膜性肾病：利妥昔单抗Vs环孢素，雌雄已决？

原创膜性肾病：利妥昔单抗Vs环孢素，雌雄已决？

2019年08月14日【健康号】陈茂盛阅读 10188

2019年7月4日《新英格兰》杂志上一篇临床研究显示，利妥昔单抗治疗膜性肾病不劣效于环孢素，但疗效更持久，严重副作用更少。这是一项由美国 Mayo Clinic主导的开放标签、随机、多中心、非劣效临床研究，由位于北美的22家医学中心完成。

选取病人标准

年龄在18~80岁之间，肾穿刺病理诊断为膜性肾病，14天内两次24小时尿蛋白定量大于5g，经过至少三个月的足量RASi治疗尿蛋白定量下降不足50%，肌酐清楚率大于40ml/min.1.73m2。

治疗方法：

利妥昔单抗组：每次1000mg，第1天和第15天静滴。假如6个月尿蛋白定量下降大于25%，但是没有完全缓解，上述治疗再来一次，不管CD19 计数多少。假如完全缓解了，第二轮治疗就免了。假如尿蛋白定量下降小于25%，推定利妥昔单抗治疗失败，那么同样第二轮也就免了。

环孢素组：环孢素3.5mg/kg体重，分两次服用（Q12h），药物浓度控制在125~175ng/ml。假如六个月完全缓解，环孢素在两个月内减量、逐渐停药。假如六个月尿蛋白定量下降小于25%，认为是治疗失败，停用环孢素治疗。假如6个月时尿蛋白定量下降超过了25%，环孢素继续应用6个月，用到12个月时环孢素每月减量三分之一，两个月后停用。

结果

从2012-3至2015-9共筛选了182名患者，130患者进入研究，随机分为两组，各65名患者。平均年龄52岁，男性占77%。抗PLA2R抗体阳性者占74%，一例 anti-THSD7A–positive的分到了利妥昔单抗组。

在治疗24个月时，39例（60%）利妥昔治疗患者，13例（20%）环孢素治疗患者，分别达到了完全缓解或部分缓解。

在治疗24个月时，有23例（35%）利妥昔治疗患者达到了完全缓解，而环孢素治疗的患者没有1例。在这些完全缓解的患者中有18例在基线时抗PLA2R抗体阳性，治疗24个月时完全转阴。

在24个月时治疗失败的例数，利妥昔组有26例（40%），环孢素组52例（80%）。

药物不良反应

两组的药物不良反应发生率相似，没有统计学差异，利妥昔组71%，环孢素组78%。3级以上不良反应、以及严重不良反应的发生率方面，利妥昔组低于环孢素组，具有统计学差异。

结论

在治疗12个月时，利妥昔组效果不劣于环孢素组。在后续观察至24个月时，在保持尿蛋白缓解方面，利妥昔组优于环孢素组，并且前者有更低的复发率。两组的不良反应发生率相似，而利妥昔组的严重不良事件发生率低于环孢素组。

My points：

膜性肾病(membranous nephropathy，MN)是成人肾病综合征常见病理类型，以肾小球毛细血管袢弥漫性增厚及上皮下免疫复合物弥漫性沉积为主要病理特征。膜性肾病按病因分为特发性膜性肾病(idiopathic MN，IMN)和继发性膜性肾病。

目前IMN的治疗，包括对症支持治疗和免疫抑制治疗两部分。对症支持治疗包括低盐低脂低蛋白饮食，足剂量血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂控制血压、减少尿蛋白，降脂治疗和中成药治疗等。在肾病综合征状态或肾功能恶化进展时，常需要激素加免疫抑制剂治疗，一般认为单用激素治疗无效。常用的免疫抑制剂治疗方案包括,激素加细胞毒药物（环磷酰胺比较常用），激素加钙调磷酸酶抑制剂（他克莫司和环孢素A比较常用），对于难治性IMN可以选用利妥昔单抗治疗。

这篇研究由美国一流医学中心完成，发表在顶级医学期刊，实至名归，研究结果对临床具有指导意义，其研究方法也值得借鉴和学习。利妥昔单抗治疗膜性肾病似乎日益为大家接受，但如此高质量、阳性结果的临床实验毕竟不多，期待更多临床研究的证实。人种有别，基因差异，对药物的反应也不一而足，更加期待国人的临床实验早日出炉。目前，国内治疗膜性肾病他克莫司用的似乎更多，何不来个利妥昔Vs他克莫司呢？更值得期待！

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