陈鑫

日前，我院神经系统肿瘤MDT讨论会顺利开展，会议由神经系统肿瘤多学科综合治疗协作组首席专家曹依群主任牵头，汇集了我院肿瘤内科常建华教授、放疗科沈春英教授、放射诊断科童彤教授、病理科金燕医师、核医学科潘琳琳医师等多位专家，对神经系统肿瘤疑难复杂病例开展了综合诊疗。神经系统肿瘤MDT讨论会现场    本次MDT会议讨论的病种包括高级别复发脑胶质瘤、间变性脑膜瘤、中枢神经系统原发弥漫性大B细胞淋巴瘤，以及一例颅内外沟通性转移瘤。首先由所讨论病例的主管医生进行PPT病史汇报及病情分析，随后参会的各位专家从各自的专业角度进行广泛而深入的讨论，内容包括疾病诊断、治疗方案以及疾病的最新前沿进展等。对各个病例确定了综合诊疗意见，为患者提供了最佳的多学科联合诊疗方案。病例简介：病例一：左侧颞叶高级别复发脑胶质瘤    脑胶质瘤是最常见的颅内原发恶性脑肿瘤，预后不佳，复发率仍然较高，患者术后生存期极短。外科手术仍是胶质瘤首选治疗手段，肿瘤切除的范围和程度与患者的预后密切相关。术后替莫唑胺同步放疗及辅助化疗的方案是治疗高级别胶质瘤的标准策略。但胶质瘤放疗后假性进展与肿瘤复发有时仍难以鉴别，国际上也无明确的的诊断标准，影像科及核医学科专家建议通过MRS、18F-FDG PET等检查进一步明确，必要时可通过立体定向活检明确诊断，在手术取得一期良好效果的基础上明确诊断后确定后续治疗方案。病例二：颅内多发间变性脑膜瘤    颅内间变性脑膜瘤是一种具有较强侵蚀性的脑膜瘤亚型，复发率和病死率均较高，手术切除程度和术后放疗对肿瘤的预后影响很大。有研究显示我国人口中脑膜瘤的发病比例要高于常见的神经系统胶质瘤，其中有一部分为WHOⅡ级以上，复发率较高，而且目前没有对本病规范的放化疗治疗标准。放疗科专家不建议对此类型病例进行全脑放疗，可考虑再次手术及立体定向放疗。肿瘤内科专家认为可尝试采用抗血管内皮的靶向药物进行治疗，来控制肿瘤的复发及进展。神经外科专家认为再次手术对于患者脑组织损伤较大，会带来严重的神经功能障碍，应采取综合治疗手段，一期手术要做到Simpon Ⅰ级切除，术后结合放疗可明显提高生存率，是间变性脑膜瘤的主要治疗手段。Ki-67 Li可以评价本病的复发潜能。多学科专家一致认为Simpon Ⅰ级切除合并术后放疗是目前有效治疗颅内间变性脑膜瘤并延长生存率的有效治疗方法，并可结合一定的靶向药物治疗的尝试和探索。 病例三：右侧基底节区弥漫大B细胞淋巴瘤    中枢神经系统淋巴瘤（PCNSL）呈浸润性生长，恶性程度较高，目前标准的治疗方案以放化疗为主。神经外科专家认为完全切除肿瘤或广泛次全切除肿瘤与放化疗相比，患者并没有明显的生存获益，且术后患者有很大的神经功能缺失的风险，因此对于疾病稳定者，不建议行手术治疗。但立体定向活检对此类患者有重要的诊断和治疗指导意义，而且手术创伤小，几乎不会加重患者的症状。只有当 PCNSL 者出现严重的颅内压增高症状可考虑行病灶切除或姑息性减压手术，以缓解病情的迅速进展，为后期治疗争取时间和创造条件。影像科专家认为此病例在影像学上符合典型的PCNSL特征，但也应于胶质瘤进行鉴别。病理科专家和肿瘤内科及放疗科专家一致认为应首先明确病理，然后选择HD-MTX化疗，同时可联合全脑放疗控制肿瘤进展。                                         病例四：颅内外沟通性转移瘤    颅底内外沟通肿瘤以恶性肿瘤多 见，单纯手术或单纯放射往往难以达到满意的治疗效果，特别是肿瘤不能全部切除时，放化疗成了术后重要的治疗手段。神经外科专家认为对于颅内有明显压迫的患者，可首先行颅内肿瘤切除接触压迫，然后根据病理性质结合放化疗。对于这类颅内外沟通性肿瘤，个体化治疗应为首选，前提是肿瘤性质明确，此时可行立体定向活检术，根据病理结果决定综合治疗方案。放疗可专家认为此类肿瘤对放疗敏感的前提下可取得良好的治疗效果。与会多学科专家一致确定建议患者行头颅部及肺部病灶活检明确病理性质后进行下一步诊治。    神经系统肿瘤主要包括颅脑肿瘤和脊柱脊髓肿瘤，其发病率呈逐年递增趋势。因为解剖位置的特殊性，所以该病致残、致死率较高。对于部分疑难危重病例，进行多学科讨论，有计划、合理地运用现有的各相关学科的诊断治疗方法，确定出科学、合理、规范的个体化治疗方案，以期提高神经系统肿瘤的治愈率、改善患者的生活质量及延长生存时间。我院神经系统肿瘤MDT专家团队的成立标志着我院在神经系统肿瘤多学科联合诊疗的建立，极大的提高了我院神经系统肿瘤疑难危重病例的诊疗综合性和规范性，推动了神经系统肿瘤学科的建设和发展。神经系统肿瘤多学科诊治（MDT）首席专家——曹依群主任介绍复旦大学附属肿瘤医院神经外科（脑脊柱外科）主任复旦大学附属肿瘤医院神经系统肿瘤MDT 首席专家复旦大学附属肿瘤医院脊柱肿瘤诊治中心副主任    曹依群，男，医学博士，主任医师，博士研究生导师，目前担任上海市抗癌协会脑转移瘤专业委员会副主任委员；中华医学会神经外科分会脊柱脊髓学组委员；中国抗衰老促进协会神经外科专业委员会委员；中华医学会上海市医学分会神经外科专业委员会脊髓脊柱组委员；全军神经外科专业委员会脊髓脊柱专业组委员；上海市中西医协会神经外科学组委员。发表论著70余篇,申请及完成科研基金十余项，获得科技专利多项。其中SCI论文10余篇。自2010年以来申请及完成科研基金7项，获得专利1项。第一申请人获得国家自然基金面上项目1项，上海市科委基金3项，并主要完成国家自然基金1项，上海市科委基金1项。近年获得专利4项，其中实用新型专利3项，发明专利1项。获得军队科技进步二等奖，上海市医疗成果二等奖、上海市医疗成果三等奖等科研成果多项。《肿瘤外科学》、《肿瘤医学》等多部权威专著编委。 先后多次荣立三等功、优秀共产党员、嘉奖等荣誉，曾参与多次国内重大医疗救援任务。    对神经系统肿瘤和脊柱肿瘤的诊治有丰富的临床经验，专业方向为颅脑肿瘤和脊髓脊柱肿瘤。擅长颅脑肿瘤（胶质瘤、垂体瘤、脑膜瘤、脑转移瘤、听神经瘤等）、脊髓脊柱肿瘤（神经鞘瘤、脊膜瘤、脊髓髓内肿瘤、原发脊柱肿瘤和脊柱转移瘤等）的显微精准外科手术治疗。专家门诊时间：周二上午 门诊5楼第七诊区 521诊室微医/挂号网预约挂号（微信二维码扫描后关注，即可实现预约挂号）：

1、 是不是所有的肺癌脑转移患者都能手术？有没有适应症的要求？如果有，有哪些？刚刚已经讲过过去的十年肺癌脑转移的手术的适应症并没有多大改变，关注度比较高是令外科医师也一筹莫展的不能手术的病例。因此，不是所有的肺癌脑转移患者均能手术治疗，也有一定的手术适应症。手术包括两个部分，脑转移灶活检术和手术切除两种。复旦大学附属肿瘤医院神经外科陈鑫手术适应证（1）活检术：明确病理、分子或基因类型，指导下一步治疗。1) 肺原发灶隐匿或虽原发灶明确但取材困难；2) 肺原发灶病理明确，但脑部病变不典型或难于鉴别；3) 明确是肿瘤坏死抑或复发，评估前期放、化疗效果。（2）手术切除：脑转移瘤患者是否适合手术切除需考虑肿瘤个数、大小和部位、组织学类型、患者的全身状况等，以上因素要单独考量，但手术选择还应整合所有因素、综合权衡。值得注意的是，脑转移的患者都是晚期，手术选择应该谨慎。1) 脑内单发、部位适合、易于切除，且肿瘤或其水肿占位效应重或导致脑积水的患者适合手术切除。而虽为单发但对放、化疗敏感的病理类型，可不首选手术，但下列情况除外：转移瘤和/或水肿体积大、颅内压失代偿、肿瘤卒中等濒临脑疝、危及生命者应急诊手术，为下一步放、化疗争取时间和空间。2) 多发脑转移瘤手术治疗目前尚有争议，但一般认为：若肿瘤数目不超过3个，且手术能完全切除，则与单发脑转移瘤患者一样也能获得满意的效果。3个以上脑转移病灶治疗应首选全脑放疗或立体定向放射治疗，但如果出现肿瘤卒中、梗阻性脑积水等危及生命时，也应行手术减压。3) 肿瘤大小：肿瘤最大径大于3 cm者，一般不适合放射治疗，宜首选手术；肿瘤最大径小于5 mm，尤其位于脑深部（丘脑、脑干等）宜首选放疗或化疗；如肿瘤最大径介于1 cm-3 cm，则根据全身状况、手术风险等综合评估来决定首选手术还是其他治疗。4) 肿瘤部位：尽管目前借助神经导航、术中功能定位等技术，神经外科医生可以到达颅内任何一个部位，但脑深部或功能区转移瘤手术的致残率总体上仍较浅表或非功能区的手术致残率为高。因此，对位于脑干、丘脑、基底节的脑转移瘤原则上不首选手术。

（一）生活注意事项 复旦大学附属肿瘤医院神经外科陈鑫1、出院后以休息为主，避免剧烈运动，坚持功能锻炼。 2、术后三个月宜进容易消化的食物，并注意饮食卫生。 3、术后洗头应在伤口拆线且愈合良好后，避免抓搔。 4、经蝶垂体瘤切除术后应避免用力打喷嚏,擤鼻。 5、避免烟酒及一些不良生活习惯。 6、按照医嘱服药,定期复查。（二）需要联系医生的情况 1、头部伤口：拆线后伤口如有血性、无色或黄色液体流出，伤口裂开等情况。 2、癫痫发作：突发短暂的意识障碍、肢体抽搐或失神、幻嗅、幻视等情况。 3、剧烈头痛、恶心、呕吐：可能因脑水肿，伤口局部反应，服用药物等多种因素引起，重者请及时联系医生或门诊复诊。 4、突发肢体无力或瘫痪：请及时到医院进行检查排除脑出血、严重脑水肿、新发脑梗、癫痫等情况。 5、皮疹：有些药物会引起局部或全身的药物性皮疹务必及时就诊，及时调整药物治疗。 6、垂体瘤患者出现脑脊液鼻漏、鼻腔出血、视力急剧下降。 7、意识不清、记忆力下降，词不达意，答非所问。 8、出现大小便失禁、行走不稳等情况。 （三）术后常规复查 1、常规术后三个月复查增强头颅MRI，此后每年复查一次。 2、病理诊断为恶性肿瘤或容易复发肿瘤每3-6个月复查一次或遵医嘱。 3、服用抗癫痫药物的术后3月复查肝功能，此后每半年复查肝功能一次。 4、放疗及化疗的患者治疗前需复查血常规及肝肾功能。

患者为老年男性，因颈部疼痛和活动受限入院。我院MRI提示：C12椎体附件病变，局部硬脊膜明显受压。同时伴有C6椎体异常病灶。CT提示：C12椎体附件骨质破坏，C6椎体骨质局部缺损。PETCT提示多发病灶，考虑肺部来源的转移瘤可能性大。复旦大学附属肿瘤医院神经外科陈鑫手术计划目前患者存在颈髓压迫症状，需行后路减压（第二步）C2椎体附件明显侵犯，只能行C1 C3C4侧块螺钉固定C6椎体处理问题，切除+植骨融合 或 骨水泥椎体成形（视患者第一次手术后恢复情况而定）手术过程虽然经过两次手术，患者疼痛症状明显缓解，前路PVP手术无明显不良反应。术后病理多次重复难以确定是肺部系统来源性肿瘤，后经进一步免疫组化确定，考虑消化系统来源肿瘤。继续后续放化疗等综合治疗。

患者为中年男性，因四肢无力伴麻木数月入院。颈椎MRI提示：延髓及颈髓内多节段强化病灶，影像诊断考虑：星形细胞瘤或室管膜瘤，脱髓鞘病变待排。复旦大学附属肿瘤医院神经外科陈鑫入院后，安排手术治疗（拟施行髓内病变活检备髓内肿瘤切除+颈椎管减压内固定术）术中发现：病变为黄色，质地较韧，术中冰冻提示：肿瘤来源，倾向于上皮来源病变。根据病理结果，遂决定沿着肿瘤边界，进行分离切除术中肿瘤镜下全切，因术前有脊髓水肿，C4-5椎板予以切除减压，再行C3-C6的侧块螺钉固定螺钉植入术后，术中CB透视提示：双侧螺钉位置良好患者术后恢复良好，四肢肌力正常。

对于垂体瘤术后患者依旧头痛伴视力下降，主要有以下原因:1） 术区出血，这个也是最常见的原因，术区的血肿产生局部压迫症状，这时需要尽快行头颅CT检查明确，根据结果指导下一步治疗。复旦大学附属肿瘤医院神经外科陈鑫2） 残瘤卒中。尤其在经蝶手术中切除一部分肿瘤，残余的肿瘤发生缺血坏死，体积发生明显增大，引起头痛伴视力障碍，甚至比术前症状还要重。3） 急性颅内高压。术中出血流入蛛网膜下腔、术后反应性颅内压增高常是诱因。4） 脑血管痉挛。脑血管痉挛可以引起颅内缺血，颅内压增高引起头痛；术中操作对脑血管的骚扰可以引起局部或者全脑血管痉挛，尤其视神经血管痉挛可以产生视力下降症状。你与我相遇是缘分，保驾护航是种职责，相信肿瘤医院，相信肿瘤医院脑脊柱外科团队——陈鑫医生。

患者为青年女性，因“腰部疼痛2周”入院。在当地医院行腰椎磁共振：发现腰3水平的髓外硬膜下病变，考虑神经鞘瘤。外院磁共振下图复旦大学附属肿瘤医院神经外科陈鑫手术过程：术中发现肿瘤颜色鲜红，肿瘤起源于马尾神经的一支，另有多根细小的马尾神经穿行与肿瘤内部术中显微镜下仔细分离肿瘤周围的蛛网膜，并将肿瘤逐渐从周围粘连的正常马尾神经上分离出来。最后寻找到肿瘤的另一端正常神经，予以仔细电凝后离断。肿瘤切除完毕后，再行腰3和腰4的椎弓根螺钉内固定，术中透视见钉棒位置良好。术闭，患者腰部疼痛症状明显缓解，第四天可下床活动，恢复良好。手术心得体会：该例神经鞘瘤病灶虽小，但被马尾神经重重包绕，暴露肿瘤之前需要对马尾神经进行梳理和分离，显微镜下分离时需轻柔仔细，减少对正常马尾神经的骚扰和损伤，另外这例神经鞘瘤侵犯的神经可能是马尾神经。另外，对于圆锥马尾部的病变终丝结构的探查非常关键，要和室管膜瘤、脂肪瘤等疾病相鉴别，这需要我们医者在术前应仔细阅片，对比分析不同扫描序列病变的信号强度，以便术前能够较清晰的给出诊断。

Blegvad C通过对现有数据的收集、整理和分析，提出了新的分类方式，即仅把脊髓空洞（G95.0）作为唯一的定义，抛弃脊髓积水(Q06.4)的定义。同时，脊髓空洞根据其相关的病理分型被分为5个亚组，分别为：脑积水性脊髓空洞、后脑病变相关性脊髓空洞、非后脑病变相关性脊髓空洞、复杂脊髓空洞和特发性脊髓空洞。该分类应用于疾病的诊断，并指导临床治疗。复旦大学附属肿瘤医院神经外科陈鑫 目前，脊髓空洞（G95.0）和脊髓积水（Q06.4）作为独立的ICD-10诊断标题，它们均是脊髓空腔充满液体的描述术语，彼此一致却相互矛盾。尽管对于其发病机制存在一定的共识，治疗的手段也取决于其发病机制，但是其科学术语却不能将基础理论和临床治疗简单明了的结合起来。 脊髓空洞分类及对应疾病1、脑积水性脊髓空洞：脑积水 ；2、后脑病变相关性脊髓空洞：后脑疾病（蛛网膜囊肿、蛛网膜炎、chiari畸形、四脑室囊肿、Dandy-walker畸形、后颅窝肿瘤）；3、非后脑病变相关性脊髓空洞：脊髓疾病（脊髓蛛网膜囊肿、脊髓蛛网膜炎、脊柱退行性疾病、感染、脊髓肿瘤、脊髓畸形、创伤）；4、复杂脊髓空洞：后脑疾病和脊髓疾病共存；5、特发性脊髓空洞：暂未证实为后脑和脊髓疾病导致的脊髓空洞。

患者为中年女性，因腰部疼痛体检发现腰椎管内髓外硬膜下病变。术前影像复旦大学附属肿瘤医院神经外科陈鑫术中，手术予以肿瘤完全切除，与马尾神经关系密切，术后病理提示粘液乳头型室管膜瘤术后随访，发现肿瘤完全切除，术后无不良反应。

泌乳素型垂体瘤是最常见的一种垂体瘤。很多年轻未婚未孕的患者却已经发现自己患有泌乳素型垂体瘤，想怀孕生子怎么办？服用药物对下一代有影响吗？什么时候怀孕才是最佳时刻？下面我将这些问题做一些医学专业的解答。对于微腺瘤（小于10mm）一般生长缓慢，如果症状不明显或者患者不要求怀孕、纠正月经紊乱及性功能异常等可不予以治疗。而大腺瘤（大于10mm）除了高催乳素血症所致症状外因经常导致神经系统症状而需要治疗。药物治疗可使超过90％的患者血催乳素水平正常，但需要长期服药。溴隐亭有降低血催乳素水平和缩小瘤体的作用。因已证明在孕期溴隐亭具有安全性而被推荐用于孕期治疗。手术一般用于药物治疗无效或不耐受者。放射治疗仅用于手术不能切除肿瘤及术后肿瘤复发或药物治疗失败的患者。目前催乳素瘤的治疗主要包括药物治疗、手术治疗以及放射治疗。复旦大学附属肿瘤医院神经外科陈鑫药物与妊娠大约80％的女性催乳素瘤患者经过多巴胺受体激动剂治疗后可怀孕。作为一般性原则，胎儿应尽可能少地暴露于药物。因此一旦出现2～3次月经就应避孕以使月经周期建立，从而使女性知道何时停经。如果怀孕前催乳素瘤直径<10 mm，因肿瘤增大的可能性很小，可停止使用多巴胺受体激动剂。如果怀孕前催乳素瘤直径≥10mm，则应选用多巴胺受体激动剂治疗。一篇多中心研究文献报导，受试者为2437名女性患者，探讨了部分或全程孕期使用溴隐亭的安全性，并对母亲孕期服用溴隐亭的胎儿到9岁儿童进行观察，已经证实溴隐亭在孕期使用安全。溴隐亭可降低母亲和胎儿的血催乳素水平，但自发流产、先天畸形、多胎妊娠等并未增加。因此目前仍建议孕期使用溴隐亭控制催乳素瘤，同时在受孕后的前4周内最好暂停使用溴隐亭。所有的患者怀孕期间必需每2个月检查1次，如有巨大催乳素瘤病史或症状则需常规视野检查，一般至少3个月检查1次。如果使用多巴胺受体激动剂后视野缺损加重则要考虑提前分娩或外科手术。外科治疗和放射治疗目前常规手术治疗催乳素瘤也取得了很大进展。有研究者报道对大样本的微小催乳素瘤术后观察5年治愈率达到91％。因此对于微小催乳素瘤特别是血催乳素<200μg／l的患者手术治疗是较理想的。然而手术治疗对于巨大催乳素瘤的治愈率很低，有报道仅为四分之一。而且即使运用新技术也不能完全避免一些并发症。大约10％～30％的患者术后会出现垂体功能减退、中枢神经功能受损及脑膜炎等。因此目前多数学者仍建议对于多巴胺受体激动剂不能耐受或者存在抵抗的患者或那些不愿长期接受药物治疗者应采取手术治疗。脑膜炎等。因此目前多数学者仍建议对于多巴胺受体激动剂不能耐受或者存在抵抗的患者或那些不愿长期接受药物治疗者应采取手术治疗。<-->脑膜炎等。因此目前多数学者仍建议对于多巴胺受体激动剂不能耐受或者存在抵抗的患者或那些不愿长期接受药物治疗者应采取手术治疗。脑膜炎等。因此目前多数学者仍建议对于多巴胺受体激动剂不能耐受或者存在抵抗的患者或那些不愿长期接受药物治疗者应采取手术治疗。<---->由于MRI能够精确定位并有益于制定计划，立体定向放射外科治疗已经被用于催乳素瘤的治疗。它可用于常规手术治疗禁忌和药物治疗失败的患者。研究显示伽玛刀治疗催乳素瘤安全、有效，能使患者的血催乳素水平下降及瘤体缩小。有研究发现经伽玛刀治疗后2年有87％的患者血催乳素水平恢复正常。有人还发现伽玛刀治疗可使催乳素瘤对溴隐亭更敏感。由于多巴胺受体激动剂具有辐射防护作用，因此使用伽玛刀治疗前需要停用一段时间多巴胺受体激动剂。然而伽玛刀用于治疗催乳素瘤的时间还不够长，还需要今后更多的研究以确定它的疗效及安全陛。普通放射治疗效果较手术差，治疗后可能发生垂体功能减退，发生率33％～70％，且随观察时间的延长而增加，其他不良反应包括视神经／交叉损害、血管损害及中枢神经系统的损害等。放射治疗仅用于手术不能切除肿瘤及术后肿瘤复发或药物治疗肿瘤体积不缩小的患者。

       恶性肿瘤患者中大约有10％ ～40％的患者会发生脊柱转移，多累及胸椎和腰椎，其原发病灶主要为乳腺癌、肺癌、前列腺癌和肾癌。脊柱转移的患者中有5％ ～14％会产生脊髓压迫，临床主要表现为疼痛、神经功能损害及进行性畸形等，严重影响患者的生存质量。 　      复旦大学附属肿瘤医院神经外科陈鑫    既往对脊柱转移瘤的治疗以放射治疗为主，随着治疗技术的发展，对于产生脊髓压迫症状或脊柱不稳的脊柱转移瘤患者，外科手术联合放疗明显优于单纯放疗，外科手术是治疗脊柱转移瘤的重要方法。手术治疗的目的是切除肿瘤、解除神经压迫、稳定脊柱、防止神经受损、减轻局部顽固性疼痛。        临床上Tomita 评分2～3分推荐广泛或边缘切除以达到长期局部控制；4～5分建议行边缘切除或病灶内切除以达到中长期局部控制；6～7分建议行姑息性手术以达到短期局部控制；8～10分不手术，建议行临终支持治疗。        脊柱减压术后，外部放射线的治疗对放疗敏感的肿瘤是一个有效的治疗方法。单纯放射治疗和术前放射治疗也常被推荐应用于对放疗敏感的肿瘤患者。化疗及靶向药物治疗化疗是一个系统的治疗，很少单独用来治疗脊柱转移瘤。对于脊柱转移瘤的治疗要充分利用多学科合作，为患者制定出更全面的综合治疗方法和策略。你与我相遇是缘分，保驾护航是种职责，相信肿瘤医院，相信肿瘤医院脑脊柱外科团队——陈鑫医生。

患者为青年男性，因“左侧下肢疼痛半年”入院，外院腰椎磁共振发现腰椎4/5髓外硬膜下的占位性病变，考虑神经鞘瘤。复旦大学附属肿瘤医院神经外科陈鑫外院磁共振如下图手术过程：术中发现肿瘤呈血红色，不像常规的神经鞘瘤，呈淡黄色。首先，对病变周围蛛网膜进行分离，探查病灶与马尾神经的关系术中发现病变一端向L4/5神经袖套方向生长，予以电凝后离段，然后再沿着病变的腹侧进行分离，逐渐将病变与周围的马尾神经分离开。最后，将病变的另外一端神经根暴露，予以电凝离断，肿瘤完整切除。肿瘤切除后，再行腰4和腰5的椎弓根螺钉内固定，透视提示钉棒位置良好。术后，患者左侧下肢疼痛即刻缓解，无新发不良反应，手术治疗效果非常好。手术体会：对于有明确神经压迫症状的神经鞘瘤，手术是最好的治疗手段，术中应充分探查肿瘤与神经根的关系，分离肿瘤边界时，要在显微镜下分离，分离过程中尽量少用或者不用双极电凝，可最大程度上保护马尾神经功能，减少术后不良事件。另外，就是通过椎弓根螺钉内固定技术，可以重建脊柱力学，使得脊柱后柱的稳定性得到加强，可防止远期脊柱畸形和意外出现。

   良性脊柱骨肿瘤包括骨瘤、骨样骨瘤、骨巨细胞瘤、血管瘤、骨软骨瘤等。原发恶性脊柱骨肿瘤包括骨肉瘤、脊索瘤、尤文肉瘤、软骨肉瘤、侵袭性骨巨细胞瘤、侵袭性成骨细胞瘤和滑膜肉瘤等。恶性骨肿瘤不仅对椎骨有侵袭及广泛的破坏作用，还可累及其它周边组织，约10% 的原发性恶性骨肿瘤发生于脊柱和骶骨， 而约80% 的成人脊柱肿瘤是恶性肿瘤。    复旦大学附属肿瘤医院神经外科陈鑫    良性肿瘤一般不对患者的生命构成威胁，而脊柱恶性肿瘤将可能会危及患者的生命。脊柱骨肿瘤使患者局部剧烈疼痛甚至病理性骨折，当脊髓受压时，可致感觉和运动障碍，甚至可导致瘫痪。        影像学检查包括脊柱X线、CT、MRI、PET等，结合活检可以明确病变性质。活检技术包括穿刺活检、针吸活检、切取活检以及切除活检四类。目前通过X线和CT 影像导航，可以微创精准的进行活检手术。        脊柱肿瘤无论是良性还是恶性，其外科治疗的关键是尽可能彻底，切除，减少局部复发，提高生存率和治愈率。但对于脊柱肿瘤，彻底和完整的切除肿瘤是非常困难的，不同性质和侵犯程度的脊柱肿瘤，其治疗原则、目的及预后差别很大，因此脊柱肿瘤在手术前明确的诊断非常重要。你与我相遇是缘分，保驾护航是种职责，相信肿瘤医院，相信肿瘤医院脑脊柱外科团队——陈鑫医生。

心理护理：术前患者多存在不同程度的恐惧心理，怕手术意外出现瘫痪。应针对性的主动与患者交谈，解释手术目的，介绍成功病例，消除患者的思想顾虑，具备良好的心态配合手术。术前训练：①呼吸功能训练，门诊时就告知患者戒烟。进行深呼吸及有效咳嗽，增加肺活量，减少术后肺部并发症。②自身及体位训练，尤其是颈前路手术，术前学会按压和推移气管，术后因局部制动，进行石膏床试卧训练。③排便训练，术前练习床上大小便，防止术后因习惯改变导致排便困难。复旦大学附属肿瘤医院神经外科陈鑫术前准备：①选择合适的颈托 ②皮肤准备，前路手术男患者须剃净胡须，后路手术者需要理光头 ③物品的准备，250px*250px大小的沙袋2个、专用颈椎小枕。

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对于经胸入路，切开肋骨床后便进入胸腔。将肺向前牵拉，此时即可看到壁层胸膜覆盖着的胸椎以及肋骨头。若采用胸膜外入路，则在肋骨床开始用“花生米”小心钝性分离、剥开壁层胸膜。在肋骨头前方5mm处纵向切开椎体表面的壁层胸膜，此时，注意辨别肿瘤组织、椎间盘。节段血管一般位于椎体中部。复旦大学附属肿瘤医院神经外科陈鑫在肿瘤椎体近端及远端开始显露，切开壁层胸膜，辨认并游离结扎节段血管。向前方游离大血管，以利于进一步显露椎体。一定要避免结扎Adamkiewicz动脉（脊髓前动脉大动脉）,一般不结扎超过三个节段血管，应在椎体中部结扎血管，减少造成脊髓损伤的风险。肿瘤切除由于肋骨头的阻挡，椎间孔及椎体后缘此时无法看到，所以必须切除肋骨头，切除肋骨头后，就可以看到其下方的椎弓根，这个是定位椎管的重要解剖标志。用钝的剥离子探查椎间孔及椎管的腹侧。切除病椎上下椎间盘。然后开始肿瘤椎体切除。肿瘤切除后，可以选择钛网或人工椎体植入及进行内固定来重建前柱的稳定性。经胸入路时则需要放置胸腔闭式引流管，然后逐层关闭切除。脊柱稳定性重建前路肿瘤切除后，如果脊柱失稳或存在潜在不稳定因素时，需要进行脊柱稳定性的重建，可以考虑选择人工椎体、钛网、自体髂骨或肋骨。

术前腰骶部MRI见长节段肿瘤及骨质破坏复旦大学附属肿瘤医院神经外科陈鑫 腰椎CT明确了骨质破坏铣刀铣开椎板后发现硬膜张力较高牵开马尾神经见深部肿瘤逐渐分离肿瘤边界分离肿瘤下界术中见终丝上起源的神经鞘瘤探查并切除椎间孔外神经肿瘤肿瘤全切后，予以椎弓根螺钉内固定，恢复脊柱稳定性。 你与我相遇是缘分，保驾护航是种职责，相信肿瘤医院，相信肿瘤医院脑脊柱外科团队——陈鑫医生。

垂体瘤是源于垂体前叶和后叶以及颅咽管上皮残余细胞的肿瘤，属于良性腺瘤，是最常见的鞍区病变，约占颅内肿瘤的8％-15％。垂体瘤常具有内分泌腺功能，可造成多种内分泌功能异常。复旦大学附属肿瘤医院神经外科陈鑫临床表现垂体瘤有以下三大主要临床表现和一类瘤卒后的特殊表现：1、内分泌表现：不同类型垂体腺瘤的可能会表现为肢端肥大症、闭经、泌乳、不育、头痛、性欲减退等症状。2、视力视野障碍表现：早期垂体腺瘤症状常不明显。随着肿瘤体积增大，向上伸展，压迫视交叉，可出现视野缺损，外上象限首先受累，渐渐缺损可扩大至双颞侧偏盲。如治疗不及时，视野缺损扩大同时可伴有视力减退，最终出现全盲。如果肿瘤偏于一侧，可致单眼偏盲或失明。3、其他神经体征：根据肿瘤生长的方向不同，可导致不同的临床表现。肿瘤向后上生长压迫垂体柄或下丘脑，可致多饮多尿;向侧方可绵窦生长侵犯，则出现动眼神经或外展神经麻痹;如果肿瘤突破鞍隔再向上生长致额叶腹侧部，可出现精神症状;如果肿瘤向后上生长压迫第三脑室前部和室间孔，造成梗阻性脑积水后则出现头痛呕吐等颅内压增高症状;如果肿瘤向后生长，可压迫脑干致昏迷、瘫痪或去大脑强直等。4、瘤卒中表现：肿瘤在生长过程中由于血管供应差或肿瘤血管的异常生长，可出现肿瘤出血，瘤体组织的坏死，造成瘤体体积迅速增大，若是肿瘤包膜破裂，会有剧烈的头痛、恶心呕吐甚至失明、昏迷，需要外科急诊手术处理。诊断1、内分泌检查多数垂体瘤具有分泌激素的功能，早期临床表现常不明显，影像学也不能明确提示，但垂体激素水平已发生改变，一些垂体瘤病例单纯靠内分泌检测即可做确诊。2、影像学检查(1)头颅X线平片：这是比较原始的诊断方法，根据蝶鞍骨质的变化、鞍区钙化等变化判断有无肿瘤及鉴别诊断。(2)CT扫描：仅对大型垂体瘤有诊断价值，微小垂体瘤容易漏诊。不能作为诊断垂体瘤的主要工具。(3)MRI检查：是诊断垂体瘤最重要的检查，可以清楚地显示肿瘤的大小，形态，位置，与周围结构的关系。随着3.0T的高清MRI普及， 即使2～3毫米的微腺瘤也可以显示清晰显示。治疗 目前垂体瘤治疗包括手术切除、放射治疗和药物治疗。绝大多数垂体瘤首选手术治疗，手术已较成熟，其中以经鼻蝶显微镜下手术和内镜手术最为常见，对于较为复杂的垂体瘤可考虑开颅手术或经鼻蝶和开颅联合手术。放射性治疗常作为手术的辅助治疗，控制肿瘤生长和恢复激素水平。药物治疗主要针对微腺瘤和术后的辅助治疗，调整异常激素水平，使肿瘤进一步缩小。本文主要介绍垂体瘤的外科治疗方法，主要包括开颅手术和经鼻蝶手术。外科治疗进展开颅手术：开颅手术切除垂体瘤很早就应用于临床，现已是非常成熟的术式。适应证有以下几个方面：１）明显向额颞叶甚至后颅窝侵犯的巨大垂体腺瘤；２）肿瘤向鞍上发展部分与鞍内部分连接处显著狭窄的垂体腺瘤；３）肿瘤已纤维化、质地坚硬，经蝶窦无法切除的垂体腺瘤。4）不适合经蝶手术的患者，如巨大垂体腺瘤，尤其是侵袭性的肿瘤；或需要联合入路和分期手术的患者。经鼻蝶手术：主要包括显微镜下经鼻蝶和内镜下手术，这两种手术方式均已很成熟，是目前治疗垂体腺瘤最常用的手术入路，大约96％的患者可由蝶窦入路手术切除。既往有手术禁忌的甲介型或鞍前型蝶窦患者，随着术中神经导航定位的应用也已不再是禁忌。经蝶手术入路的适应证：１）肿瘤突向蝶窦及局限于鞍内；２）肿瘤向鞍上垂直性生长；放射治疗放射性治疗是常作为手术的辅助治疗。常规放射治疗方法包括X线放疗、直线加速器X刀、伽玛刀等。其中以伽马刀立体定向治疗最为常见。由于垂体瘤位置固定，对放射线敏感，而正常垂体细胞对放射线不敏感，因此伽玛刀常能在不损伤或轻度损伤正常垂体细胞情况下有效的杀伤肿瘤组织。综合治疗垂体瘤治疗目的：控制激素水平；恢复正常垂体功能；缩小甚至消除肿瘤；消除颅内占位引起的症状和体征。如手术切除大部分肿瘤后通过放疗或药物治疗控制肿瘤生长；放疗或药物治疗使肿瘤缩小、变软后再行手术治疗等可扬长避短，提高疗效，降低风险。随着垂体腺瘤治疗的研究的不断深入，手术、药物、放疗及多种治疗方法联合应用已取得较好的疗效，并有着其独特的优势，可能成为未来垂体腺瘤治疗的方向。你与我相遇是缘分，保驾护航是种职责，相信肿瘤医院，相信肿瘤医院脑脊柱外科团队——陈鑫医生。

脊髓肿瘤手术后遗症有哪些？脊髓肿瘤术后后遗症，是指脊髓损伤后，在损害的相应节段出现各种运动、感觉和括约肌功能障碍，肌张力异常及病理反射等的相应改变，常见的后遗症症状为瘫痪和四肢瘫等。脊髓损伤后遗症的共同表现有： 　　1、脊髓休克：脊髓受损后损伤平面之下完全性迟缓性瘫痪，各种反射、感觉及括约肌功能消失，数小时内开始恢复，2-4周完全恢复。在教严重的损伤也有脊髓休克的过程，一般在3-6周后才逐渐出现受损水平以下的脊髓功能活动。在脊髓休克期很难判断脊髓受损是功能性的还是器质性的。但手上当时或者数小时内基友完全性的感觉丧失，特别是肢体瘫痪伴有震动决的丧失，提示有器质性损伤。脊髓休克时间越长，说明脊髓损伤越严重。复旦大学附属肿瘤医院神经外科陈鑫 　　2、感觉障碍：脊髓完全损伤者受损平面以下各种感觉均丧失：部分损伤者视受损程度不同而保留有部分感觉。 　　3、运动功能：在脊髓休克期过后，受损平面以下的运动功能仍完全消失，但肌张力高，反射亢进：部分损伤者则在休克期过后逐步出现部分肌肉的自主活动。脊髓损伤后出现受损阶段支配肌肉的松弛、萎缩及腱反射消失等下运动神经元损伤的体征时，有定位诊断的意义。 　　4、反射活动：休克期过后，受损平面以下肢体反射由消失逐渐转为亢进，张力有迟缓转为痉挛。脊髓完全性损伤后为屈性截瘫，部分顺势呈现出伸性截瘫。有时刺激下肢可引起不可抑制的屈伸与拍年，叫总体反射。 　　5、膀胱功能：脊髓休克期为无张力性神经源性膀胱：脊髓休克逐渐恢复后表现为反射性神经源性膀胱和间歇性尿失禁：脊髓恢复到反射出现时，刺激皮肤会出现不自主的反射性排尿，晚期表现为挛缩性神经源性膀胱。 　　6、自主神经功能紊乱：常可出现阴茎异常勃起，Horner综合征，麻痹性肠梗阻、受损平面以下皮肤不出汗及高热等。 　　7、有部分病人脊髓损伤后遗症有特定的表现或综合征，最典型的如脊髓半切综合征：又名Brown-Sequard征。损伤平面以下同侧的躯干及肢体的运动及深感觉消失，对侧肢体痛觉和温觉消失，这些特定的综合征对于脊髓损伤后遗症的诊断很有帮助，其他常见的综合征如下： 　　（1）脊髓中央损伤综合征：是最常见的颈椎综合征，主要见于年龄较大尤其是中老年男性，损伤通常是过伸性的。除了一些脊椎肥大等原发改变外，在X线上多无或很少有异常表现。临床表现为四肢瘫，但上肢瘫痪要重于下肢，上肢为迟缓性瘫痪，下肢为痉挛性瘫痪。开始时即有排便及性功能障碍。大多数病人能恢复，并逐步使神经功能达到一个稳定的水平。恢复过程中，下肢先恢复，膀胱功能次之，上肢较慢，尤其是手指！ 　　（2）前脊髓损伤综合征：由于过曲或脊椎性负荷机制所引起。常伴有脊椎骨折或脱位及椎间盘脱出。CT、脊髓造影或磁共振常可显示受伤水平以下的总运动功能丧失，及侧束感觉功能（疼痛及温度）丧失，而后束功能（本体感觉及位置感觉等）不受影响。其预后要比脊髓中央损伤综合征差。 　　（3）圆锥综合征：圆锥综合征常伴有胸腰段脊髓损伤。其特点是脊髓月神经根合并受累（如圆锥与马尾受损），同时存在上运动神经元和下运动神经元的损伤。圆锥成分的损伤与较上水平的脊髓损伤的预后相似，即完全性损伤型的预后差，不完全性损伤型预后较好，马尾神经根损伤型的预后也较好！ 　　（4）马尾综合征：圆锥综合征的受伤常是从T11至L1水平，而马尾综合征见于从L1到骶水平损伤，这些病人常表现为单纯的下运动神经元损伤，不但下载反射降低而且膀胱反射也降低。临床上常呈现出不完全性及不对称性，并有好的预后。 　　（5）急性DeJeerine洋葱皮样综合征：这类损伤位于高颈位，由于三叉神经脊髓束受损所致。面及额部麻木，感觉减退及感觉缺失环绕于口鼻部呈环状、躯体的感觉减退水平仍于锁骨下，四肢有不同程度的瘫痪。 　　（6）BELL交叉麻痹综合征：损伤延、脊髓交叉处的锥体束交叉。由于上肢的运动纤维交叉在线，在相当于延髓下端水平已交叉完毕，而下肢的运动纤维在颈1-2段交叉处才交叉完毕。在寰椎枕部或寰枢椎间有损伤时可引起本综合征。其特点为四肢有不同程度的选择性瘫痪，上肢瘫痪较重，但一侧重于另一侧：两下肢的瘫痪较轻，但与上肢相反，另一侧重于一侧。

脊髓肿瘤的手术方法有哪些      (高流量)复旦大学附属肿瘤医院神经外科陈鑫脊髓肿瘤多为良性，手术切除后疗效满意。手术治疗原则为应该尽可能全部切除肿瘤，解除对脊髓神经的压迫，尽可能避免对脊髓神经的袭扰，维持脊柱的稳定性，以及减少术后麻木疼痛等并发症等。但是肿瘤不同的生长部位、生长方式、与骨性结构的不同解剖关系等因素，必然导致选择术式的不同，因此应该根据每个患者的具体情况采用合适的手术方式才能达到最满意的效果。目前常规手术手术方式大致有以下4种。(1)后正中入路全椎板切除手术，术中以完整暴露肿瘤为目的，行最小范围的全椎板切开，显微镜下切除肿瘤，术后常规颈托或腰围保护，卧床2-3个月(2)后正中入路椎板切除+椎板棘突复合体复位重建手术，术中用铣刀将棘突-椎板-韧带复合体完整取下，显微镜下切除肿瘤，后以4孔钛板将棘突-椎板-韧带复合体复位固定，棘突上打1-2个小孔，将椎板两侧的椎旁肌复位，术后常规颈托或腰围保护，卧床l～2个月。(3)后正中入路全椎板切除+钉棒系统内固定手术，术中完整行全椎板切开，显微镜下切除肿瘤，在C形臂定位下行椎弓根钉棒系统内固定，术后常规颈托或腰围保护，卧床3个月。(4)采用半椎板切除手术，作后正中纵行直切口切开皮肤，于关节突内侧至棘突根部咬除患侧椎板，显微镜下切除椎管内肿瘤，必要时钛网修复缺损之椎板，术后常规颈托或腰围保护。复旦大学附属肿瘤医院神经外科(脑脊柱外科)——脊髓脊柱肿瘤的综合治疗简报作为复旦大学附属肿瘤医院脊柱肿瘤诊治中心，我科具备国际最新莱卡荧光显像显微镜、三维导航透视机、术中脊柱导航系统、术中神经电生理监测仪、配备神经外科脊柱专科人员，具有娴熟的显微操作功底和脊柱固定技术，我科更加注重精准和微创治疗、能最大程度的保护神经功能和减少并发症，在切除肿瘤的同时注重脊柱力学稳定性重建，另外有神经系统肿瘤多学科协作诊治（MDT）的配套，为后续治疗提供综合保障，为神经脊柱肿瘤患者带来更好的预后。曹依群主任  复旦大学附属肿瘤医院神经外科主任复旦大学附属肿瘤医院神经肿瘤MDT 首席专家复旦大学附属肿瘤医院脊柱肿瘤诊治中心副主任目前担任上海市抗癌协会脑转移瘤专业委员会副主任委员；中华医学会神经外科分会脊柱脊髓学组委员；中国抗衰老促进协会神经外科专业委员会委员；中华医学会上海市医学分会神经外科专业委员会脊髓脊柱组委员；全军神经外科专业委员会脊髓脊柱专业组委员；上海市中西医协会神经外科学组委员。发表论著70余篇,申请及完成科研基金十余项，获得科技专利多项。其中SCI论文10余篇。自2010年以来申请及完成科研基金7项，获得专利1项。第一申请人获得国家自然基金面上项目1项，上海市科委基金3项，并主要完成国家自然基金1项，上海市科委基金1项。近年获得专利4项，其中实用新型专利3项，发明专利1项。获得军队科技进步二等奖，上海市医疗成果二等奖、上海市医疗成果三等奖等科研成果多项。《肿瘤外科学》 、《肿瘤医学》等多部权威专著编委。 先后多次荣立三等功、优秀共产党员、嘉奖等荣誉，曾参与多次国内重大医疗救援任务。对神经系统肿瘤和脊柱肿瘤的诊治有丰富的临床经验，专业方向为颅脑肿瘤和脊髓脊柱肿瘤。擅长颅脑肿瘤（胶质瘤、垂体瘤、脑膜瘤、脑转移瘤、听神经瘤等）、脊髓脊柱肿瘤（神经鞘瘤、脊膜瘤、脊髓髓内肿瘤、原发脊柱肿瘤和脊柱转移瘤等）的显微精准外科手术治疗。