心包积液

（1）术前检查发现左心房或左心耳内存在血栓或疑似血栓者。 （2）左心耳解剖结构复杂不适合左心耳封堵者。 （3）左心室射血分数（LVEF）<30%者或未控制的严重心衰。 （4）心包存在10 mm以上心包积液，且原因未明者。 （5）存在需要长期抗凝治疗的除房颤以外的其他疾病，如机械瓣换瓣术后等。 （6）存在严重的心脏瓣膜病、心脏结构异常或严重的冠心病需要外科开刀处理的患者可在外科手术同时切掉或夹闭左心耳。 （7）急性缺血性脑卒中，无论是否伴有脑出血转化，神经内科暂时不建议启动抗凝治疗者。 （8）预计生存期<1年。

    患者准备：完善实验室检查及器械检查，排除左心房及左心耳血栓尤为重要，选择经食管超声心动图或左房/肺静脉CT成像（左心耳三维重建有助于选择房间隔穿刺位点、预选Watchman封堵器型号以及操作风险；肺静脉解剖有助于预判冷冻消融操作的难易程度）。房颤冷冻消融术前一般建议抗心律失常药停用5个半衰期以上（β受体阻滞剂除外），胺碘酮停用2周或以上，目的在于术中提高触发灶的检出率。患者存在抗凝药物使用禁忌，则不应考虑消融治疗。术前4小时禁食、禁水。如果全身麻醉，则术前6-8小时禁食、禁水，有的中心要求10-12小时以上，麻醉师也会关照提醒。术前抗凝治疗，口服新型抗凝药物的患者，一般术前无须停药，手术当日的用药请于术后4-6小时使用。     术后密切关注生命体征，心电、血压、指脉氧监测至少24小时，尤其是出现血压降低、心率过快/过慢、胸闷、呼吸困难、出汗等症状，需警惕心包积液/心脏压塞。术后复查心电图。左心耳封堵术和（或）房颤冷冻消融术术后2小时查一次床旁心脏超声，排除心包积液或其它严重出血性并发症。延迟性心包积液偶可见。左心耳封堵术后24小时内常规行经胸超声心动图，了解封堵器位置，排除心

    心脏被覆浆膜性心包（脏层和壁层）和外裹纤维性心包，类似于物品的两层内包装和一层外包装。脏层包于心肌的表面，形成心外膜。壁层衬贴于纤维性心包的内面，与纤维性心包紧密相贴。脏、壁两层浆膜性心包之间的潜在腔隙即心包腔。下图黄色箭头所指为纤维性心包。    正常心包腔内有15-50ml液体起润滑作用。液体增多即是心包积液，积液迅速或积液量达到一定程度，可造成心输出量和回心血量下降而产生临床症状，即心脏压塞。示意图如下。    心包穿刺术是心包疾病的诊断和治疗的重要方法。    适应证：急性心脏压塞或大量心包积液；病因未明的心包积液的诊断；心包腔内注射药物。    禁忌证：有出血倾向或血小板低于50*10^9/L；正在接受抗凝治疗；不能配合者。    基本操作过程如下：    物品准备  心包穿刺包等。    患者取半卧位或卧位。    部位  剑突与左肋弓缘夹角处，或第5或第6肋

    室上性心动过速包括：窦性心动过速（生理性窦速、不适当窦速、窦房结折返性心动过速）、局灶性房速、多源性房速、大折返性房速（三尖瓣峡部依赖性房扑和非峡部依赖性）、房颤、房室结折返性心动过速、房室折返性心动过速等。    窦速的处理主要是去除病因和诱因。药物治疗为主，单独使用伊伐布雷定或贝塔受体阻滞剂或两者合用。有症状的窦房结折返性心动过速者，药物治疗无效，应该考虑导管消融。    房颤导管消融的成功率在我的文章—《房颤手术简史》里有详尽描述。    局灶性房速导管消融，即刻成功率85%，复发率20%，并发症发生率1.4%（血管并发症、房室阻滞、心包积液），死亡率0.1%。    下腔静脉-三尖瓣峡部依赖性房扑导管消融，即刻成功率95%，复发率10%，并发症发生率2%（血管并发症、卒中、心肌梗死、心包积液），死亡率0.3%。    房室结折返性心动过速导管消融，即刻成功率97%，复发率2%，并发症发生率0.3%（血管并发症、房室阻滞、心包积液），死亡率0.01%。&