复杂性肛瘘

高位复杂性肛瘘的治疗是世界性难题，手术损伤大、术后并发症多且有一定的复发率。而一些西医的新兴微创的技术，旨在保留括约肌并防止术后功能下降，如括约肌间瘘管结扎术，对于复杂性肛瘘的治愈率不高，可谓鱼和熊掌难以兼得。曙光医院夏氏外科的“鞋匠挂线法”经柏连松教授改良为“双线切挂法”后治疗高位复杂性肛瘘疗效显著，声名鹊起于沪上。其核心的挂线术始于明代，沿用至今且非常有效，挂线可以避免手术切断过多的肛门括约肌后肌肉回缩而断端分离所引起肛门闭合障碍。 我们相信微创治疗肛瘘会是今后的发展趋势，为此她将前辈的“挂线疗法、置管疗法、垫棉疗法、药线疗法”等特色技术综合应用，创制了“对口切开旷置垫棉法”、“基于括约肌功能保护的肛瘘虚实挂线低切高挂分次紧线法”等极具中医特色的肛瘘术式，体现了外科正宗派的精髓和学术源流。对风险大的高位经括约肌瘘和括约肌上瘘，我们常先采取挂虚线法，首先将瘘管分离至括约肌环，随后将残留的括约肌部分虚挂线，直至切口基本愈合，后期通过紧线达到渐进式弹性切割，目的是通过对挂线后使得括约肌的逐步切开愈合，从而降低瘘管和内口的位置。根据经验有些患者也可选择不紧线而撤线即愈。

在肛瘘治疗方面，传统上手术治疗是治疗肛瘘的主要方式，手术方式也是多种多样，综合临床和文献报道，主要的肛瘘术式有挂线术、切开术、切除术、皮瓣转移术等，方式往往因国情、文化和医疗水平的不同而各异。但核心仍然是肛门功能的保护和瘘管组织彻底清除之间矛盾，其难点还是两者之间的平衡点在哪里？到底是牺牲肛瘘的治愈率来提高括约肌的保留程度，还是牺牲更多的肛门括约肌以提高肛瘘的治愈率？对于此问题，目前的主流观点是在尽可能保留肛门括约肌以保护肛门功能的前提下，通过其他技术手段的提高或改良提高肛瘘的治愈率。20世纪90年代中期以来，对于括约肌间瘘的手术方式从单纯的肛瘘切开术转变为括约肌保留的术式，这种趋势一直延续至今，即行瘘管切开术的患者明显下降而行括约肌保留术的患者明显增多。对于复杂性肛瘘而言，挂线引流局限感染灶的应用较先前显著增多，如果一次挂线无效而脓肿复发，尚可以再次挂线引流，最终目的是为了能既更多地保留肛门功能又可以彻底治愈疾病。对临床医师而言，不论采用哪种治疗方案前必需与患者交代其治愈率并非能达到100%，任何治疗都存在一定的失禁的发生率。 人类对肛肠疾病的认识已经从肛门和直肠的局部拓展到了盆底

此外，近年来在外科领域开发了不少生物材料和器械工具用来治疗肛瘘，如肛瘘栓、生物蛋白胶、组织移植、细胞因子疗法、干细胞治疗、肛瘘镜治疗（VAAFT）等，其疗效有待长期临床应用加以验证。同时，技术和设备的进步也会推动疾病的治疗水平，如肛瘘激光闭合术（FiLaC™）等正在逐步兴起。 我国传统中医药在促进肛瘘术后创面愈合方面有着独到的见解和方式，既有内治法，又有外治法。中医的整体观认为，肛瘘虽发生于局部，但其发生、发展和变化均与脏腑功能失调紧密相关。因此术后运用中医药进行辅助治疗，将辨证论治与辨病相结合，可促使炎症消退、减少创面水肿和加快术后创面的愈合，减轻患者的疼痛和减少并发症的发生。值得指出的是肛瘘、肛周脓肿虽然属于外科疾病范畴，除中药药膏外敷等外治法之外，中医药的内治法对本病的救治具有独特的优势，初期助消、中期助溃、后期助敛，降低了成瘘率、减少了复发率、减轻了肿痛的症状，控制了疾病的程度。“治疮全赖脾土”、“脓出为第一要务”这些诊治思想都是前贤智慧的结晶，须谨记在心。 临床上将肛瘘手术后在半年内发生复发或者肛瘘初次手术未愈需再次手术者，称为复发性肛瘘。尤其是高位复杂性肛瘘，因其手术难

肛瘘(fistula-in-ano)是肛管直肠与肛周皮肤间的异常通道。人类文明自从有文字记录以来，肛瘘疾病就始终记载。不少患者多次反复发病、多次手术、经久不愈、复发等，病期可长达数十年。因此，肛瘘特别是高位复杂性肛瘘是当今世界公认的外科领域的难治性疾病。不少知名的肛肠外科名家都常常比喻感叹：“肛瘘的治疗就像螺蛳壳里做道场，难！” 肛瘘通常是直肠肛门周围脓肿破溃后的继发病，一般由原发性内口，继发性外口、内口与外口之间相同的管道三部分组成，但也有只有内口或外口者。肛瘘是临床常见疾病，任何年龄、性别均可发生，但以青壮年多见，男性多于女性，婴幼儿发病也不少见，主要见于男婴，女童少见。在我国肛瘘的发病率占肛门直肠疾病的1.67%～3.6%，国外为报导为8%～25%。如1969至1978年间，芬兰赫尔辛基的一项手术的调查显示，肛瘘的发病率为8.6/10万人。高位复杂性肛瘘占全部肛瘘的5%～10%。 在西方，肛瘘是自有医学史开始就有记载的一种疾病。希波克拉底大约在公元前430年就提出这种疾病是由“骑马造成的挫伤和结节”所引起，他也是“使用软麻线折叠五折后用马鬃包裹”制成挂线治疗肛瘘的西方第一人。

2023年10月24日，肛肠科彭军良主任医师收到了一封来自云南省宁洱县患者马某的感谢信，衷心感谢彭主任为他治愈了长达2年余的复杂性肛瘘，使他的工作和生活恢复了正常状态，朴实的话语间流露着患者对彭主任、对援滇医疗队的信任、感激和肯定。

高位复杂性肛瘘一直是临床中的难点。 如何能够即治愈肛瘘，又能够很好的保护肛门功能，并且减少疼痛，这是患者的需求也是医生的追求。 我们龙华肛肠团队采用创新技术肛瘘镜联合激光治疗复杂性肛瘘取得较好的疗效，相关的研究报道发表Techniques in coloproctology结直肠专科杂志（影响因子3.7分） 患者窦道长达10cm，近前列腺附近。采用肛瘘镜联合激光治疗，术后痊愈，肛门功能正常，术后无明显疼痛。 术后一年复查肛周核磁共振无复发。 tips：在技术发展的时代，没有不可能，为患者提供更好的技术和服务，

        近日，岳阳医院肛肠科吴炯主任团队采用“一次性钛镍记忆合金肛瘘内口吻合器”顺利完成沪上首例“肛瘘夹”内口吻合术。         36岁的周先生2月前因肛周突发红肿热痛至我院肛肠科门诊就诊，术前肛周核磁共振成像提示为高位复杂性肛瘘伴肛周脓肿形成。考虑患者为青壮年男性，病灶走形较为复杂，若实施常规手术，术后创面较大、愈合较缓、且瘢痕明显，因此经肛肠科吴炯主任及其团队讨论，决定采用一期脓肿切开引流术+二期肛瘘内口吻合术并成功实施。目前，患者恢复良好，术后创面渗出极少，可自如行走且无明显不适。        “肛瘘夹”内口吻合术适用于哪些患者“肛瘘夹”内口吻合术属括约肌保留术式，主要应用于隐腺性肛瘘，也可应用于马蹄形肛瘘、吻合口瘘等高位复杂性肛瘘的内口处理。该吻合器通过钛镍记忆合金夹对肛瘘内口持续施加压力，从而有效闭合肛瘘内口，从源头阻断肠道微生物感染，加速肛瘘愈合。术中操作规范简便，术后创面小、愈合快，愈后取出吻合夹保证体内不留异物。但作为一项新型

复杂性肛瘘除了我们了解的感染，其实还有很多的发病因素，比如克罗恩病，结核，外伤以及合并其他囊肿的感染。 在龙华肛肠团队长期治疗复杂性肛瘘的经验中，合并囊肿的反复复发的高位复杂性肛瘘其实并不少见，采用不同的皮瓣技术，微创治愈患者的高位复杂性肛瘘是龙华团队一直追求的方向，近期，我们也在Techniquesincoloproctology结直肠专科杂志影响因子（3.7分）上发表了我们经验。 随访一年，无复发。较好的保护患者功能。 tips： 龙华医院肛肠团队致力于肛肠良性疾病的治疗，为患者提供更多的可能和解决方案。

王振宜，中共党员，肛肠科科主任，医学博士，主任医师，教授，博士生导师。1995年进入上海中医药大学附属岳阳中西医结合肛肠科至今。曾先后师承名中医唐汉钧教授、李斌教授，孙建华主任、长海医院喻德洪教授等，并留学法国、英国、澳大利亚和中国香港，师承法国Francois Pigot，英国Robin Philippe,香港蒙家兴教授，2007年获得法国国家肛肠病专业大学文凭。上海中医药大学第二批后被专家，上海中医药大学杏林学者。目前担任世中联盆底疾病专业委员会常务理事；世中联大肠肛门病专业委员会常务理事，中华中医药学会肛肠专业委员会常务理事；中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会常务委员、中国医师协会钢厂意识分会上海市中西医结合学会大肠肛门病专委会副主委,上海医师协会肛肠病专业委员会副主任委员，上海中医药学会肛肠病分会副主任委员等15个学会。主要负责人完成和在研国家级、市级课题13项（其中国自然面上项目1项，主持），发表学术论文55篇，（发表SCI 论文11篇，最高IF 5.05），申请专利4项，作为副主编撰写专著2部，作为主译翻译专著1部，历年获得中国中西医结合学会科技进步三等奖（排名第一），

肛瘘手术存在着一定的复发几率，但是大部分肛瘘可以通过手术进行治愈，除非比较复杂的肛瘘，比如高位复杂性肛瘘。这种瘘管的内口位置比较高，瘘管比较长，而且瘘管的分支比较多，在做手术的时候，原则上需要尽量把瘘管进行切除，把内口进行切除。对于范围比较大的肛瘘，在切除肛瘘的基础上，还要保护肛门的功能。如果切断的肛门括约肌比较多，有可能导致肛门失禁。对比治好这个疾病，肛门的功能更加重要。即便是复杂性肛瘘手术，虽然可能复发，但是大多数经过1-2次手术，也可以得到治愈。有一部分是顽固性肛瘘，只是极少数，所以肛瘘手术很有必要。