏的正常功能心脏负责泵出血液，供应机体，为器官供应氧和营养，使之正常运转。而心脏自身正常运转也需要氧和营养的供应。而冠状动脉就是为心脏供应血液，从而提供充足的氧。这项任务在机体休息或睡眠时最容易完成，而机体需求增加时（如运动或紧张，心脏需要收缩加强和心跳加快）会对冠状动脉的供血提出更高的要求。 心脏会出现什么问题？有些人冠状动脉会因为斑块形成而出现狭窄。随着斑块增大，血流减少，心脏出现供需失衡。有时候斑块可以破裂，机体会在破裂处形成血栓。不幸的是，血栓弊大于利，可以进一步阻塞冠状动脉，减少其血流。如果心脏的血流突然中断，心肌细胞会缺氧死亡。这种情况就叫做心肌梗死。 为什么放支架很重要？冠状动脉内放置支架的原因有两个：首先，急性心肌梗死时需要马上恢复心脏的血流，来防止心肌不断坏死；第二种情况是，如果稳定的斑块非常大，严重影响了血流。放支架的目的是打开阻塞部位，恢复心脏的正常血流。不过，在支架内也可以形成血栓，如同在斑块破裂时一样，支架内形成血栓也可以导致心肌梗死，因此放置支架之后防止血栓形成至关重要。 血小板发挥什么作用？血小板是血液的重要成分之一，它是很小的细胞碎片，在凝血中发挥重要作用。血管受损时，机体发出信号，将血小板募集到受损部位，并将之互相黏附在一起。当冠状动脉内的胆固醇斑块破裂时，会出现类似的反应，但血小板黏附形成的血栓会导致心肌梗死。因此抑制血小板，防止血小板在斑块上或者支架内形成血栓从而防止心肌梗死至关重要。 怎么阻断血小板？阻断血小板最基本的药物是阿司匹林（乙酰水杨酸）。血小板中有一种酶，在血栓形成时激活，释放化学物质，导致血小板互相粘附。阿司匹林可以抑制这种酶，从而减少血小板的粘附。然而，有些患者需要更强的血小板抑制，心肌梗死后或者支架植入后，医生常应用2中药物阻断血小板。 什么是双重抗血小板治疗？血小板的粘附有多种途径。阿司匹林通过阻断一种酶发挥作用，同时还有一些血小板表面的受体一旦激活，血小板会粘附形成血栓。一类药物可以通过抑制血小板表面的特殊受体（P2Y12受体）阻断血小板。这类药物有氯吡格雷、普拉格雷和替卡瑞咯。双重抗血小板治疗通常是应用阿司匹林加上述三种药物之一。双重抗血小板可以达到比单用阿司匹林更强的抑制血小板的作用。双重抗血小板治疗通过减少冠状动脉斑块破裂处或支架植入处形成血栓，而减少了心肌梗死的可能性。因此双重抗血小板治疗对于部分心脏病患者非常重要（特别是心肌梗死或支架植入的）。 其他须知副作用：双重抗血小板治疗增加出血风险。具体的风险取决于个体因素。疗程：双重抗血小板治疗常用于心肌梗死后或支架植入后的一段时间内，根据具体情况从几周到终生不等。其他药物的影响：如果合并应用抗凝药（如华法林）和非甾体类抗炎药（止痛药）出血风险增加。个体化：有些患者会在双重抗血小板治疗中获益，对于具体病人，需要权衡风险和获益。是否应用需考虑副作用、疗程及与其他药物的相互作用。

    冠状动脉性心脏病，简称冠心病，是由于胆固醇类的血脂在冠状动脉内膜下堆积，导致冠状动脉管壁增厚，管腔变窄，血流减慢，心肌供血不足所引起的疾病。血管内膜下有脂质堆积的部位，我们称之为斑块或病变。   大多数冠心病患者在早期会出现胸痛，但是，胸痛症状并不完全等同于心绞痛，心绞痛的特点如下：⑴疼痛部位：主要在胸骨体上段或中段之后可波及心前区，手掌大小范围，甚至横贯前胸，界限不清楚。常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。⑵疼痛性质：胸痛常为压迫、发闷或紧缩感，也可有烧灼感，发作时患者常常不自觉的停止原来的活动，直至症状缓解。⑶疼痛诱因：常由体力活动或情绪激动所诱发，饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等也可诱发。⑷疼痛持续时间：疼痛出现后逐步加重，然后在3—5分钟内逐步消失，一般停止原来诱发症状的活动后即缓解。⑸舌下含服硝酸甘油能在几分钟内缓解。上海市胸科医院心内科李宁    在心绞痛发作时如行心电图检查往往有异常改变，但多数患者在胸痛发作时不能及时行心电图检查。故需借助动态心电图检查和/或行运动试验检查来进一步评价其心绞痛的可靠性。以上均为无创检查，其不足之处就是诊断的可靠性较差。目前确诊冠心病的“金标准”是选择性冠状动脉造影术。    选择性冠状动脉造影，简称冠脉造影，可以清楚地显示出冠状动脉内的病变位置及狭窄严重程度，并可根据造影结果来帮助制定下一步的治疗方案，如决定采取药物、介入、外科手术何种治疗方案。由此可见，医生建议您行冠状动脉造影的意义就显得非常重要。    对于冠状动脉内的斑块，我们可以通过介入治疗解除病变部位的狭窄，恢复血流的通畅性。介入治疗的手段之一是经皮冠状动脉腔内成形术，简称PTCA。PTCA和冠脉造影一样，通过穿刺股动脉或桡动脉并置入动脉鞘管建立动脉通路，而后将指引导管放入有病变的冠状动脉开口处，在导管内插入一根金属导丝跨过病变部位，然后将一根末端带有球囊的导管沿着导丝送到病变处，使球囊盖住病变的血管段，然后充气使球囊膨胀，将病变向血管壁挤压，从而扩大了病变部位的管腔内径，必要时可置入支架，改善病变血管的血流。    如果冠状动脉的病变较弥漫，或病变的冠状动脉介入治疗的分险大，获益少，也就是说不宜行介入治疗或预计术后效果不佳的病例可接受外科手术治疗（如冠状动脉旁路移植术，CABG），虽然与介入治疗相比，外科手术治疗的创伤较大，病人受到的痛苦较多，但是，CABG仍是治疗冠心病的重要手段之一。    无论您采取了何种治疗手段，药物治疗是根本。药物治疗的意义在于两个方面，其一就是如何使已有的冠状动脉病变不再加重，如严格控制您的危险因素（高血压病、糖尿病、高脂血症等的药物治疗）；其二就是如何不因已存在的冠状动脉病变而产生不良的后果即冠心病的二级预防治疗，如发生急性心肌梗死、心功能不全、猝死等。目前，冠心病的治疗领域已有很多进展，已有足够的证据对治疗冠心病的药物做出了客观评价，只要您能合理采用药物治疗，我相信您定会终身获益。

心房颤动，也称房颤，房颤导管消融手术的费用，目前在国内采用导管消融一般至少需要4-6万人民币；主要的手术设备包括使用类似GPS定位原理的Carto标测或采用Ensite3000标测。

阵发性室上性心动过速，也简称室上速，是心律失常的一种。得了这种病的患者可能会在某些特定的情况下突然感觉心跳加速（心跳每分钟大都超过150次），持续一段时间（短的数秒，长的可达数小时）之后心跳又突然转为正常。上海市胸科医院心内科李宁是什么原因导致了室上速这种病呢？产生室上速的病因大致有两种情况：一是先天发育时心脏里面在心房和心室之间多长了一丝肌肉（可能还不到头发丝那么粗），打个通俗的比方，就好像多了根电线导致短路一样。这种多余的肌肉我们叫它房室旁路，简称旁路。虽然先天就有旁路，但绝大多数人很长时间都不会发作心动过速，只有少部分人平时做心电图会发现旁路存在的证据，医学上称为预激综合症。第二种情况就是在正常的控制心跳的关键组织--房室结的区域产生两条性能明显不同的路径，形成房室结双径路。这种情况往往在中年以后比较多见，大多和后天老化有关，当然也有部分先天因素。无论是有房室旁路还是有房室结双径路，患者可能在很多年都不会发作室上速，或者很长时间才发作一次。这主要是因为，光有旁路或者双径路只是具备发病的一个条件，要发病还需要一个诱因--早搏！无论是房性还是室性早搏都可能引起室上速发作。而年纪越大越容易出现早搏。这也是为什么很多患者随着年龄增大，室上速发作越来越频繁的主要原因。一般来说，室上速是良性的疾病，不会导致死亡，但可能影响患者生活质量。在身体虚弱、心功能不全或者怀孕的情况下，室上速发作起来可能会麻烦一些。发病时，患者可以通过憋气、手指刺激咽喉部导致干呕、跳跃等动作来终止。也可以按压眼球或者按摩颈部，但这两种方法如果操作不当的话有可能导致视网膜剥离甚至晕厥，一般最好不要采用。如果你感觉突然心跳很快，应该自己数脉搏或者心跳一分钟，看看有多少次，同时尽快到附近医院做心电图，就可以确诊。如果证实是室上速，医生一般会给你注射药物终止它。偶尔也会用食管刺激来终止。得了室上速，药物只能临时控制一下。要根除此病，必须靠导管消融。许多室上速患者对自己的消融手术充满担心, 甚至有些医生也把难度说得很大，其实这种担心是完全没有必要的。事实上，室上速的消融是所有从事导管消融的医生的入门手术，相当于普外科的阑尾手术。一般的三级医院都能完成。绝大多数室上速都是比较容易治愈的，只有少数特别靠近房室结或希氏束的病灶才比较有风险，但这种患者比较少见。手术是在局部麻醉的情况下进行的，术中患者和医生之间还可以交谈甚至互相开玩笑放松放松，医生只需要在患者的颈部或者胸部、还有大腿根部穿刺几次，放入手术器械到心脏内，经过检查找到旁路或者证实是双径路，即可通过发放射频或者冷冻能量把病灶破坏。一次手术的成功率一般都在95%以上，高水平的专科医院基本接近100%。即使是靠近房室结-希氏束的旁路或者双径路，有经验的医生绝大多数也都可以安全地消融成功，只有极少数右侧外膜旁路可能消融失败，左侧的外膜旁路也比较容易成功。当然，个别患者可能因为特殊原因需要消融2次，但这种情况很少。对于室上速的消融手术，医生之间水平的差异主要表现在手术时间的长短和患者痛苦程度的轻重。一般医生完成一台室上速的消融可能耗时2-3小时甚至更长，高水平的医生一般只需要患者在手术台躺30分钟-1小时不等。阜外医院是国际最大的消融中心，一病区姚焰主任的团队经过多年研究，采用的是独创的“三维模式单侧股静脉消融法”，整个手术完全通过一侧股静脉进行，这样就不需要在颈部、胸部或者两侧大腿根部穿刺，而只需要一侧大腿根部即可，也不穿刺动脉，患者痛苦小、术后恢复快，6小时即可下地。当日或者次日即可出院。另外，我们在世界上率先借助先进的三维导航技术开展了“全三维电生理术”，术中X线的使用量极其微量，可以减少到常规量的百分之一甚至千分之一，这对于儿童、女性和肿瘤高危患者尤其有意义。费用方面，如果严格执行国家的一次性使用耗材的政策，目前一般应该在2-3万元之间。

1、是否需要开刀： 不开刀，但需要穿刺3-4个针眼，，针眼一般选用大腿、肩部或颈部；2、是否需要全麻：多数可以局麻，患者清醒，没有疼痛感，但在痴呆、乱动的患者可能需要全麻；上海市胸科医院心内科李宁3、手术时间：一般在年轻患者，无严重心脏结构病变者大约2-3小时，

房颤患者预防脑卒中，华法林应该这样用！ 好医术心课堂  2018-05-08 华法林是房颤脑卒中预防及治疗的有效药物。华法林在瓣膜病房颤中已经成为标准治疗。非瓣膜病房颤患者脑卒中及血栓栓塞一级、二级预防荟萃分析显示，华法林与安慰剂相比可使脑卒中的相对危险度降低64%，缺血性脑卒中相对危险度降低67%。每年所有脑卒中的绝对风险降低2.7%。全因死亡率显著降低26%。大样本的队列研究显示：在出血高风险的人群中应用华法林，平衡缺血性脑卒中与颅内出血后的净效益更大。 一、华法林的药代动力学特点 华法林有很强的水溶性，口服经胃肠道迅速吸收，生物利用度100%。口服给药后90 min达血药浓度峰值，半衰期36~42 h。吸收后与血浆蛋白结合率达98%~99%。主要在肺、肝、脾和肾中储积。经肝脏细胞色素P450系统代谢，代谢产物由肾脏排泄。华法林的吸收、药物动力学及药效学受遗传和环境因素（例如药物、饮食、各种疾病状态）影响。 二、华法林抗凝治疗及监测 由于华法林本身的代谢特点及药理作用使其应用较复杂，加之很多因素也会影响到华法林的抗凝作用，因此需要密切监测凝血指标、反复调整剂量。 1. 华法林初始剂量 建议中国人的初始剂量为1~3 mg（国内华法林主要的剂型为2.5 mg和3 mg），可在2~4周达到目标范围。某些患者如老年、肝功能受损、充血性心力衰竭和出血高风险患者，初始剂量可适当降低。如果需要快速抗凝，给予普通肝素或低分子肝素与华法林重叠应用5 d以上，在给予肝素的第1天或第2天即给予华法林，当INR达到目标范围后，停用普通肝素或低分子肝素。 2. 华法林抗凝作用监测 华法林的有效性和安全性同其抗凝效应密切相关，而剂量-效应关系在不同个体有很大差异，因此必须密切监测防止过量或剂量不足。 ①监测指标：PT是最常用于监测华法林抗凝强度的指标。PT反映凝血酶原、Ⅶ因子、Ⅹ因子的抑制程度。INR是不同实验室测定的PT经过凝血活酶的国际敏感指数（ISI）校正后计算得到的。INR可使不同实验室测定凝血指标具有可比性。 ②抗凝强度：在应用华法林治疗过程中，应定期监测INR并据此调整华法林剂量。华法林最佳的抗凝强度为INR 2.0~3.0，此时出血和血栓栓塞的危险均最低。TTR>60%的疗效最佳。推荐老年患者与一般成年人采取相同的INR目标值（2.0~3.0）。植入人工机械瓣膜的患者，根据不同类型的人工瓣膜以及伴随血栓栓塞的危险来进行抗凝。主动脉瓣置换术后INR目标为2.0~3.0，而二尖瓣置换术后建议INR目标为2.5~3.5，植入两个瓣膜的患者，建议INR目标为2.5~3.5。 ③监测频率：首次服用华法林后2~3 d监测INR；治疗监测的频率应该根据患者的出血风险和医疗条件而定。 住院患者口服华法林2~3d后开始每日或隔日监测INR，直到INR达到治疗目标并维持至少两天。此后，根据INR结果的稳定性数天至1周监测1次，根据情况可延长，出院后稳定患者可每4周监测1次。 门诊患者剂量稳定前应数天至每周监测1次，当INR稳定后，可以每4周监测1次。如果需调整剂量，应重复前面所述的监测频率直到INR再次稳定。 由于老年患者华法林清除减少，合并其他疾病或合并用药较多，应加强监测。合用可能影响华法林作用的药物或发生其他疾患，则应增加监测频度，并视情况调整华法林剂量。 长期服用华法林患者INR的监测频率受患者依从性、合并疾病、合并用药、饮食调整以及对抗凝药物反应的稳定性等因素影响。 3. 剂量调整 初始剂量治疗1周INR不达标时，可按照原剂量5%~15%的幅度调整剂量并连续（每3~5 d）监测INR，直至其达到目标值（INR 2.0~3.0）。 一次INR轻度升高或降低可以不急于改变剂量，但应寻找原因，并在短期内复查。如果两次INR位于目标范围之外应调整剂量。可升高或降低原剂量的5%~15%，调整剂量后注意加强监测。 华法林剂量调整幅度较小时，可以采用计算每周剂量，比调整每日剂量更为精确。 下列情况下暂不宜应用华法林治疗：①围术期（含眼科与口腔科手术）或外伤；②明显肝、肾功能损害；③中重度高血压（≥160/100 mmHg）；④凝血功能障碍伴有出血倾向；⑤活动性消化性溃疡；⑥两周之内大面积缺血性脑卒中；⑦妊娠；⑧其他出血性疾病。 三、对于INR异常升高和/或出血并发症的处理 INR升高明显（5.0~10.0）时，暂停华法林1 d或数天，重新开始用药时调整剂量并密切监测。如果患者有高危出血倾向或者发生出血，则需要采取更积极的措施迅速降低INR，包括应用维生素K1、输注新鲜冰冻血浆、凝血酶原浓缩物或重组凝血因子Ⅶa。应用维生素K1，避免剂量过高，使INR降至安全范围即可，避免重新应用华法林时产生抵抗。维生素K1可以静脉、皮下或口服应用，静脉注射可能会发生过敏反应。口服应用安全，但起效较慢。当INR在5.0~10.0时，可予维生素K1 1.0~2.5 mg，当INR在10.0以上时，则需用更大剂量的维生素K1 5.0 mg。当需要迅速逆转抗凝作用时，可静脉内缓慢注射维生素K1。当大剂量应用维生素K1后，继续进行华法林治疗时，可以给予肝素直至维生素K1的作用被逆转，恢复对华法林治疗的反应。 服用华法林出现轻微出血而INR在目标范围内时，不必立即停药或减量，应寻找原因并加强监测。患者若出现与华法林相关的严重出血，首先立即停药，输注凝血酶原复合物迅速逆转抗凝，静脉注射维生素K1 5.0~10.0 mg。 四、特殊人群应用华法林 1. 慢性肾脏疾病（CKD）合并房颤患者 华法林治疗可显著降低CKD患者的脑卒中或血栓栓塞风险，但也显著增加出血风险。需仔细评估华法林治疗带来的净临床效应。对于透析患者尽管未证实华法林会使患者获益，但是华法林可能是目前较合适的选择。 华法林几乎完全通过肝脏代谢清除，代谢产物仅有微弱抗凝作用，通过肾脏排泄，肾功能不全患者根据INR调整剂量。 由于CKD患者出血风险增加，需要监测INR。透析患者由于营养不良、频繁使用抗生素以及胆固醇代谢异常导致的维生素K缺乏可能会出现对华法林的治疗反应波动，需要加强监测。 2. 围术期患者 ①手术前：正在接受华法林治疗的房颤患者在手术前需暂时停药。若非急诊手术，一般需要在术前5天左右（约5个半衰期）停用华法林，并使INR降低至1.5以下。若INR>1.5但患者需要及早手术，可予患者口服小剂量维生素K1（1~2 mg），使INR尽快恢复正常。服用华法林治疗的心房颤动患者，如存在较高血栓栓塞风险，建议桥接治疗。中度血栓栓塞风险的患者，术前应用低剂量普通肝素（UFH）5000 U皮下注射或预防剂量的低分子肝素（LMWH）皮下注射，具有高度血栓栓塞风险的患者，当INR下降时，开始全剂量UFH或治疗剂量的LMWH治疗。术前持续静脉应用UFH至术前6 h停药。皮下注射UFH或LMWH，术前24 h停用。 ②手术后：根据手术出血的情况，在术后12~24 h重新开始抗凝治疗，出血风险高的手术，可延迟到术后48~72 h再重启抗凝治疗，术后起始可用UFH或LMWH与华法林重叠。华法林抗凝达标后，停用UFH或LMWH。 3. 房颤射频消融、植入器械围术期 ①射频消融术前：房颤持续时间不详或≥48 h的患者，需应用华法林达标至少3周或行经食管超声排除心房内血栓。华法林抗凝达标者术前无需停药，维持INR 2.0~2.5。 ②射频消融术中：术中房间隔穿刺前或穿刺后即刻给予普通肝素，并维持ACT在300~400 s。 ③射频消融术后：术后如果止血充分，且已证实无心包积液，鞘管拔出3~4h后恢复使用华法林。消融后应用华法林抗凝治疗至少2个月。此后是否需要长期抗凝取决于栓塞危险因素。 ④植入器械围术期：对于植入器械（如起搏器）者，近年来的研究报道，围术期不停用华法林，可减少出血及血栓事件。 4. 房颤合并冠心病的抗栓治疗 ①房颤合并冠心病拟行急诊或择期经皮冠状动脉介入术（PCI）：使用华法林的患者在接受择期或紧急PCI时应继续使用。 ②房颤合并急性冠状动脉综合征（ACS）和/或PCI后的抗栓治疗：WOEST研究显示，华法林加氯吡格雷组较三联抗栓的出血事件减少，并且栓塞等心血管事件亦较三联治疗减少。 5. 房颤复律时的抗凝治疗 在房颤持续时间>48 h 或持续时间不明的患者中，拟行择期心脏复律前应使用剂量调整的华法林（INR 2.0~3.0）进行至少3 周的抗栓治疗。 来源：张澍, 杨艳敏, 黄从新,等. 中国心房颤动患者卒中预防规范[J]. 中华心律失常学杂志, 2018(1):162-173.医脉通

对于房颤患者来说，华法林是最常用的药物之一，它作为一种古老而有效的抗凝药物，能使房颤患者脑卒中的风险降低70%左右，但口服华法林会增加患者出血的风险。如果发生出血，大家也不要怕哦！ 吃了华法林为何还会出血？ 服用华法林患者的出血风险与抗凝强度有关，也与患者是初始用药还是长期抗凝以及是否监测凝血功能有关。 另外，与患者相关的最重要的出血危险因素为出血病史、年龄、高血压病、肝脏和肾脏功能不全、卒中、酗酒、合并用药尤其是抗血小板药物等。 出血事件指的是什么？ 华法林导致出血事件的发生率因不同的治疗人群而不同。 出血可以表现为轻微出血和严重出血，轻微出血包括鼻出血、牙龈出血、皮肤黏膜出血点、瘀斑以及月经过多等；严重出血可表现为肉眼血尿、消化道出血，最严重的可发生颅内出血。 出血后应该怎么做？ 当出现轻微出血而INR在目标范围内时，不必立即停药或减量，应寻找原因并加强监测。在INR控制良好的情况下，口服华法林引起的出血合并症主要与手术、创伤（外伤）以及局部损伤（如溃疡病）有关。 患者若出现与华法林相关的严重出血，首先应该立即停药，及时到医院就诊，需要静脉注射维生素K1，5-10mg，必要时输凝血酶原复合物迅速逆转抗凝。停华法林（INR 2.0~3.0）后，大约需要4-5天INR才能恢复至正常水平。 对于 INR 超出治疗范围时发生的出血，一旦出血停止或者出血原因被纠正即可开始重新应用华法林。 对于机械性心脏瓣膜患者以及抗凝治疗使 INR 维持在治疗范围内即存在出血危险的患者，2.0～2.5 的靶 INR 对上述患者已经存在一定危险了。（摘自王彦江教授文章）

摘要：不稳定型心绞痛是指介于稳定型心绞痛和急性心肌梗死之间的一种临床综合征。那么不稳定性心绞痛该如何治疗呢？针对这个问题，下面为大家简单的介绍一下。上海市胸科医院心内科李宁不稳定型心绞痛是指介于稳定型心绞痛和急性心肌梗死之间的一种临床综合征。那么不稳定性心绞痛该如何治疗呢？针对这个问题，下面为大家简单的介绍一下。不稳定型心绞痛该如何治疗？一、一般处理卧床休息、心电监测、吸氧，烦躁不安、剧烈疼痛者可给吗啡5～10ｍｇ，皮下注射。如有必要应重复检测心肌坏死标记物。二、缓解疼痛硝酸甘油持续静脉滴注或微泵输注，以10μｇ／ｍｉｎ开始，每3～5分钟增加10μｇ／ｍｉｎ，直至症状缓解或出现血压下降。治疗变异型心绞痛以钙通道阻滞剂的疗效最好。如无低血压等禁忌证应及早开始应用β受体阻断药，注意剂量个体化。三、抗栓阿司匹林300ｍｇ，1次／日；波立维75ｍｇ，１次／日；低分子肝素皮下注射，连用5～7天。注意出血、血小板减少等副作用。四、手术治疗病情严重，保守治疗效果不佳者，可行急诊冠脉造影介入治疗或外科手术治疗。

作为防止血栓形成的有效药物——血小板聚集抑制剂，目前常用的是阿司匹林、氯吡咯雷。二者单独使用或是联合使用，根据循证医学的研究已显示了对血栓和栓塞性疾病的一级、二级预防的有效性。但是任何事物均有二重性，阿司匹林、氯吡咯雷对胃肠道造成损伤已有公论。阿司匹林不论剂量大小、用药时间长短都会造成胃肠粘膜的损伤。在局部，可以破坏胃肠粘膜的屏障；在全身，影响前列腺素合成，丧失胃肠粘膜的修复功能。这一点，无论给药途径如何，均造成损伤。氯吡咯雷可以抑制血小板衍生的生长因子和血小板释放的血管内皮生长因子，从而阻碍新生血管生成和影响溃疡愈合、粘膜修复作用。上海市胸科医院心内科李宁 阿司匹林损伤胃肠粘膜的临床特点有：1.       年龄越大，损伤率越高。年龄≤65岁为1.1%；年龄≥65岁为10.7%2.       常见的病变：消化道各段的炎症、消化道糜烂、消化道溃疡、消化道出血及穿孔3.       大多可无症状，常见的有：恶心、呕吐、上腹部不适或疼痛、腹泻、呕血、黑便等4.       HP的感染可加重阿司匹林的消化道损伤作用 长期服用抗血小板制剂对胃肠道损伤的预防与对策：1.       规范抗血小板治疗的适应症——权衡利弊，强烈建议取消阿司匹林对血栓性疾病的一级预防2.       目前没有证据显示同时服用抑酸剂或胃黏膜保护剂与抗血小板制剂有相互作用，所以，如原有胃肠道病史者，需长期服用阿司匹林/氯吡咯雷时应同时加服抑酸剂或是胃黏膜保护剂，并做系统的胃肠道检查，防治胃肠道疾病的复发3.       如必需长期服用阿司匹林，出现胃肠道反应时，可同时加服抑酸剂或是胃黏膜保护剂，不必立即停用阿司匹林；当加服抑酸剂或是胃黏膜保护剂不能缓解症状，可以换用氯吡咯雷4.       在某些需要必须联合服用抗血小板制剂的疾病，如急性冠脉综合症、冠脉支架置放术等，当出现胃肠道症状时，可以停用一种抗血小板制剂，或是加服抑酸剂、胃黏膜保护剂。同时密切检测血小板的聚集功能。5.       对发生活动性出血者，首先应停用所有抗血小板制剂，积极治疗出血6.       对出血量大者，应及时留院观察治疗。如果药物止血或内镜下止血无效时，应及时手术止血

近日在门诊连续遇到几个二三十岁的年轻人来看高血压，共同特点肥胖、工作生活压力大、运动少、饮食不健康。因而有必要向大家介绍一些青年高血压的知识。 随着生活水平的提高,高血压的发病率逐渐升高,并呈现年轻化趋势。高血压严重危害人们健康，可，以导致心、脑、肾、眼、血管多器官损害，严重并发症有心衰、冠心病、脑血管病、肾衰、眼底出血、主动脉夹层。 一、青年高血压特点： １.不良生活方式、不合理膳食和精神压力过大 吸烟、酗酒、少运动、肥胖率高、熬夜及不健康饮食等不良生活习惯和各种精神压力，这些引起高血压的危险因素在青年中很常见。 2.起病隐匿　 多数青年高血压患者经常是无症状的或早期血压波动较大，而多在体检中发现。诊室血压和偶测不能真实和全面地反映患者的实际血压情况。 3.知晓率低、治疗率、控制率低 主要原因为：患者经常无症状漏诊率高，缺乏健康理念,对高血压的危害性认识不足, 确诊后用药的依从性差，工作和生活压力大,不良的生活习惯难以矫正, 影响降压药的疗效。 4.以舒张压升高为主　 青年高血压患者大动脉弹性较好，交感神经兴奋性高，心输出量和心率提高，心排出量增加，而至外周阻力未减，所以青年高血压以舒张压升高明显为主。 5.常合并其他代谢异常 青年高血压常合并高同型半胱氨酸、Ｃ反应蛋白升高、脂代谢异常、糖代谢异常、体重超重。 6.需与继发性高血压鉴别 青年患者继发性高血压患病人数高于是老年患者。常见的病因有：肾血管性高血压、主动脉缩窄、原发性醛固酮增多症、肾实质性高血压、睡眠呼吸暂停低通气综合征。大动脉炎是导致青年肾动脉狭窄的首要原因，原发性醛固酮增多症是青年内分泌性高血压最主要的原因。 二、青年高血压的注意事项 1．青年高血压病与遗传及个体生活方式有关。有高血压家族史的人群应监测血压，保持良好的生活方式，如低钠饮食、补充含钾钙丰富食物（肾功能不全者慎用）、戒烟、限酒、科学运动、减重、精神调节，改变熬夜等不良的生活习惯，预防高血压的发生。 2．偶测血压发现过一次血压升高的应多次监测，必要时以防漏诊。 3．调整生活方式是青年高血压的治疗基础。青年人发现高血压时，无论是否药物治疗，一定要重视非药物治疗——健康的生活方式和科学的膳食。 4．建议化验检查排除是否合并其他代谢异常（如血脂、血糖、同型半胱氨酸等）和靶器官损害。 5．治疗期间建议每天监测血压，血压正常者不要擅自减药或停药。 6．应用包括利尿剂三种及以上降压药血压仍不能达标的患者，应到高血压专科进一步诊治。 本文系曾荣医生授权发布，未经授权请勿转载。

掌握生活细节，掌握命运心力衰竭患者的自我管理上海市胸科医院心内科李宁北京协和医院 心内科 林雪在门诊看到不少诊断为心力衰竭的患者情绪低落，认为从此生命没了保障，更别谈生活质量，但实际上，心力衰竭经过系统治疗，完全有可能获得心脏功能的康复，但是所有心力衰竭的医疗都有一个共同的基础——患者良好的自我生活管理。遇到不少病人，得了病，有两种心态：1、一种是对大夫的心态：怎么治病都得看大夫的，我就这一百多斤就交给大夫了，治好了，是大夫医术高明，治不好，是大夫水平不够。2、第二种心态是对家人：觉得自己得了这个病，那就啥也干不了了，事无巨细都要依靠家人，从每天穿衣吃饭到出门，都要时时刻刻让别人操心。这两种心态都不利于心衰的康复：因为这两种心态都让患者本人产生：“无力感”，这种无力感让人感觉无法控制自己的生活，伴随而来的恐惧和焦虑情绪，会成为良好生活质量的大敌，也会极大程度拖慢心衰的康复速度。对于心衰患者来讲，想要掌握自己的命运，先从掌握自己的生活细节开始。人活着，最基本的生活要素就是吃、喝、拉、撒、出行及运动，这篇我们先来说说心衰患者如何进行吃喝拉撒。顺便说一下，长期在我们门诊随诊，获得良好的心脏功能康复的老病人们，都是对自己管理最好的，每次来复诊的时候，他们都能精确地告诉我他们喝了多少水，尿了多少尿，他们的血压脉搏如何，他们能做什么了，这些来自于他们日常生活的数据最大程度地帮助我给他们制定最合理的治疗计划，可以说，这些人的康复主要是他们自己努力的结果。第一节 心衰患者的必备物品1、有刻度的水杯，用以衡量饮水的量。精确计量每天饮入的液体量和出去的水分（主要是尿量），是心衰管理最基本的一部分。心脏是一个血泵，它功能不好了，就带不动太多的血在身体里流动，带不动的血留在肺里或者腹部，患者就会出现气短、躺不平和浮肿等症状，所以一般来讲，我们正常人每日饮水量（包括白开水、饮料、粥和水果）大概是2500ml左右，也就是5个矿泉水那么多。对于心衰患者，进水量就比正常人稍微少一些，根据每个人心衰的阶段不同而有所区别，基本原则是不渴不喝水，喝水的时候要一口一口慢慢咽，不觉得渴了，就不喝了。有过一个老病人，住院期间我们要求他每日进水量不能超过1500ml，但是总是觉得他存在进水太多的问题，反复询问，患者还很委屈，说是看着水杯喝的，很严格，后来我们的住院大夫蹲守在他床边，才发现家人为了给他补充营养，还每日让他喝两大碗参汤。因此，强调一下：入液量除了水之外，还包括所有液体，如我们日常小碗喝的粥，一碗液体量大约200ml，一个2两的水果，液体量大约60ml。心衰患者对于自己每天喝的液体要有概念，每天要记录下来，用不了多久，不用记录，也知道今天入了多少液体。2、量杯： 有入就要有出，人体出液的方法主要是小便，除此之外还有出汗、不感蒸发、消化道失水等，但监测尿量还是最重要的，也是最简单的。心力衰竭的患者在治疗初期监测尿量非常重要。监测尿量的方法是每天早上从固定时间开始，比如早7点，就是每次小便用上图的量杯量一下，记一下数值，24小时总和一下所有尿量，这就是24小时的出量。心力衰竭有症状时，出量一般比入量要多，这靠利尿剂来调节；无症状时，我们要尽量维持入量和出量差不多。出入量的多少，是临床医生帮助患者改善症状最重要的依据。3、数字体重秤，。心力衰竭稳定之后，则不需要每天监测尿量，此时仍旧需要用更简单地方法衡量出入量是否稳定。因此需要有一个可以精确显示体重的体重秤，每天早上排小便之后，穿同样的衣服测量体重，如果今天早上的体重是50kg，第二天早上的体重是52kg，往往意味着体内的水分增长显著，此时就要考虑在下午的时候多加一片利尿剂，自己掌握不好利尿剂使用的患者，需要请医生帮助调整剂量，如果不管这种体重的增长，不需要太长时间，患者就会再次出现心力衰竭症状。因此监测每日体重的增加，对防止心衰患者的再次出现症状，非常重要。4、药盒，。心衰患者往往服用不同种类的药品，而且每种药品的服用时间不同，但是心衰患者有症状时，往往难以掌握这么多药品的使用，这时候有一个像上图的药盒很有用。家人或者患者自己可以把一周的药物放在盒子中，按时服用。心脏用药非常讲究，有时候是二分之一甚至四分之一剂量，多数药物不能自己随便调整剂量，要规律复诊的意义就在于大夫会根据患者的情况谨慎调整剂量，以最大程度帮助患者恢复。5、自动血压计。患者应自备一个可以自动显示血压和心率的自动血压计，以方便每天自我监测生命体征。6、记录本，。每个心衰患者都应该有一个记录本，这个本子记录每天的血压、心率、出入量、体重和症状，复诊时带给医生，这是帮助医生做决定最好的医学根据。7、可以计量摄入食盐量的勺子，。盐的管理不仅对于心衰患者很重要，对于所有心脏患者都很重要。不同程度的心衰可以摄入的盐量是不同的，因此在烹饪时加多少盐符合治疗要求很重要。上图所示的勺子可以帮助我们明了需要加多少盐，当然对于烹饪老手，此点可不必强行要求。下一篇我会讲解心衰患者该如何进行生活细节管理。谢谢关注！

房颤导管消融术是治疗房颤的最佳方法，这一技术已被多年来的临床应用所证示，接收这一方法治疗的患者也越来越多。但有一些患者对这一技术有恐惧感，首先担心风险，其次怕疼痛，最后怕治疗效果。 我们分别来谈一谈：1风险，首先请患者明白，房颤是一种心脏病，虽然有的患者无明显症状，没有症状不等于没有病，房颤本身就存在中风，心衰和死亡率上升的风险，而且经过我中心1,6万例房颤消融多年的经验，消融术的风险极低；2疼痛，在消融术中患者或多或少有一些不适感，但时间很短，1～2分钟就过去了，所以，这个事情没什么大不了的；3术后需平躺8个小时，腰酸背痛。这得确是个需要克服的问题，实际上并非一点不许动，适当的翻身，曲腿还是允许的；4治疗效果，我们中心一直强调疗效，阵发性房颤治疗效果达90%以上。所以，疗效可以满足患者要求。