宋秀明

再谈肺部结节当前，随着CT体检筛查的普及，发现“肺结节”很常见。肺结节之所以会引起大众的重视甚则焦虑，是因为相当一部分的肺结节就是“早期肺癌”。如果得到及时、早期的治疗，效果是很好的。然而，肺结节不等于早期肺癌，它只是一个“影像学”的概念。它是指在胸片或CT扫描检查中发现的肺实质包绕的肺内病灶，直径≤3 cm的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影。单个肺结节，我们称为“孤立性肺结节”；单一肺结节伴有一个或多个小结节，称为“多发性肺结节”；病灶直径>3 cm者称为“肺占位”或肺肿块。肺部形成结节的原因非常复杂，迄今发现已知的原因大致如下：1.肺部长期受吸烟、空气污染等影响所致的炭末沉着；2.结核或其他炎症，或者胸部曾受过外伤，引起肺部淤血的后遗征象；3.肺部良性肿瘤；4.早期肺癌，比如腺癌或者是原位腺癌；5.由其它部位恶性肿瘤转移至肺部形成的肺部转移瘤；6.其它：如痰栓、畸形、肺动静脉瘘等。恶性肺结节的高危人群包括以下几种：1.年龄：＜35岁肺癌罕见，35-40岁不太常见，随着年龄增长，癌症可能性逐步增加；2.有吸烟史；3.既往有癌症史；4.患有硬化病和结节病等间质性肺疾病；5.慢性阻塞性肺病：既是吸烟有关性肺疾病，也肺癌的高危因素；6.家族史：一级亲属的肺癌家族史增加肺癌风险。肺结节的性质判断：1.从数量来说单发结节恶性概率大于多发结节，比如磨玻璃结节，直径大于8 mm时，孤立性结节为恶性病变的概率明显增高。而多发实性小结节，一般良性居多。2.从形态来说如果结节有下列恶性征象需要警惕，比如边缘不光滑、密度不均匀、形态不规则、有分叶、有毛刺、有胸膜牵拉、结节内小气道管壁局限性增厚、出现含气细支气管征和空泡征、偏心厚壁空洞、磨玻璃结节内有实性成分等。同样大小的磨玻璃结节，混合磨玻璃结节恶性概率高。3.从位置来说60%的孤立肺结节位于肺的周围区域，多数恶性结节位于肺上叶、肺中叶，尤其是两肺上叶前段。而肺上叶尖后段、下叶背段的结节结核可能性大。肺结节的处理措施：1孤立的、直径小于5 mm的纯GGO不需要随诊。尤其是年老者，因为其在病理上代表AAH，少数为原位腺癌。扫描层厚必须为1 mm以确定其是否为真正的GGO。2孤立的、直径大于5 mm的纯GGO，3月后复查，以观察病变是否消失。如持续存在，则每年复查，至少持续3年。病理上为AAH、原位腺癌和一少部分微浸润腺癌。不建议使用抗生素。PET检查价值不大。CT引导穿刺不推荐，阳性率较低。如果病变增大或病变密度增高，可采取手术治疗。 3、孤立的部分实性密度GGO，特别是实性成分大于5 mm者，3月后复查，发现病变增大应考虑恶性病变可能。一组资料显示，部分实性密度结节，恶性的可能性为63%，而纯的GGO为18%。大的纯GGO大多数为侵袭性病变。女性和年轻患者常为炎症。不推荐CT引导穿刺。4、多发小于5 mm的边缘清晰的GGO，应采取比较保守的方案，建议2年及4年后随诊。5多发纯GGO，至少一个病变大于5 mm，但没有特别突出的病灶，建议3月后复查，且长期随诊，至少随诊3年。6有突出病灶的多发GGO，主要病变需进一步处理。首次3月后复查，病灶若持续存在，建议对较大病灶给予更积极的处理，尤其是病灶内的实性成分大于5 mm者。术后病人每年随诊，至少持续3年。

临床上，难治性疾病具有以下特点：1 症状复杂，难以抓住重点：患者既有头晕头痛，又有纳呆食减，心烦心悸；既有口干口苦，又有少腹冷痛，白带量多；既有心烦失眠又有腹痛便溏，小便不利。诸多症状难以用一脏一腑，一虚一实，一寒一热解释。2 症状反复出现，经久不愈或者临床症状涉及多个脏器。3 患者病程较长，用药复杂，既用过西药，又用过中药，中药或补或泻，或寒或凉，但无疗效。肝是人体的重要脏腑，属厥阴，为将军之官，与少阳胆为表里关系，胆为十一脏生化之关键。所以肝在生化气血、协调脏腑经络的功能上有重要作用。1 生化气血脏腑，宣通脏腑气机肝属木，应春阳升发之气，与少阳胆相表里，少阳胆为脏腑生化之主宰，脏腑的生化无不依赖于肝。“胆者，少阳春升之气，春气升则万化安，胆气春升，则余脏从之”。肝气郁滞，诸脏必然出现气血生化失常，发生复杂的疾病，“一阳发生之气起于厥阴，而一身上下，其气无所不乘，肝和则生气，发育万物，为诸脏之生化，或衰或亢，则能为诸脏之戕贼”。2 协调脏腑气机，调理三焦水道肝与胆相表里，胆为少阳，少阳之气上连于肺，下连于肾，胆气通泰则肾气可升，肺气可降。在五行中，心属火，肝属木，木火相生，肝气通则心气通，肝气结则心气结，肝火旺则心气旺，肝气衰则心气衰，“心病先求于肝，清其源也”。三焦与胆同属少阳，是上中下水谷通道，肝胆相表里，所以肝气调和则水谷之道路调达津液能够敷布。历代医家强调气化的时候，无不强调肝脏的升发，无不重视肝气郁结产生的疾病，“凡上升之气，自肝而出，肝木升散，不受郁遏，郁则经气逆”，“气血冲合，百病不生，一有拂郁，诸病生焉”。3 抵抗外邪入侵，调和表里营卫肝为将军之官，出卫气以抵抗外邪的侵入。卫气具有护卫肌表，防御外邪入侵；温养脏腑、肌肉、皮毛；调节腠理开合、汗液排泄的作用。“人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五脏六腑，皆以受气，其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外”“营出中焦，卫出下焦”，下焦者，肝肾也，肝气通调则卫气出入正常，从而能更好的保护人体不受外邪的侵害。4 促进脾胃运化，协调脾胃升降肝主疏泄，升发阳气。脾胃主一身水谷津液的运化及升清降浊，统摄血液。脾胃的运化、升降、统摄无不依赖肝的疏泄、升清，“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化；设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满之症在所难免”，肝气郁结，或清阳失升，或肝阳亢盛，则脾胃升降失常，运化失职，而产生腹满、肋痛、恶心、泄泻、便秘等症状。5储藏血液，调节血量肝具有储藏血液，调节血量的作用，“肝藏血，心行之，人动则血运于诸经，人静则血归于肝”。肝脏的调节，使血液循行于脏腑肌肤发挥其营养作用，所以血虚、血瘀等疾病多求之于肝。6 藏魂主怒，调节情志肝藏魂，主怒，情志活动依赖于气血，而肝主疏泄，宣通三焦气机，肝气郁结则五脏情志随之郁结，而产生易怒、易惊、易烦等症状。难治性疾病的病机虽然复杂，但不外乎外感于邪气，内伤于脏腑气血经络的功能失常两个方面，从而导致人体阴阳五行失衡 ，升降出入功能失常，进而导致痰饮瘀血的产生。其病机的共同特点是人体气机升降失常，而肝脏是调节气机升降的关键脏器，所以难治性疾病从肝论治具有重要意义。正是肝脏在人体气化方面的诸多功能，难治性疾病从肝论治可有柳暗花明之感。

                                     慢性咳嗽诊疗指南    慢性咳嗽是呼吸专科门诊中最常见的主诉，其病因复杂。随着近年来慢性咳嗽的病因诊断及以临床线索为导向的经验性诊治日趋规范化，多数慢性咳嗽可以获得明确的病因诊断，患者经过病因治疗后咳嗽缓解，我国慢性咳嗽的诊治水平有了显著提升。但仍存在部分慢性咳嗽患者经过全面检查仍无法明确病因，或经过常规治疗后咳嗽仍无明显缓解，这些情况属于难治性慢性咳嗽范畴。本文主要介绍难治性慢性咳嗽的定义、特点、诊断及治疗。定义    本共识建议难治性慢性咳嗽定义为咳嗽时长>8周，且（1）经过推荐的规范检查和治疗后，原因仍然不明的慢性咳嗽；（2）经过针对慢性咳嗽已知病因的经验性治疗，咳嗽仍不能缓解的慢性咳嗽；（3）部分有慢性咳嗽病因的检查证据，但治疗效果差，咳嗽持续的慢性咳嗽。临床特点    难治性慢性咳嗽病程可达数年甚至数十年。可发生于任何年龄，国内多见于中年人，男女比例相当。病毒感染为难治性慢性咳嗽的最常见诱因。主要表现为全天间歇性发作性干咳，咳嗽通常起源于咽喉部，接触咳嗽刺激物（异味、香水、油烟等）、非咳嗽刺激物（大声说话、进食等）均可加重咳嗽。    多数难治性慢性咳嗽患者伴有喉部感觉异常，包括咽痒、咽异物感、黏液附着感等。同时，国外报道有40%~47%的难治性慢性咳嗽患者会出现声带功能异常，如声带反复异常运动、发音时中外侧喉肌收缩等。难治性慢性咳嗽患者往往咳嗽敏感性增高，表现为低阈值的化学刺激（如辣椒素、柠檬酸、ATP等）或物理刺激（耳咳反射、气道振动等）即可诱发咳嗽。难治性慢性咳嗽患者的咳嗽敏感性存在异质性，表现为不同的难治性慢性咳嗽患者对不同的咳嗽刺激敏感。诊断    难治性慢性咳嗽是一种排除性诊断，其诊断需要对慢性咳嗽的潜在病因进行系统性排查，主要根据患者的病史、实验室检查及经验性治疗来排除已知可能的慢性咳嗽病因，或排除对患者已知的慢性咳嗽病因规范治疗的不利影响因素，最后才能考虑诊断难治性慢性咳嗽。    慢性咳嗽的病因诊断与难治性慢性咳嗽的诊断建议遵循以下原则：1.依照中国《咳嗽的诊断与治疗指南（2015）》的慢性咳嗽诊断流程，排查慢性咳嗽常见病因及少见病因，根据病史选择有关检查并进行经验性治疗；诊断与经验性治疗应同步或顺序进行。建议针对慢性咳嗽常见病因的经验性治疗的时间为2~4周。2.治疗部分有效或无效时，应排查患者在工作或生活环境中是否存在与咳嗽相关的暴露因素，明确合并症是否经过充分治疗。存在暴露因素的患者需更换工作或生活环境，有合并症的患者应在原有治疗的基础上充分治疗合并症。3.在去除暴露因素并充分治疗合并症条件下，若治疗效果仍欠佳，应进一步评估当前诊断下治疗是否充分，即治疗强度及疗程是否达到当前疾病严重程度的治疗水平；同时，应根据中国《咳嗽的诊断与治疗指南（2015）》进一步完善相关检查，根据检查结果调整治疗方案，如建议行高分辨率CT、纤维支气管镜检查，对少见病因如气道异物、骨化性气管支气管病、支气管内膜结核、早期中央型肺癌等进行排查。4.治疗过程还需评估患者治疗的依从性，并分析患者依从性差的原因，在充分沟通基础上，通过患者教育提高患者治疗依从性。5.在排查上述情况后，如果咳嗽持续存在，则可以考虑诊断为难治性慢性咳嗽。治疗    难治性慢性咳嗽的主要治疗目标为通过药物或非药物治疗控制咳嗽，减轻患者痛苦和改善生活质量。由于病因不明或缺乏有效治疗措施，难治性慢性咳嗽在治疗上很困难，疗效多欠佳或因复发使疗效不持久。不过，对少部分难治性慢性咳嗽患者，有效的镇咳治疗有可能阻断中枢或外周咳嗽通路之间相互兴奋的恶性循环，促进部分咳嗽患者病因自愈，有望取得长期的咳嗽控制效果。病因明确的难治性咳嗽    对病因明确的难治性慢性咳嗽患者，建议采用所有针对病因的治疗措施来缓解咳嗽症状。如有食管裂孔疝的难治性胃食管反流性咳嗽或者慢性鼻窦炎导致的上气道咳嗽综合征患者，在药物治疗无效时需要考虑外科手术治疗。针对病因标准治疗效果不佳时，要注意查明影响疗效的各种因素，如咳嗽变异性哮喘及变应性咳嗽的变应原接触情况等，在此基础上给予足够的药物治疗剂量和疗程，并确保患者对治疗的依从性。胃食管反流性咳嗽患者，在常规剂量抗酸治疗无效的基础上，可用加强剂量的抗酸治疗。经上述强化治疗，相当部分患者的顽固性咳嗽很可能得到控制或改善。当病因治疗失败时，治疗方法和病因不明的难治性慢性咳嗽相同。病因不明的难治性咳嗽➤神经调节剂神经调节剂主要用于治疗癫痫、神经病理性疼痛、抑郁及焦虑等疾病，近年来得到多国咳嗽指南的推荐。建议使用神经调节剂治疗难治性慢性咳嗽。不过，神经调节剂治疗难治性慢性咳嗽属于超说明书用药，使用前需向患者告知并征得其同意。1.加巴喷丁：加巴喷丁在结构上与神经递质γ 氨基丁酸（GABA）类似，主要通过与钙通道的亚单位a2δ-1结合来抑制突触神经递质释放，而非直接作用于GABA受体。药物用法推荐从初始低剂量300mg/d开始，效果不佳时逐渐递增剂量，最大剂量可达1800mg/d（可分次口服），根据患者的疗效与不良反应决定具体剂量。药物停用过程也需要逐步递减剂量。目前仍缺乏统一的加巴喷丁疗程，临床决策中需要定期重新评估该药物给患者带来的风险收益比。2.普瑞巴林：普瑞巴林为GABA类似物，结构和作用与加巴喷丁相似。目前单用普瑞巴林治疗难治性慢性咳嗽的疗效尚不明确，需进一步研究证实。3.巴氯芬：巴氯芬为GABA（B）受体激动剂，主要通过与GABA（B）结合抑制突触神经递质释放，增加食管下括约肌压力，减少酸或非酸反流次数，同时也具有非特异性镇咳作用。在治疗难治性胃食管反流性咳嗽患者时，巴氯芬联合质子泵抑制剂可显著改善咳嗽症状及咳嗽敏感性。目前推荐巴氯芬作为治疗胃食管反流性咳嗽患者阶梯疗法的一部分。药物用法推荐从10mg/次，每天3次逐渐增加剂量至20mg/次，每天3次，疗程8周。常见不良反应有嗜睡、头晕和疲乏等，多在治疗3周内逐渐减轻或消失，部分患者需中断治疗。4.阿米替林：阿米替林属于三环类抗抑郁药，主要通过抑制脑内5-羟色胺再摄取发挥抗抑郁效应，其镇咳方面机制暂不明确，抑咳效果与加巴喷丁类似，但更容易出现神经系统不良反应。药物用法剂量为10mg/d，最大剂量50mg/d，治疗需注意与其他神经调节剂交替使用，避免药物耐药。➤其他止咳药物1.吗啡：作为中枢性镇咳剂，其选择性与大脑中枢u 阿片类受体结合，作用于钾离子和钙离子通道抑制咳嗽。可以显著降低难治性慢性咳嗽的咳嗽频率，但是鉴于其具有成瘾性，在临床应用受到限制。2.可待因：直接抑制延脑中枢，止咳作用强而迅速，同时亦具有镇痛和镇静作用，可用于各种原因所致的剧烈干咳，但和吗啡类似，同样具有成瘾性，仅在其他治疗无效时短暂使用。3.利多卡因：利多卡因为非选择性钠离子门控通道抑制剂，可以通过局部麻醉气道来抑制咳嗽反射。临床中雾化吸入1%~2%利多卡因溶液常作为支气管镜检查前的常规操作。在治疗难治性慢性咳嗽中，已有研究报道利多卡因喷喉或雾化可以有效降低难治性慢性咳嗽患者的咳嗽频率，同时伴随咳嗽冲动和主观咳嗽严重程度下降，提示局部使用利多卡因在治疗难治性慢性咳嗽的可行性，但由于目前相关研究仍较少，尚缺乏标准的治疗方案，因此临床使用需谨慎。➤正在研发的药物    随着对咳嗽机制的认识不断深入，以咳嗽通路为靶点的临床试验正在陆续开展，包括TRPV1拮抗剂、TRPV4拮抗剂、电压门控钠离子通道NaV1.7拮抗剂等，但遗憾的是，近年来的临床研究显示这些拮抗剂均不能减少难治性慢性咳嗽患者的咳嗽频率。目前具有应用前景的药物为P2X3受体拮抗剂、NK 1受体拮抗剂、a7尼古丁受体（nAChR）激动剂。➤语言病理治疗    语言病理治疗是一种有效改善难治性慢性咳嗽患者咳嗽症状的非药物治疗方式，主要包含教育、抑制咳嗽练习、减少咽喉刺激和心理辅导四部分。根据病情需要，治疗可以持续3~4个疗程。1.教育：主要让患者了解语言病理治疗的目的及原理，提高患者参与治疗的积极性。向患者解释何为咳嗽高敏感性、何为咽部异常运动，让患者认识到持续反复咳嗽不利于身心健康，但咳嗽是可以主观控制的。2.抑制咳嗽练习：包括引导患者调整呼吸方式，促进呼吸和发声之间的有效气流交换来减少咳嗽发生。指导患者感知咳嗽的感觉，并学会利用非咳嗽的方式来中断咳嗽行为。根据患者掌握程度为患者进行咳嗽症状控制练习。3.减少咽喉刺激：如告知患者少喝酒，不饱食，多饮水，学会用鼻子呼吸，避免咽喉错误发声等。4.心理辅导：向患者提供心理教育辅导，树立治疗目标并鼓励患者继续坚持治疗，排除心理压力，让患者了解情绪也是诱发咳嗽的原因。结语   难治性慢性咳嗽是临床中所面临的棘手问题，咳嗽敏感性增高是其重要的病理生理机制。难治性慢性咳嗽是一种排除性诊断，慢性咳嗽患者经过全面检查仍无法明确病因，或经过常规治疗后咳嗽仍无明显缓解，方能考虑难治性慢性咳嗽的诊断。目前治疗难治性慢性咳嗽的方法主要包括神经调节剂、语言病理治疗等，神经调节剂的使用需要综合收益风险比，语言病理治疗可作为协同药物治疗的有效手段。   随着对慢性咳嗽发病机制认识的不断提高，期待更多的分子靶向药物应用于临床，实现对难治性慢性咳嗽患者的个体化治疗。  注：上文转自《医脉通》。文章对慢性咳嗽予以基本介绍，患者可按文索病。但对于文中所介绍的慢性咳嗽，正是中医所擅长的病种。此类患者可寻一明中医治疗。

气喘病是中医的一个病名。对西医来说，气喘病是一个症状。这个症状涉及临床诸多疾病。首先气喘的发生肯定是肺脏功能的异常。但导致肺功能异常的疾病除了肺脏本身的疾病以外，心脏病、肾脏病、内分泌病、脑部疾病、外科手术等均能导致气喘的发生。所以气喘是临床上一个非常重要的症状，不能麻痹大意。对气喘病的西医诊断不是今天的话题，今天主要谈谈中医对气喘病的诊治。中医有谚“内科不治喘，外科不治癣。治喘治癣不露脸”。说明喘和癣的治疗难度。所以对气喘的治疗能检验中医师的临床能力。气喘病虽然表现是肺脏的症状，其实质与其他脏器的关联甚为密切。气喘病的治疗首先分清虚实。分清虚实是临床用药不致偏颇的关键。实喘：肺为华盖，居五脏之上，外合皮毛，职司清肃。邪气相干，肺气胀满，发而为喘。又有痰浊壅滞，气不得降，呼吸不利发为喘急。《灵枢·五邪》“邪在肺，则病皮肤痛，寒热，上气喘，汗出，咳动肩背”；杨仁斋“惟夫邪气伏脏，痰涎浮涌，呼不得呼，吸不得吸，于是上气喘急”，说明风寒痰热均可导致肺实的喘满。虚喘：肺为气之主，肾为气之根。肺虚则气无所主，肾虚则气不摄纳。脾虚运化失常，升降失职，清浊不分，清阳下陷而浊阴上逆亦可致喘。实喘：以痰为主，常由风寒或燥热诱发。其特征为气粗有余。风寒：胸满喘咳，甚则头痛武汉，痰多稀薄，或发热口不渴，苔白腻脉浮滑。燥热：喘而烦热，咽痛口渴，痰多粘稠，咳之难出，二便赤涩，或兼咳嗽胸痛，舌质红，苔薄脉数。虚喘：以虚为主，微劳即喘。其特点为气怯而不足肺虚：呼吸短促，或兼咳嗽，言语无力，舌淡神疲，或兼津液亏耗，微热而渴，言语不利，或自汗面潮红，舌红苔剥，脉微弱。肾虚：肾气失于摄纳，动则喘甚，阳虚者喘而跗肿，恶寒肢冷；阴虚者喘咳咽痛，面红烦躁，手足心热。脉微细或沉弱的属阳虚，细数的属阴虚。若冲气上逆，足冷头汗，喘急躁扰，其脉浮大无根，兼见便溏，均为危候。为进一步提高治疗疗效，根据经验把气喘病有分为如下类型。痰喘：痰动而喘，喘动有痰声，苔白腻，脉滑。方药：千缗导痰汤：治痰喘不能卧：半夏、南星、陈皮、茯苓、枳壳、甘草、生姜瓜蒌枳实汤：瓜蒌、枳实、桔梗、茯苓、贝母、陈皮、黄芩、栀子、砂仁、当归、木香、甘草、竹沥、姜汁加减三奇汤：半夏、桔梗、陈皮、青皮、人参、桑白皮、杏仁、五味子、甘草、生姜定喘化痰汤：陈皮、半夏、南星、杏仁、五味子、甘草、款冬花、人参、生姜其他如二陈汤、苏葶丸、苓桂术甘汤、清金丸、人参泻肺汤等可选。火喘：乍进乍退，得食则减，，食已则喘方药：凉膈散、导赤散、栀芩清肺汤、千金苇茎汤、芩连四物汤气喘：七情内郁而喘，气急无声方药：四磨汤：由七情变动而气逆不降，上气喘急，胸腹满闷，不能饮食：人参、乌药、槟榔、沉香四七汤：因气郁不通而痰涎结聚，喉中异物感，吞咽不利，肋腹胀痛：半夏、厚朴、茯苓、苏梗沉香散：小便涩滞，少腹满，苔薄白，脉沉弦，由情志郁结，木失调达，厥少气化失控：沉香、石韦、滑石、当归、陈皮、白芍、冬葵子、甘草、王不留行苏子降气汤、逍遥散等可选水喘:心下怔忪，漉漉有声，兼肿胀，小便不利，为肾阳虚衰，水湿泛滥，舌质胖，脉沉细，应温阳利水。方药：葶枣散：治疗水喘面浮。葶苈子炒为末，枣汤调服平气散：治湿热喘急：槟榔、大黄、陈皮、青皮、白牵牛为末，姜汁送服平肺汤：治积水喘急咳嗽：葶苈、桑白皮、桔梗、枳壳、半夏、苏叶、麻黄、甘草、生姜神秘汤：治上气喘急，不得卧，水气上乘于肺，脉沉大。苏叶、橘红、桑白皮、人参、茯苓、半夏、木香、生姜小半夏加茯苓汤：治膈间停水，呕吐，心下痞满，头眩，心悸，口不渴风喘：伤寒感冒，头痛，寒热而喘方药：五虎汤：麻黄、杏仁、生石膏、甘草、生姜，细茶为引，临卧时服。一捻金（成药）：治暴喘，人参、大黄、槟榔、牵牛、朱砂寒喘：手足厥冷，脉沉细方药：加味理中汤：治脾胃寒湿而气虚。五味子汤：治气虚寒喘：五味子、麦冬、人参、陈皮、杏仁止喘丸：荜拨、胡椒、人参、核桃肉，为末。蜜丸。人参白术附子汤：人参、白术、附子内伤喘：过劳，内伤元气，气不接续而喘方药：补中益气汤：治饮食劳倦所伤，气虚发热，心烦懒言，纳呆，四肢困倦，动则喘。人参五味子散：治气血劳伤，虚损喘嗽，寒热盗汗：人参、五味子、桔梗、白术、茯苓、生姜、地黄、当归、甘草、地骨皮、前胡、桑白皮、枳壳、黄芪、陈皮、柴胡升陷汤：治呼气难，胸中大气下陷，不能鼓动肺脏，脉迟无力，尺脉盛于寸脉：黄芪、知母、柴胡、桔梗、升麻经验方：治喘因大气下陷，气短不足以息：山药、玄参、枸杞、黄芪、知母、桂枝肾虚喘：肾虚耗气，冲脉上逆致肺经壅塞而喘：人参、熟地、山茱萸、牛膝、补骨脂、枸杞、麦冬、胡桃、五味子。若兼咳嗽多痰，气急胸闷，腰酸肢冷，脉沉细可用苏子降气汤。阴虚喘：嗜欲过度，真阴亏耗，导致虚火上炎而喘方药：滋阴降火汤：火旺无制，妄行伤金而喘嗽：天冬、麦冬、熟地、生地、当归、白芍、甘草、知母、黄柏、陈皮、白术、地骨皮、柴胡知柏地黄汤：治阴虚火旺，骨萎髓枯，咽痛，虚烦，骨蒸盗汗：熟地、山药、山茱萸、丹皮、茯苓、泽泻、知母、黄柏宁肺汤：治肺虚咳嗽，喘急，发热自汗：阿胶、川芎、当归、白芍、生地、桑白皮、白术、五味子、麦冬、人参、茯苓、甘草、生姜久喘：年久喘急，反复发作，当其未发之时，扶正为宜方药：人参蛤蚧散：治久病咳嗽上气喘满，痰稠，面黄：蛤蚧、杏仁、人参、甘草、茯苓、贝母、桑白皮、知母人参紫菀汤：咳嗽喘急，久久不愈：米壳、砂仁、杏仁、款冬、五味子、桂枝、人参、紫菀、甘草、生姜、乌梅人参半夏丸：化痰涎，止嗽定喘，疗风痰食痰，一切痰逆，呕吐痰厥，耳鸣眩晕，鼻塞咽干，胸膈不利：人参、茯苓、南星、薄荷、寒水石、白矾、半夏、生姜、藿香、蛤粉，为丸，姜汤送服    

脏器的结节或肿瘤在临床上屡见不鲜。虽是微小的结节也能令人忐忑不安。若能明确结节的性质可以采取有效的治疗。但未达到手术级别的结节或无法手术的肿瘤，西医只能对症用药甚至束手待毙。此时，中医或可一显身手。中医治疗结节或肿瘤性质的疾病，要取得良好的疗效，必须明了此类疾病的中医病理 ，理不明如盲行于路。结节或肿瘤之所以难有满意的疗效也在于其病理性质非单一因素，往往多种病理机制错杂其中。中医对结节或肿瘤病理的认识：《灵枢·百病始生》：虚邪贼风，与其身形，两虚相得，乃客其形┉留而不去，传舍于肠胃之外。募原之间，留着于脉，稽留而不去，息而成积。《灵枢·刺节真邪》：虚邪之入于人身也深，寒与热相搏，久留而内着，寒胜其热，则骨疼肉枯；热胜其寒，则烂肉腐肌为脓，内伤骨；内伤骨为骨蚀。有所疾前筋，筋屈不能伸，邪气居其间而不反，发为筋溜；有所结，气归之，卫气留之，不得反，津液久留，合而为肠瘤，久者数岁乃成，以手按之柔；已有所结，气归之，津液留之，邪气中之，凝结日以益甚，连以聚居，为昔瘤，以手按之坚；有所结，深中骨，气因于骨，骨与气并，日以益大，则为骨疽；有所结，中于肉，宗气归之，邪留而不去，有热则化而为脓，无热则为肉疽。《诸病源候论》：积聚者，由阴阳不和，脏腑虚弱，受于风邪，搏于脏腑之气所为也。《灵枢·口问》：悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇。《素问·生气通天论》：故风者，百病之始也。清静则肉腠闭拒，虽有大风苛毒，弗之能害。从诸多中医的论述中，可以看出结节或肿瘤的成因有内外两方面的因素。内因在于伤于七情。七情伤及脏腑则其功能失常，人体气化失于平衡。外因着重于风邪。风为百病之长，常挟寒热暑湿而伤人。也能造成脏腑功能失常。脏腑功能失常则产生痰浊瘀血等病理产物，，久而久之癌毒内生变为结节或肿瘤。这就是临床上治疗肿瘤着重于活血化瘀、化痰逐饮思路的基础。但是各个脏器功能的不同，其所存在的结节或肿瘤也有各自的病理特点。中医治疗结节或肿瘤必须在其共性的基础上，根据脏器的功能特点突出不同的辨证用药特点，绝非清热解毒、活血化瘀、软坚散结包治所有结节或肿瘤。例如，鼻咽癌，其成因的内因在于肝郁化火，情志不遂或多思善虑，导致肝气不舒，久郁化火，灼津成痰，日久成毒。其外因则因为鼻咽部为肺胃的门户，外感或饮食失慎使肺胃失常，而阴虚痰凝，所以鼻咽癌的病理中有癌毒的一面，也有阴虚的一面。再如肺癌。肺为娇脏，不耐寒热，纤毫难容，且为水之上源，敷布由脾上输而来的精微物质。若肺脏在外感之邪或七情所伤则其宣肃功能失常，精微难布，津液凝聚而成形，日久则形成结节或肿瘤。肺癌的病理既有痰饮的存在，又有津液亏虚的存在，形成了燥湿相混的矛盾现象。其治疗用药即须化痰又须滋阴。所以不同脏器的结节或肿瘤的病因病机是不同的。治疗此类疾病即须清热解毒、活血化瘀、软坚散结，又须顾及脏器的生理功能特点。所有结节或肿瘤的共性在于毒邪。之所以称之谓毒，在于其顽固性。若欲除之，需应用中药中的抗癌药。选择恰当的抗癌中药是取效的关键。不同的抗癌中药的具有各自的特点。如龟甲，有软坚散结的作用，但同时又有益肾健骨的特点，可用于多发性骨髓瘤及多种肿瘤的骨转移患者，而且龟甲补益大肠，能促进食欲。大青叶，性味苦寒，功能清热解毒，凉血消肿，多用于肝胆实热，火毒上壅的颅脑肿瘤或肝癌，在清热解毒，凉血消肿的同时，没有伤津耗液的弊端。医者在深刻洞察结节或肿瘤病理的基础上。也应当娴熟各类抗癌中药的特点，如此才能举措的当，疗效可期。

慢性咳嗽是指病程在8周以上的咳嗽，是呼吸科门诊的常见病。这种咳嗽常见的病因包括上气道咳嗽综合征、咳嗽变异性哮喘、嗜酸细胞性支气管炎、变应性咳嗽、胃返流性咳嗽等。所以由肺癌、肺结核及其他内科疾病引起的继发性咳嗽不在此定义范围内（此类继发性咳嗽要以原发性疾病的治疗为主）。慢性咳嗽的病因其实还是一种非细菌病毒性的炎症性疾病。这种炎症性疾病病变部位在呼吸道的粘膜，抗生素非必选用药。西医常用的药物如顺尔宁、阿斯美对咳嗽变异性哮喘、嗜酸细胞性支气管炎、变应性咳嗽有效；抑酸剂对胃返流性咳嗽有效。但临床上还是常见西药无效的慢性咳嗽患者，西医治疗慢性咳嗽面临窘境。而中医对这种非器质性病变疾病有治疗的优势。中医对此病的优势在于辨证论治的灵活性，方剂选择的广泛性。从中医角度来看，慢性咳嗽是一种正气不足的疾病。若“正气存内，邪不可干”，即使生病，若正气充足也容易痊愈。正因正气不足而导致咳嗽缠绵不愈。慢性咳嗽的中医治疗首先要分清邪正虚实。慢性咳嗽有正虚的一面，但有时“急则治其标”以祛邪为主而待邪祛之后予以扶正或扶正祛邪兼施，但要注意扶正与祛邪两种力量的比例。从中医的脏腑、六经等方面辨清正虚于何脏何腑，邪实于何脏何腑，如此才能用药有的，而不致于邪未祛而正先伤。从笔者的经验来看，慢性咳嗽的中医病机有风邪犯肺（兼辩寒热）、痰浊恋肺（兼辩寒热）、肺胃阴虚、肝火犯肺、脾肺亏虚、肺肾虚损六种类型。上叙病机类型或单一为患或数患相兼。医者须从中医四诊而知病因病机，选的方达药，则佳效易期。

虽然中医黑甚多，且其对中医的诘难似不能对。但中医的疗效是不能抹杀的。而中医之所以能历千年而不倒，临床疗效是其强大的生命力。所以中医要想赢得人心，必须在疗效上下功夫。如果中医的疗效斐然，人们还在乎其是否“科学”吗？下录两则老中医医案，看其辩证用药之特色。三年高热无汗医案：12岁女孩王某，周岁时发热，全身红疹，治疗后出院，遗留烦躁不安之症。四岁时起，每至夏季面赤身热，从上午9时，体温渐高，下午2时，体温达40℃，至晚7时，体温渐降，凌晨4时，体温可恢复正常。天热则体温高，天阴，则体温低，且无论发热如何，身上从未见汗。此病求治多年而未愈。至赵先生处求诊。诊其脉细数而涩。先生分析：患儿体温随时间而变化，明显的天人相应之象。夏季，一年之中阳气旺盛之时，上午9时起，一日之中阳气渐旺之时，下午2时，阳气渐减之时。其面赤头痛，正所谓火性炎上之谓。病经多年而病因不明，决之于脉。其脉细数，说明阴伤，涩脉示其血瘀之症。长期发热而致阴津不足。血瘀在毛孔汗腺之处，汗欲出而不能出，则烦躁不安。处方当滋其阴，阴足则汗出；行瘀则汗得出，汗出则热退：生地、茅根、花粉、夏枯草、女贞子、地骨皮、玄参、玉竹、川柏、天冬。方中以生地、茅根逐血瘀，花粉通脉络，地骨皮清皮肤之热，夏枯草至夏而枯，女贞子经冬不凋，玄参金破咸软，天冬金破苦泄，玉竹属金而滋破，川柏养阴而走皮。十剂，细数而涩之脉已平，发热减而有汗意，继以倍滋阴之品壮水之主，加芍药滋破去营分之瘀，去川柏恐其伤阳：生地、天冬、茅根、花粉、玉竹、玄参、地骨皮、夏枯草、女贞子、白芍。十剂，汗出热退。结核性胸膜炎医案：17岁男孩张某，早晨发热怕冷，左侧胸痛，呼吸时加重，头晕心悸，咽部红。自2月6日发病，头后仰则心悸，昏厥。住院时诊断为结核性胸膜炎，经治无热后出院。但仍有胸腔积液，3月1日至赵先生出求诊。其脉滑数。处方：瓜蒌、杏仁、葶苈、牡蛎、柴胡、旋覆花、海浮石、诃子、射干、桔梗。7剂后，胸透胸腔积液大部消失。脉滑已减，处方：瓜蒌、杏仁、葶苈、川贝、牡蛎、柴胡、旋覆花、桔梗、射干、玄参。3月13日，胸透已无胸腔积液。其病乃天之疠气蕴而成毒，侵人心肺，导致心肺气机受滞，故而头晕心悸，其晕厥者，乃正邪相争之象。脉滑数，为心火刑罚肺金，肺不肃降，煎熬津液，而呈胸腔积液。处方中：瓜蒌叶被细毛，秉金象，其瓜瓤似人之胸膈，苦能泄闭，寒能祛火，甘能滋燥，秉金之象而能破，故能荡涤胸中垢腻。葶苈冬天发芽，至春茂盛，具木疏之功，至夏而萎，其性不至大寒，辛能入肺，苦能泄闭，射干茎如长竿，夏花六出，瓣有白纹，至秋而萎，精结于根，木疏火发，金破水润，苦降恶涎败液，诃子消恶涎，海浮石软坚，柴胡牡蛎软肋坚，杏仁葶苈祛胸水，旋覆花消痰水，桔梗开胸膈滞气。玄参方茎有毛，尖叶锯齿，秋花色白，花端有刺，刺端有钩，有金之象，味苦为未离于阳，气寒是为离于阴，金生水，咸入肾，制火毒之要药。先生之分析病机，处方用药能上溯神农仲景，得其神韵，自出机杼，不似陋甚之今世之医，实后辈学子之楷模。

中医来源于生产生活中。先人们观察天地万物，在当时宇宙观的指导下，采用取象比类的思维方法来解释人体的病理生理功能及中药的功效。中医理论形成之后鲜有发展，不同于西医在科技的助力下，对人体的认识直至分子基因水平。这是两种思维方式的不同，并无优劣之分。但中医的思维方式与这个时代渐行渐远，甚至于大部分中医也不具备了中医的思维而致中医疗效差强人意。如此下去，中医有了以非物质文化遗产的形式进博物馆的可能。所以，江湖上有了“古中医”的提法，意在恢复以中医原来的思维方式指导的中医。中医的五行学说来自于古代的哲学。其以五行释人体五脏之体（木曰条达，火曰炎上，水曰润下，金曰肃降，土曰稼穑），以六气述人体六经之用（少阳之上，火气治之，太阳之上，寒气治之，阳明之上，燥气治之，少阴之上，热气治之，太阴之上，湿气治之，厥阴之上，风气治之）。而其对中药功效的认知来自于中药的气味，而其气味的形成又通过其生长环境、形态色泽而判定。如石膏，色白，甘辛微寒，石中之膏液。色白秉金之质，甘辛入肺胃。辛能解表，寒能清热，质重而能镇摄亢阳，体膏能输布津液。故可内熄外解治疗中风寒热，火蕴于中之心下逆气，火犯心肺之惊喘难息，火结于中之腹痛。故曰“经方者，本草石之寒温，量疾病之浅深，假药味之滋，因气感之宜，辨五苦六辛，致水火之齐，以通闭解结，反之于平。”

经言五脏六腑，皆令人咳。盖有自外而入者，风寒暑湿燥火是也；有自内而发者，七情饥饱劳伤是也。风寒诸气，先自皮毛而入，皮毛者肺之合，皮毛受邪，内从其所合则咳者，自外而入者也。七情饥饱，内有所伤，则邪上逆，肺为气出入之道，故五脏之邪，上触于肺亦咳，此自内而发者也。然诸气所感，有不为嗽者，病邪特甚，径伤脏腑，不留于皮毛。七情所伤，亦有不为嗽者，病邪尚浅，止留本脏，未即上攻。所以伤寒以嗽为轻，而杂病以嗽为重也。 咳嗽一症，其因实多。辨证不明，妄投希效，亦安赖有医治哉。当按昔贤所述，如咳嗽有风寒、有火、有劳、有痰、有肺胀。风寒者，鼻塞声重，恶风寒是也，宜发散行痰。又有咳喘声哑，或咽痛遇冷则发者，此谓寒包热也，解表则热自除。肺中有痰者，遇冷亦发，宜解表豁痰。火郁者，咳多痰少，面赤焦烦是也。劳者，盗汗出，痰多唾红，作寒热是也。痰者，咳动便有痰，痰出咳止是也。肺胀者，动则喘满。气急声重是也。丹溪以上数条，合而观之，参之居养，合之气体，虽有不中，亦不远矣。 治嗽最要分别肺之虚实，痰之滑涩，邪之冷热，及他脏有无侵凌之气，六腑有无积滞之物。虚者人参、黄芪之属补之，使气充则脏自固。实者葶苈、杏仁之属泻之，使邪去则肺自宁。痰滑者，南星、半夏之属燥其湿。痰涩者，瓜蒌、杏仁之属润其燥。寒者，干姜、细辛温之。热者，黄芩、栀子清之。气侵者，五味、芍药收其气，使不受邪也。积滞者，枳实、瓜蒌逐其客，使无来犯也。 ————尤怡

中医来源于古人的生产生活中，其出身决定了它的廉便验的特色。中医不是玄学，朴实无华。它是劳动人民在实际生活生产中医药知识的积累，并随着时代的发展，在哲学与科学技术的帮助下形成的具有东方思维特色的医学。今日，中医有赫赫然的大处方，用药如列阵，也有一针一方的小方头，却也能疗人疾苦。1 风寒感冒      方1神仙粥：糯米 适量  米醋半杯 葱白 7颗 生姜 7片  热服盖被而卧，微汗。 方2葱蒜姜汤：蒜头一个  葱白7根 生姜3片，白糖适量 水煎服2 风热感冒  金银花15克  菊花15克 红枣30克  水煎20分钟；药汁倒出，加水适量再煎，两次药汁混合，当茶饮。3 急性咽喉炎 生地螃蟹汤：生地30克 活螃蟹一只  水2碗煎成1碗，吃蟹喝汤，一日一次，连服4天。4 咽喉炎：方1西瓜皮50克  白菊花30克，冰糖20克，水煎服，当茶饮。方2蒲公英50克 板蓝根30克，水煎服，当茶饮方3菊花20克 蜂蜜适量 开水泡服5 喑哑黄花菜50克  加水2碗煮烂，候凉冲入适量蜂蜜，当茶饮6 失音：鸡蛋清1个，鲜梨汁1杯，开水冲服7 骨质增生：方1核桃仁7个 鸡蛋1个，将核桃加水适量煮10分钟，加入鸡蛋煮成荷包蛋，加适量红糖内服，早晚各一次。方2皂角200克，浸入高度白酒150毫升中备用。用时将适量皂角捣烂如泥与适量面粉混匀，敷患处用纱布包扎 ，3日一换。8 坐骨神经痛老母鸡1只 党参15克 牛膝15克 杜仲30克，母鸡去内脏，将药物纱布袋包扎，同放入砂锅中加水文火炖至母鸡熟烂，适量盐、味精调味。连吃3只母鸡。9 失眠方1龙眼糯米粥：龙眼肉15克，糯米50克，山药30克，薏苡仁30克，水1000毫升，熬粥，睡前服，可加少量白糖。方2百合莲子汤：百合15克，莲子肉15克，黑木耳10克，红枣30克，水煎至烂，白糖调味，睡前服。方3花生叶汤：鲜花生叶90克（干叶30克），加水500毫升，煎15分钟，取汁，白糖调服。也可花生叶煎汤送服归脾丸。方4夜不能眠方：生地15克。麦冬10克，五味子10粒，加水500毫升煎20分钟，睡前服。方5夜交藤方：夜交藤15克，合欢皮15克，廋猪肉100克，加水1500毫升，炖汤睡前服。

民国时期至解放初期，沪上名医云集，为后人留下了许多脍炙人口的故事。其丰富的医疗经验是后人宝贵的财富。今日所叙的刘民叔先生即是其中的佼佼者。刘先生似乎不鸣于世，而从其学生编集其文章及医案来看，先生是一位学验俱丰的纯粹中医，其学有素养，渊源有自，朴实无华，非哗众取宠之辈。其文一字一句皆有来历，用药处方必法于古，医人所不能医，博古通今，为时医难能望其项背。其处方用药与时医天渊之别，以案为证。夏女士，31岁，病单腹胀已久。于1953年10月29日求治于时医某，医案云“单腹胀，肚现青筋，咳呛有时而呕，大小便具少，肚脐已平，病不易治，先拟疏肝健脾除胀。酒芍、于术、柴胡、广皮、川朴、鸡内金、猪苓、车前子、莱菔子、青皮、绿萼梅、杏仁”。11月4日，至虹桥疗养院X片示：渗出性肋膜炎。至刘先生处求诊，经先生以中药治疗半月而愈。初诊：1953.11.4日大腹水肿，青筋怒张，脐平不凹，势且凸出，咳逆上气，胸满喘呕，脉弦沉而迟，当用温药下之。商陆、甘遂、大戟、庵闾子、鬼箭羽、鬼臼、狼毒、枳实、郁李仁、原巴豆、黄附块。   二诊：7日胀随泻减。原方。  三诊：9日商陆、甘遂、大戟、庵闾子、鬼箭羽、葶苈、狼毒、厚朴、郁李仁、原巴豆、黄附块  四诊:11日商陆、甘遂、大戟、庵闾子、鬼箭羽、牵牛子狼毒、蜣螂、郁李仁、原巴豆、黄附块  五诊：13日连日吐泻，诸症皆平。人参叶、黄芪、茯苓、厚朴、陈皮、草果、甘草、黄附块、肉桂、白术  六诊：15日饮食渐安。人参叶、黄芪、茯苓、党参、陈皮、砂仁、木香、甘草、黄附块、肉桂、白术 七诊：17日人参叶、黄芪、茯苓、党参、陈皮、砂仁、母丁香、甘草、黄附块、肉桂白术、糯稻根 八诊：19日人参叶、黄芪、茯苓党参、陈皮、红豆蔻、草豆蔻、白豆蔻、甘草、黄附块、白术。返乡调理。 按：医案中，患者所患的疾病当是胸腹水，引起胸腹水的常见原因是结核或肝脏疾病。此病在现在来看也是较为严重的疾病，治疗较为棘手。而刘先生半月之内，以纯中医治疗收到明显的效果确实不易。而其所处方药均为中药中的虎狼之师，如巴豆、狼毒、甘遂、大戟、商陆等，这些药物现在的中医已经很少使用了。从患者所就医的第一位医生的处方来看，此位医生的辩证用药中规中矩，一派江南时医的特色，用之治疗一般的疾病当有效果，但对大病则属隔靴搔痒，难当大任。而刘先生能用敢用虎狼之药，在于其认证准确、精通药性，有胆有识，故能挥手取效。读先生的医案，当坚定中医不仅能治病且能治大病的信心，以先生为榜样，疾志进取。

孙真人卫生歌天地之间人为贵，头象天兮足象地。父母遗体宜宝之，箕裘五福寿为最。卫生切要知三戒，大怒大欲并大醉，三者若还有一焉，须防损失真元气。欲求长生先戒性，火不出兮神自定。木还去火不成灰。人能戒性还延命。贪欲无穷忘却精，用心不已失元神。劳形散尽中和气，更仗何能保此身。心若大费费则竭，形若大劳劳则怯。神若大伤伤则虚，气若大损损则绝。世人欲识卫生道，喜乐有常嗔怒少。心诚意正思虑除，顺理修身去烦恼。春嘘明目夏呵心，秋呬冬吹肺肾宁。四季长呼脾化食，三焦嘻却热难停。发宜多梳气宜炼，齿宜数叩津宜咽。子欲不死修昆仑，双手偕磨常在面。春月少酸宜食甘，冬月宜苦不宜咸。夏要增辛宜减苦，秋辛可省但教酸。季月少咸甘略戒，自然五脏保平安。若能全减身康健，滋味偏多无病难。春寒莫放棉衣装，夏月汗多宜换着；秋冬衣冷渐加添，莫待病生才服药。唯有夏月难调理，伏阴在内忌冰水。瓜桃生冷宜少餐，免至秋来成疟痢。心旺肾衰宜切记，君子之人能节制。常令充实无空虚，日食须当去油腻。大饱伤神饥伤胃，大渴伤血多伤气。饥餐渴饮莫太过，免致膨朜伤心肺。醉后强饮饱强食，未有此身不生疾。人资饮食以养生，去其甚者将安适。食后徐行百步走，平搓脐腹食消磨。夜半灵根灌清水，丹田浊气切须呵。饮酒可以陶性情，大饮过多防有病。肺为华盖倘受伤，咳嗽劳神能损命。慎勿将盐去点茶，分明引贼入肾家。下焦虚冷令人瘦，伤肾伤脾防病加。坐卧防风来脑后，脑内入风人不寿。更兼醉饱卧风中，风才着体成灾咎。雁有序兮犬有义，黑鲤朝北知臣礼。人无礼义反食之，天地神明终不喜。养体须当节五辛，五辛不节反伤身。莫教引动虚阳发，精竭荣枯病渐侵。不问在家并在外，若遇迅雷风雨大，急须端肃畏天威，静室收心宜谨戒。恩爱牵缠不自由，利名羁绊几时休。放宽些子自家福，免致终年早白头。顶天立地非容易，饱食暖衣宁不愧。思量无以报洪恩，晨夕焚香频忏悔。身安寿永福如何，胸次平夷积善多。惜命惜身兼惜气，请君熟玩卫生歌。

咳嗽的话题已经说了很多，但临床上咳嗽的病人实在太多。而中医治疗咳嗽的用药也是因人而异，可以说是一人一方，难能以一方包治百病。仍以病例来谈谈中医是怎样治疗咳嗽的。某女，30余岁。咳嗽半月余不愈而来就诊。其咳嗽始于感冒之后。感冒好了，咳嗽却越来越严重。曾服用抗生素及某些中成药而了无寸效。其主要表现为喉痒而咳，痰不多，伴有心悸、口苦；舌质淡红苔薄白欠润泽，右手脉细滑，左手脉细弦滑。处方：乌梅炭、枸杞、沙苑子、海螵蛸、紫苑、款冬、白术、党参、鹿衔草、仙鹤草、黄精、桂枝、桑白皮、玉竹、山药、黄连。7剂而愈。心得：处方之意源于中医经典《伤寒论》厥阴病篇中的乌梅丸。患者的主诉为咳嗽，但其伴随的症状中有“心悸、口苦”，这两个症状让笔者马上想起乌梅丸。《伤寒论》中提及“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中痛热，饥而不欲食”。中医认为，“五脏六腑皆能致咳，非独肺也”。此患者在未感冒之前，脏腑间尚能维持平衡，感冒之后，这种脆弱的平衡被打破，暴露出厥阴病的本质。其喉痒的症状类似外感风邪的症状（喉痒在临床上往往误判为外感所致，而犯虚虚实实之戒），其实乃相火上逆，致肺失清润之性的表现。其心悸、口苦正是“气上撞心”、相火上炎之象。判其为厥阴病而非少阳病，在于其脉象细，且舌质淡红苔白，而非舌质红苔黄，乃是“实则少阳，虚则厥阴”。所以取乌梅丸这个治疗厥阴病的主方之意，以乌梅、枸杞、沙苑子养肝敛肝；以黄柏、黄连清其相火（量宜少）；以桂枝、鹿衔草温肝；以紫苑、桑白皮治标症之咳嗽；以党参、白术、山药、玉竹建中焦养肺金，药证相得而愈。咳嗽之因非常多，辩证不明，妄投希效。其病因有从外而入者，风寒暑湿燥火是也；有自内而发者，七情饥饱劳役是也。风寒诸外邪自皮毛而入，皮毛受邪，内舍于肺则咳；七情饥饱，内有所伤，则邪上逆，肺气出入受阻则咳。其辩证可为风寒、郁火、虚劳、痰浊、肺胀等等。风寒者鼻塞恶寒，宜祛寒散风；郁火者，咳多痰少、咽痛、面赤烦躁，宜清热祛痰；虚劳者，盗汗出，痰多带血，身有寒热，宜滋阴润肺；肺胀者，动则气喘，以肃肺降气。具体用药时宜分别肺之虚实、痰之滑涩、邪之寒热及它脏有无欺凌之气、六腑有无积滞。小小的咳嗽，其牵涉的学问着实不少。

医圣张仲景在《伤寒论序》中说“余每览越人入虢之诊、望齐侯之色，未尝不慨然叹其才秀也。”读及古人医案，其治病的奇思妙想未尝不让人慨然而叹。昔有一王姓儒生，得一怪病，独居暗室，不能接近灯光，遍治无效。一日，名医李健昂路过此地，家人求诊。李氏诊毕，索取儒生平素所做文章，于室外不按句读，高声乱读。儒生闻之，怒问读者何人。李氏不予理会，更加乱读一气。儒生气愤至极，忘记畏明之疾，跑至室外，夺过文章，就灯而坐，侃侃而读，并斥责李氏。此时，儒生毫无羞明之态。盖因一怒而郁闷得泄而愈。一女子得病，茶饭不思，面壁而卧半年。家人多方请医久治不愈。闻朱丹溪医名而求治。朱丹溪诊脉见其肝脉弦长溢出寸口，对其家人说：“此病乃久思男人而不得，气结于脾而致”。家人言其丈夫外出五年未归，心情自然郁闷。朱丹溪对其父道“此病须激怒之法，怒则肝木克土，脾气之结始解”。朱丹溪至女子面前，掌括之，并斥责其不守妇道。女子大怒，始能进食。丹溪让其父伪言其夫将归。女子心喜。3月后，其夫果归，女子病愈。昔有李姓掌柜身患重病，整日头晕脑胀，目光呆滞，食欲不振，，身乏无力。多方求医不愈。后赴名医傅青主处求治。经望闻问切后，傅青主诊断为思虑劳心过度，致肝脾失和，对李掌柜说“此病愈之不难，但药引难觅。一个是人脑百个；一个是盘龙草百条。人的的头油是人脑之精，都渗在毡帽上，浸透了头油的旧毡帽就是人脑。盘龙草就是戴过的旧草帽，它饱受汗精滋养，故能治病”。李掌柜治病心切，每天早晨到城门口挑担推车的人群中去找人脑盘龙草。随着两味药引的增多，李掌柜心情越来越好。一年之后，李掌柜拿着找齐的药引子去找傅青主开方。傅青主笑对其言“你排除杂念，一心寻药，已经身体康健，无需开药了。”李掌柜恍然大悟，傅青主乃是让其转移意念，活动筋骨，治疗劳心之病。叶天士的外孙一岁时患了痘疹，但痘疹内闭而不出，病情危重。其女抱着儿子回家求叶天士诊治。叶天士看过后，认为病情危重，难以救活。其女大闹，说道“父亲医术高明，救人无数，难道自己的外孙反无能为力?”叶天士不得已，思索良久，吩咐将外孙裸体置于一间空房内，锁上门，任何人不得入内。直到半夜，叶天士归家，开门去见外孙，见其痘疹已经出齐，粒粒如珠，病情大为缓解。原来空屋内蚊子很多，借其叮咬皮肤促使痘疹外发而治病。隋朝时太医院有位太医叫莫君锡，医术高明且擅长书画，为人耿直，不善阿谀奉承，被排挤出太医院。隋炀帝沉溺酒色，患上消渴之疾，每日口干舌燥，渴饮多尿。骨瘦如柴，太医屡治不效。莫君锡闻之，毛遂自荐，入宫为隋炀帝治病，随身带了两副画，一副《梅熟时节满园香》；一副《京都无处不染雪》。经过望闻问切，其对隋炀帝说：“陛下龙体之恙，乃是真水不足，龙雷之火上越，非草木金石药物能治。且宽容十日，我去求来天池之水来灭龙雷之火。为免风吹草动，陛下这十日之内，须独居一室。为解寂寞，特呈上两幅画，供陛下欣赏”。隋炀帝按其吩咐，独处一室，整日欣赏墙上的两副画。渐渐的看梅则口中生津，不觉其渴；望雪则心中清凉，不再思饮，病情渐有好转。十日后，莫君锡进宫，见隋炀帝气色较前好转，奏到：“陛下见梅，口中生津，便是天池之水，灭了龙雷之火；赏雪景，觉寒凉，口中不思饮，病情已有好转。此乃移情治病之法。臣诳言去取天池之水，是怕陛下一时不信。今后陛下朝夕观望两画，不出月余，必定龙体大安。”后果愈。医之难也，非读书识字则不能为医，非格物穷理则不能医，非通权达变更不能医也。

中国的诸多学术，异流而同源。如中医有谚曰：用药如用兵。故医家与兵家操术不同，其理则一。“不为良相，便为良医”，治病与治世，曲异而理同。余有心将医与兵做关联性思考，奈何才短力挫，总难下笔。无意间，读及前贤孟今氏之文，而叹然释怀。其文借兵法解伤寒，文辞畅达，读之如饮甘醴。今将此文节录如下，飨于同道。“用药如用兵，兵法之要在明地势，用药之要在明经界。凡治病必先明六经之界，始知贼邪所从来，知某方是某府来路，某方是某郡去路。来路如边关三阳是也，去路如内境三阴是也。六经来路各不同，太阳是大路，少阳是僻路，阳明是直路，太阴近路也，少阴后路也，厥阴斜路也。客邪多从三阳来，主邪多由三阴起。犹外寇自边关至，乱民自内地生也。明六经地形，始得握万病之枢机；详六经来路，乃能操治病之规则。如伤寒，大寇也，病从外来；中风，流寇也，病因旁及；杂病、内病，乱民也，病由中起。既认为何等之贼，又知为何地所起，发于其境，便御之本境，移祸临郡，即两路来攻，如邪入太阳地面，即汗而散之，犹陈利兵于要害，乘其未定而击之也。邪之轻者在卫，重者在营，尤重者在胸膈。犹寇之浅者在关外，其深者在关上，尤深者在关内也。是麻黄为关外之师，桂枝为关上之师，大小青龙为关内之师矣。凡外寇不靖，内地盗贼必起而应之，因立两解法，故又有大小青龙及桂枝、麻黄加减诸方。如前军无纪，致内乱蜂起，当重内轻外，因有五苓、十枣、陷胸、抵当等汤也。邪入少阳地面，宜杂用表里寒热攻补之品，为防御和解之法，如偏僻小路利于短兵，不利于矛戟，利于守备，不利于战争也。邪之轻者如腠理，重者入募原，尤重者入脾胃，小柴柴胡腠理之剂也，大柴胡募原之剂也，小建中、半夏泻心、黄芩、黄连四汤少阳脾剂也，柴胡加芒硝、龙牡二方少阳胃剂也。如太阳少阳有合并病，是一军犯太阳，一军犯少阳矣，用柴胡桂枝汤是两路分击之师也。甚至三阳合并病，是三面受敌矣，法在独取阳明，阳明之地肃清，则太少两路之阳邪不攻自解，但得内寇宁而外患自息，此白虎之所由奏捷耳。若阳邪一陷于内地，用大承气以急下之，是攻贼以护主；若阴邪直入于中宫，用四逆汤以急救其里，是强主以逐寇也。阳明为内地，阳明界上即太阳少阳地面，邪入阳明之界，近太阳地面，虽不犯太阳，太阳之师不得坐视而不救，故阳明之营卫病即假麻黄、桂枝等方以汗之。邪近少阳地面，虽不入少阳，少阳之师不得高垒而无战，故阳明之腠理病即假柴胡以解之。是阳明之失守，非太阳之不固，即少阳之无备，所以每每两阳相合而为病也。若邪已在阳明地面，必出师夺击，以大逐其邪，不使少留，故用栀豉、瓜蒂之吐法以迅扫之，若深入内地，不可复驱，则当清野千里，使无所标掠，是又白虎得力处也。若邪在内庭，又当清宫除盗，此二承气所由取胜，加茵陈、猪苓辈又为失纪之师立法矣。太阴亦内地，少阴厥阴是太阴之夹界也。太阴居中州，虽外通三阳而阴阳既已殊涂，心腹更有膈膜之藩蔽，故寒水之邪从太阳外属者轻，由少阴内受者重。风木之邪，自少阳来侵者微，因厥阴上袭者甚。又本经主邪转属阳明而为实，犹师老势穷，可下之而愈。如阳明实邪转属本经而成虚则邪盛正衰，温补挽回者甚难。盖太阳阳明地面虽分，并无阻隔。阳明犹受敌之通衢甲兵所聚四战之地也。太阴犹仓廪重地，三军所依，亦盗贼之巢穴也。故元气有余，则邪入阳明，元气不支，则邪入太阴在阳明地面则陈师鞠旅可背城借一取胜，须臾在太阴地面则焚劫积蓄，仓廪空虚，拐腹之士不能御敌矣。厥阴之地，相火游行之区也，其平气则为少火，若风寒燥湿之邪一入其境，悉化为热，即是壮火。其少火为一身之生机，而壮火为心腹之大患，且其地面通达三焦，邪犯上焦则气上撞心，心中疼热，消渴，口烂，咽痛，喉痹。逼入中焦则手足厥冷，脉微欲绝，饥不欲食，食则吐蛔。移祸下焦则热利下重，或便脓血，为害匪浅，犹跋扈之师也。乌梅丸方，寒热并用，攻补兼施，通理气血，调和三焦，为平治厥阴之主方，犹总督内地之大师也。其与五苓以治消渴，茯苓甘草汤以治水，炙甘草汤以复脉，当归四逆以治厥，是间出锐师分头以救上焦之心主而安神明也，用白虎、承气辈清胃而平中焦之热实，白头翁、四逆散清脾而止下焦之热利，是分头以救腹中之阴而扶胃脘之元气耳。胃为一腑而分阴阳二经，少阴一经而兼阴阳两脏者，皆为根本之地故也。邪有阴阳两途，脏分阴阳两气。如阳邪犯少阴之阳反发热、心烦、喉渴、咽痛；阳邪犯少阴之阴，则腹痛、自利，或便脓血；阴邪犯少阴之阳，则身体骨节痛，手足厥冷，背恶寒而身倦卧；阴邪犯少阴之阴则恶寒、呕吐、下利清谷、烦躁欲死。仲景制麻黄附子细辛、黄连阿胶、甘草桔梗、猪肤、半夏、苦酒等汤，御阳邪犯少阴之阳也。制桃花猪苓等汤御阳邪入少阴之阴也。附子、吴茱萸、四逆等汤御阴邪入少阴之阳也。通脉四逆、茯苓四逆、干姜附子等汤御阴邪入少阴之阴也。少阴为六经之根本而外通太阳，内接阳明，故初得之而反发热，与八九日而一身手足尽热者，是少阴阳邪侵及太阳地面也。自利清水、心下痛、口燥、舌干者，少阴阳邪侵及阳明地面也。出太阳则用麻黄为锐师而督以附子，入阳明则全仗大承气而不设监制，犹兵家用向导与用本部不同法也。其阴邪侵入太阴则用理中四逆加入尿猪胆等法，亦犹是矣。此伤寒六经正治之法，所谓层层节制，步步为营也。若夫传经之邪，必先夺其未至，所以断敌要道也。横暴之邪必急保其未病，所以守我岩疆也。挟宿食而病者，先除其食，则敌之资粮已焚。合旧疾而发者必防其并，则敌之内应既轻别经界而不诛伐无过，此之谓王者之师。因寒热而有反佐之方，此之谓行间之术。一病而分治之，则用寡可以胜众，使前后不相救而势自衰。数病而合治之，则并力捣其中坚，使离散无所统而众悉溃。病方进，则不治其太甚，固守元气，所以老其师。病方衰，则必穷其所更益精锐，所以捣其穴。虚体之邪攻不可过，衰敝之日不可穷民力也。实邪之伤攻不可缓，富强之国可以振威武也。然而选材必当，器械必良，克期不衍，布阵有方，此又不可更仆数也。孙武子十三篇治病之法尽之矣，《灵》《素》两经、《伤寒杂病论》十六卷，治兵之法亦尽之矣。”

        话说2019年11月10日门诊中。顺序而进的一位病人。“宋医生，你看这是什么?”随手从怀中掏出一个纸包。“什么东西?”，笔者亦有所好奇。病人喜滋滋地打开纸包，露出两粒暗褐色的颗粒状物。“宋医生，这是尿结石，吃你的中药排出来的。”笔者亦感欣喜，打开其门诊病历本，恍然有悟。          “10.13日：9月18日CT：左肺上叶磨玻璃结节，直径2.5mm。鼻炎史，口鼻干，二便可。肺脉紧滑，脾弦细滑；心沉紧滑，肝细紧，舌红苔白。前胡、苏梗、炙甘草、党参 炙枇杷叶、茯苓、生白术 生麦芽、柴胡、干姜、浙贝 桔梗、枳壳、陈皮、玉竹、石斛。14帖。”         10月27日，患者在门诊续方14帖，至今共服中药4周。患者此次才告知，其素有尿路结石，腰部痠痛，小便不畅。多次至泌尿科予排石治疗，病情缓而复作。在服用中药的过程中，屡感排尿时阴部痒痛，不以为意。某日小便时，闻及马桶中石子碰壁之音，细观，发现此两枚结石。         在笔者读书过程中，屡阅及中药排石的效果，今日亲历，始信之为真。按中医理论来讲，结石的形成多系下焦阴虚而耗津伤液所致。此患者虽有脉细，但为紧弦而滑之象，其舌红苔白，阴虚之象不甚明显。观其方药，是从肺论治其肺部结节，用药以行气肃肺辅以健脾养阴，无治疗结石之药而收排石之效，似乎牛马不及。但中医理论认为，肺为水之上源，主周身之气。肺降则周身气降。患者有结石之患，服中药之后，周身气机通畅，故结石不排而自排。中医治病不局限于局部的病证，而着眼于整体的气血阴阳的平衡。这是中医的特色，也是中医的魅力所在。      笔者在原方的基础上，略佐补肾，患者谢曰："宋医生，中药能把结石排出来，我肺部的小结节也会消灭掉的吧!”

王先生，男。58岁。湿疹数年不愈。其湿疹发于右侧臀股部及会阴部，红斑频发，瘙痒难忍，平时以药膏外用，暂缓而难愈，深以为苦。从友人处知余业医而来求诊。刻下：右侧臀股及会阴红斑片片，抓痕累累，伴见色素沉着。其舌红艳而苔白腻，六脉滑弦而盛。，辩证为湿热内蕴脾胃，处以利湿清热：苍术、茯苓、薏苡仁、土茯苓、茵陈、藿香、赤小豆、泽兰、黄柏、莱菔子、枳壳、赤芍、栀子、白鲜皮、徐长卿、合欢皮。此方初服7剂，不效。辩证无误，加减继服，至三诊时，红斑始消。六诊时红斑大部消失，微有瘙痒，舌红减退，苔薄腻，六脉细弦滑，已无盛大之象，邪退正衰，加强补脾善后。按：湿疹的发生病因不明，有环境因素，也有人体内部因素，与情绪心理也有相关性。其内因可能与免疫功能异常及系统性疾病如内分泌病、营养障碍、慢性感染及遗传因素有关。外部因素包括环境、食物中的过敏原。据皮损的表现分为急性期、亚急性期、慢性期三种类型。急性期：皮损为密集的粟粒性丘疹、丘疱疹或小水疱，基底潮红，渐渐融合成片。因抓破后可见点状渗出面及小的糜烂面。好发于头面、耳后、四肢远端、会阴部。常对称分布。       亚急性期：皮损可见小丘疹、结痂和鳞屑，仍然瘙痒明显。慢性期：患处皮肤增厚、侵润、色素沉着，表面粗糙，自感瘙痒。常见于四肢、会阴部，容易复发。湿疹的治疗：1祛除诱发因素2 可使用抗组胺药或皮质激素类药3 外洗：根据皮损情况可使用生理盐水、3%硼酸外洗。在日常生活中尽量避免来自生活习惯、饮食及工作居住环境等方面的诱发因素。中医谚云：疹出于肺，斑出于胃。湿疹主要病机在于湿毒内侵肌肤，辩其寒热之性，祛湿为主，或清热祛湿或温阳散湿，不离脾胃。上叙患者从其舌脉而言，为湿热内滞于肌肤，故治疗从健脾利湿清热入手。《伤寒论》中论及皮肤病的条文并不多。在太阳病篇总提及“伤寒瘀热在里，身必发黄，麻黄连翘赤小豆汤主之”；“伤寒身黄发热者，栀子柏皮汤主之”。虽未言及疮疡但皮肤病从湿论治之意昭然。中医认为，脾胃主身之肌肉，皮肤病当从脾胃入手。此患者用药，多为健脾利湿如苍术、茯苓、土茯苓、茵陈、赤小豆；以藿香、莱菔子、枳壳畅达脾胃之气；黄柏清热利湿；泽兰、赤芍活血利湿；白鲜皮、徐长卿、合欢皮疏通滞皮之湿。诸药合用，清疏宣通而湿去热祛，皮病当愈。

      作为呼吸科的医生，最常见的症状就是咳嗽，此前写过多篇治疗咳嗽的短文，仍有言犹未尽之感，近阅郭贞卿先生《治咳九法》，颇有所获，介绍与大家共享。1宣法：肺气通于肌表和上焦如雾的生理作用，称为宣化作用。肺气之壅产生于两个方面：一是外邪束闭肌表，二是它脏累及于肺如肝气郁滞。此时当用宣法。常用药物：桔梗、苏叶、陈皮、前胡、麻黄、浙贝、香附、薄荷、荆芥、枇杷叶等。2降法：肺气不能肃降而上逆，就会导致咳嗽，这与肺气不宣有病机上的不同。在外感性的咳嗽中往往是既不宣又不降；而在内伤性的咳嗽中，主要是肝气、胃气引起肺气不能肃降。常用的药物有：苏子、杏仁、桃仁、旋覆花、白前、半夏、瓜蒌、槟榔、厚朴、射干、葶苈子等。3清法：清有清热、清火、清燥、清肺、清心、清肝、清胆等的不同。总的来说有清养和清泄。常用的药物有：桑白皮、栀子、黄芩、知母、桑叶板蓝根、地骨皮等。4温法：咳嗽使用的温法有肺、脾、肾三者之分。常用的温肺药：干姜、白芥子、紫菀、款冬花、桂枝、百部、薤白等。常用的温脾药有：白术、附子、干姜、党参、黄芪、甘草等。常用的温肾药：附子、肉桂、仙灵脾、枸杞子、菟丝子、锁阳、肉苁蓉等。5补法：咳嗽的补法，主要是补肺、脾、肾三脏之气血阴阳。主要的治则是：培土生金、补肺益肾、补肾纳气、滋阴保肺等。一般的补气药物有黄芪、党参、人参、、山药、蛤蚧、白术等。6润法：润有润养、润燥、濡润等的含义。有凉润、温润之分。凉润中有甘寒、咸寒之别；温润中有辛润、甘润之别。常用的凉润药有：沙参、玉竹、麦冬、天冬、梨皮、生地、玄参等；常用的温润药物有：熟地、首乌、当归、枸杞子、黑芝麻等。7收法：收法主要用于久咳不愈或肾气浮散等。但咳嗽剧烈时，也可一用来帮助减轻症状。常用的药物有：五味子、乌梅、百合、五倍子、柯子、白果、白及等。8汗法：此法为解表法，有辛温和辛凉的区别。表证的咳嗽多是风寒和风热引起的，所以汗法多以散风为主。常用的辛温解表药：荆芥、防风、桔梗、枳壳、苏叶等；常用的辛凉解表药：薄荷、牛蒡子、桑叶、菊花、蝉衣等。9下法：中医认为肺与大肠相表里，通利大便可以帮助肺气肃降，对热邪犯肺引起的咳嗽能起到釜底抽薪的作用。其药物可用：枳实、杏仁、莱菔子、大黄等。      上述九法的使用，要根据患者的具体情况，确定主次。一张处方往往是几种方法同时配合。故而要熟悉九法的使用范围，同时要洞悉人身脏腑气机的变化，方能左右逢源，取得佳效。