骨肉瘤是恶性肿瘤，目前主要采取化疗，靶向药物，手术联合治疗。骨肉瘤的肺部转移和局部复发严重影响生存预后，所以如何手术切除干净是非常重要的技术。

骨肉瘤目前绝大多数在四肢的话，往往采取保肢手术。不是所有的骨肉瘤可以采取保肢体手术，所以术前科学的评估是否可以保肢是第一重要的。如果决定采取保肢手术，这意味着医生认为可以局部切除干净的。但是具体如何切除干净，是一种技术活。

一般四肢的骨肉瘤手术，首先手术医生要知道这个具体案例的骨肉瘤的大小，是成骨为主还是破骨为主，是否有坏死囊性改变，具体边界的突出软组织情况，以及血管神经与肿瘤的距离和关系。一般MRI必须做，而且必须是1-3个月内的MRI，不能太以前的MRI。有时候必要时候需要CTA，了解血管情况。

然后，手术入路和具体手术中的步骤需要术前非常清楚，不能到了手术中再说。一般每个医生有自己的习惯和手术技术细节把握。绝大多数情况下，首先去分离血管或神经区域，将重要的血管或神经保护好，然后再动其他部分。在这之前，必须知道手术切口具体大小和位置，即使手术入路是确定的，但是局部细节的远近一些，还是经验。在手术中，对正常解剖结构的辨认是第一重要的，因为这是参考位置，此外，对于肿瘤的边界的判断也是极为关键不要术中切入到肿瘤内。

比如，股骨远端辨内侧腓肠肌股骨处，收肌管。比如肱骨近段辨认肱骨长头肌。比如肘关节辨认尺神经。比如股骨近段辨认臀大肌止点和坐骨神经位置。这些解剖位置是必须非常清晰的被辩认出来。

术前对肿瘤具体张的位置和侵犯的细节要非常了解，在术中切到具体位置脑子中要有细节的肿瘤的3D形象，知道手下切除的具体的边界。因为在肢体的横向位置上的肿瘤边界不是按照几厘米来计算，而是以肿瘤天然膜，医学术语叫间室，来判断。但是这种判断变成实际操作，就要求医生对细节的解剖和肿瘤关系非常清晰。这对经验要求比较高。

术中会往往遇到一些局部显露困难，这个时候不要硬做，可以暂时局部放一下，去做其他的肿瘤的周围边界，在肿瘤的四周的逐步把可以明确坐的边界全部分离出来。就会出现原来位置困难的，居然随着做着做着就很容易显露了。这是外科手术的技巧之一。有时候可以先截骨，有时候则可以先全部分离后再截骨。截骨的位置一般要求足够的距离，必须在MRI水肿信号以外的解剖结构。

在术中如何避免接种复发呢。这也是具体技术操作之中极为重要的内容，也是容易被忽视的地方。一般在肿瘤周围用纱布反复垫住隔离正常组织。最好的办法就是切除中绝对不入肿瘤，不能破瘤。双重保险。

以上是初步的外科技术要点。等我后续继续写细节。