男性,72岁,平素体健,无慢性病史。每年常规检查前列腺特异性抗原(PSA)和肛门指诊。
    2008.3.6.发现PSA由去年的3.5 ng/ml升至5 ng/ml。肛门指诊前列腺Ⅱ度大,中央沟变浅,未扪及结节。两周后,再次复查PSA为5.2 ng/ml。随后行经直肠超声(TRUS)引导下的前列腺穿刺(10针)。穿刺病理显示,80%(8/10针)为前列腺增生,20%(2/10针)为高级别前列腺上皮内瘤变(HGPIN)。3个月后再行前列腺穿刺(12针)。穿刺病理显示,25%(3/12针)为前列腺癌,2针位于左侧叶,1针位于右侧叶,Gleason评分为3+4=7。随后行放射性核素CT扫描(ECT)和盆腔CT检查,结果均为阴性。患者父亲84岁时死于心脏病,兄弟79岁仍健在。个月后,患者接受了前列腺癌根治术,并在术中清扫了双侧盆腔淋巴结。术后患者恢复顺利,拔除导尿管后控尿满意,术后3周查PSA为0.03 ng/ml。术后病理显示,前列腺腺癌,Gleason评分为4+3=7,左侧叶肿瘤浸润前列腺包膜,精囊腺未见癌累及,盆腔淋巴结阴性。淄博市第四人民医院肿瘤科张强
      讨论
     HGPIN是前列腺上皮的高度不典型增生,属于癌前病变,初次穿刺为HGPIN者中有50%以上同时伴有前列腺癌。因此,对于此类患者,应在初次穿刺1~3个月后行再次穿刺,连续两次穿刺阴性者,PSA持续升高是再次穿刺的指征。
       年龄>70岁并不是前列腺癌根治术的禁忌证。对预期寿命>10年,一般情况好的局限性前列腺癌,应该首选前列腺癌根治术。我国前列腺癌的发病年龄较西方国家要大,且诊断时多为晚期,因此前列腺癌根治术的指征应相对放宽。但对不愿意接受根治术、一般情况不适合行根治术或预期寿命<10年者,3D-CRT也是治疗选择之一。此外,应严格掌握粒子置入治疗也就是内放疗的指征,即PSA<10 ng/ml、Gleason评分<7及前列腺体积<60 ml的局限性前列腺癌。
       pT3a期患者的术后复发率较T2期高,但目前尚无证据表明,术后辅助治疗能使患者获益,因此对于此类患者,术后应积极随访,一旦PSA升高,则应给予积极的治疗包括挽救性放疗或立即内分泌治疗。