张国荣

一、Endo-ULBD技术简介 Endo-ULBD手术源于脊柱内镜技术的发展以及显微镜腰椎管减压术（Micro-ULBD）和传统开放性“椎板间小开窗”Love技术理念。Micro-ULBD手术与开放性手术类似，手术视野以空气为介质，直视操作手术。而Endo-ULBD手术以水为介质，二维（2D）成像显示术野，医生通过监视器，手眼分离配合操作进行手术。 Endo-ULBD手术文献报道需要在全麻下进行。我们采用局部麻醉，病人在完全清醒无痛下进行手术，特别适宜老年及高龄病人，可增加适应证，提高安全性和舒适性。手术皮肤切口0.8-1cm，其治疗效果媲美Micro-ULBD手术和开放性手术。以水为介质使术中视野更加清晰，且在降低正常组织结构损伤、减少并发症、提高术后高效康复及舒适化医疗理念方面更具优势。 二、典型病例 XXX，男，63岁，身高：176cm，体重：82kg，BMI:26.5。主诉腰痛16年，双下肢疼痛伴间歇性跛行7月。经病友介绍到我科行内镜微创手术治疗。入院诊断：腰椎管狭窄症，尿毒症血液透析状态。手术名称：脊柱内镜单侧入路双侧减压（Endo-ULBD）。 自2015年来开始，患者行走稍久后会出现腰骶部及双下肢麻木、疼痛，活动轻度受限。随后症状逐渐加重，近7月来右下肢疼痛明显，行走约200米需要休息症状缓解后方可继续行走。既往尿毒症血液透析6年，每周三次；高血压病30年，最高达200/110mmHg。 常规Endo-ULBD手术选择病变严重一侧椎板间入路。该患者右侧病变严重，但右侧椎板增生板间融合，而左侧板间宽大。我们采用经左侧板间入路，顺利完成手术，避免了右侧入路时过多的骨质切除和损伤。术后症状消失，从复查CT和随访看，效果十分理想。 患者周二入院，周三透析一次，周四在局麻完全清醒下进行Endo-ULBD手术。术后（周五上午）透析一次，下午出院，共住院3天。 三、手术浏览 1、手术场景 2、镜下术野 3、术前术后CT 4、皮肤切口

空军特色医学中心（原空军总医院）于1991年创办疼痛门诊，经过多年的临床实践，借助本院病源优势，形成了对脊柱源性疼痛、带状疱疹神经痛、癌性疼痛等疾病的独特治疗效果。为完善医院脊柱病诊疗学科体系，2014年创建疼痛科，设置独立病房，列入外科系列，按照建制科室进行管理。主要采用介入技术、微创手术等方法对脊柱退行性病变、神经病理性病变等慢性疼痛疾病进行治疗。科室拥有德国joimax脊柱内镜系统及配套射频刀，脊柱内镜刨削系统，等离子射频治疗仪，控温热凝器，臭氧仪等先进设备。重点开展脊柱内镜微创手术及带状疱疹神经痛综合治疗。特色诊疗技术一、介入诊疗技术1、硬膜外腔类固醇注射：是指将少量的消炎镇痛药物（主要是糖皮质激素）注射进入硬膜外腔和神经根周围，可迅速缓解腰腿疼痛，彻底消除神经根周围炎症。它是国内外通用的一种最有效的诊疗手段。常用于腰椎间盘突出症、颈椎病、盘源性腰痛、颈源性头疼、带状疱疹神经痛、腰椎管狭窄症等。2、影像引导下药物注射：硬膜外腔、背根神经节、关节突关节等注射治疗脊柱源性疼痛。3、选择性神经根阻滞：对病变神经根进行选择阻滞的方法，具有治疗和诊断双重作用。适用于影像学不能确诊的单或多节段脊神经疼痛等。4、椎间盘造影；在X线透视或CT引导下，将一定剂量的造影剂注射入椎间盘髓核腔内，通过观察髓核和纤维环的完整性，判定椎间盘的病理特点。对盘源性疼痛具有较高的诊断价值。5、关节腔注射：治疗肩关节、髋关节、膝关节、踝关节等关节炎病。6、星状神经节注射：调节植物神经功能紊乱、原发性高血压、甲状腺功能异常、失眠症、全身多汗症、眩晕、慢性疲劳综合症等疾病；7、痛点注射：肌肉痛、骨筋膜痛，网球肘等；二、微创手术技术1、脊柱内镜微创手术局麻下经皮肤细小切口把光源，摄像机和手术器械插入脊柱病灶部位，以水为介质，通过传输到监视器中的图像，引导操作器械实施手术。      适应证：①各种类型脊柱椎间盘突出症；②脊柱椎管狭窄症；③颈椎病；④椎间盘源性疼痛；⑤顽固性腰背痛的镜下射频消融；⑥开放性手术术后疼痛的镜下翻修；⑦拓展应用：关节突囊肿、异物取出、特殊感染的引流冲洗等治疗。    优势：⑴皮肤切口0.8-1cm，对正常组织结构损伤最小；⑵病人术中完全清醒，全程可与术者进行语言交流；⑶术后基本不用镇痛剂；⑷可规范流程，列入日间手术。2、骨水泥注射术（椎体成形术）在局麻下用细针经皮穿刺入病变椎体，将生物材料（骨水泥）注射入病变椎体（骨质）。一方面，骨水泥渗透入骨小梁，使松质骨得到加固，增加椎体抗压强度，预防椎体塌陷。另外，骨水泥凝固的过程中释放热量，局部温度可高达80℃，可损毁细小的感觉神经末梢，消除疼痛，也可杀灭肿瘤细胞。适应证：老年骨质疏松症压缩性骨折（顽固性疼痛），椎体血管瘤，椎体转移瘤，椎体骨髓瘤等。3、等离子射频消融术手术原理：经过40°低温消融和70°热凝皱缩，精确而可控地使椎间盘髓核体积缩小，降低盘内的压力，从而减轻间盘组织对神经根的压迫刺激，而达到消除疼痛和治疗的目的，是创伤最小的脊柱微创手术。适应证：颈椎病，盘源性腰痛，椎间盘膨出所致的四肢麻痛，颈源性头痛、三叉神经痛等疾病的治疗。4、神经射频损毁术通过温度调控选择性地阻断传导痛觉的Aδ、C纤维（既缓解疼痛又保留局部触觉）。用于治疗三叉神经痛、蝶腭神经痛、顽固性腰背痛，神经病理性疼痛等。5、BacFuse棘突固定术BacFuse是一种椎体棘突间固定融合装置，由融合板（母板和子板）及锁紧螺钉组成。该技术于2011年获得了美国食品药品管理局（FDA）的批准，2013年引入国内使用，因其操作简单、创伤小，恢复快，应用前景较好。手术原理：经后路用BacFuse融合板将棘突间撑开并固定上下两个棘突，可使椎间盘压力减轻、突出间盘部分回缩，使疼痛等症状消失。融合板内填充植骨材料（自体骨或同种异体骨）实现棘突间融合，既可以保护椎间盘及其功能，又能够维护脊柱稳定性。技术优势：①保护椎间盘及其功能：BacFuse手术不人为切除椎间盘，而是使间盘压力减轻，保留椎间盘及椎间隙高度，保护了椎间盘的功能，使腰椎活动仍然以单个椎体为单元，故相邻节段间盘活动度和应力不会明显改变，实现了治疗和保护椎间盘的双赢。②脊柱稳定器：BacFuse依靠融合板上的铆钉紧密固定于棘突之间，融合板内可以植骨实现棘突间融合，可以更好地稳定脊柱结构，减少椎体在屈伸、侧弯、旋转等方向上的异常运动，维护脊柱前中后柱的稳定。③对相邻椎间盘及脊柱结构无明显影响，不易发生融合术后邻近节段病（ASD）。④微创、安全：创伤小，出血少，能极大地解决老年患者手术耐受性差的问题。适应证：腰椎间盘突出症、胸椎间盘突出症、腰椎稳定性不良的辅助治疗。6、Disc-FX系统椎间盘减压术Disc-FX系统是AnthonyT.Yeung（杨氏）在其15年脊椎内窥镜工作基础上创建的脊柱微创手术。它采用比椎间孔镜的工作通道（直径6.3-8.0mm）更加细小的通道（直径3mm），在一次手术中整合髓核摘除、射频消融、纤维环成型3种技术操作。一次手术达到多种目的，能大大缩短手术时间及成本，却与椎间盘镜及常规开窗手术有相同的优良效果，但创伤极小。适应证：治疗包容性腰椎间盘突出、盘源性腰痛。7、硬膜外间隙松解置管术经皮穿刺硬膜外腔松解，把精细输液管放入病变神经节位置，持续靶向药物输注。主要治疗带状疱疹神经痛、顽固颈椎病等。8、鞘内镇痛泵植入术将药物经微量泵直接注入鞘内（蛛网膜下腔）作用于中枢神经受体达到镇痛目的，可大大提高药效、减少药量。有可植入输注港和全植入吗啡泵两种。适应证：传统给药方法或手术治疗不能取得好的镇痛疗效，用药量较大出现便秘、嗜睡等副作用。常用于癌痛、手术后顽固性腰腿痛等。优势：⑴、用量小，副作用少且轻微；⑵、可根据疼痛情况选择不同输注模式；⑶、其用量相当于：口服：胃肠外：硬膜外：鞘内300：  100：    10：        19、脊髓神经电刺激将电极植入脊柱椎管内，以脉冲电流刺激脊髓神经产生异样感，这种感觉易耐且可取代疼痛，从而有效缓解顽固性神经性疼痛。高频刺激模式有可能完全阻断疼痛信号经脊髓向大脑传递，有效提高生活质量。也被称为“绿色疗法”，发展至今已超过40年，其长期疗效和安全性已被证实。适应证：腰椎术后疼痛综合征，外周缺血性疼痛，复杂性区域疼痛综合征，顽固性腰腿痛，带状疱疹后遗神经痛等。三、带状疱疹及后遗神经痛的综合治疗带状疱疹(HerpesZoster)由水痘病毒引起。此种病毒为嗜神经性，经过呼吸道侵入潜伏在宿主的神经节中，当宿主免疫功能低下时，病毒被激发繁殖，致使受累神经节及相应周围神经炎性病变、出现所属皮区疼痛、痛觉过敏（超敏）。许多带状疱疹患者常常在皮肤损害愈合后仍然遗留神经的无菌性炎症，导致神经发放异常冲动，出现顽固性神经痛（PostHerpeticNeuralgia）。疼痛科采用创新药物配伍、神经根靶向注射、神经射频、神经电刺激等方法使带状疱疹神经痛的治疗不再困难。

神经根型颈椎病因单侧或双侧颈椎脊神经根受刺激或受压所致，病因多为椎间盘突出、椎间孔狭窄。其临床表现为与脊神经根分布区相一致的疼痛、麻木及运动和反射障碍。物理治疗包括头颈牵引、颈围制动及纠正不良体位、手法按摩等。北京空总医院疼痛科张 国荣药物治疗有非甾体类消炎镇痛药、中医中药，硬膜外腔类固醇注射等。如果上述治疗症状反复发作影响工作、学习和生活，或者疼痛剧烈、伴有进行性肌肉萎缩，且临床表现、影像学所见及神经学定位相一致，则需要进行手术治疗。60年前开始采用的颈椎前路融合固定术是其经典术式，其手术切除椎间盘彻底，但该术式缺点也很明显，创伤大，牺牲了2个颈椎的活动，增加临近节段椎间盘退变的风险，有饮鸩止渴的嫌疑。近年来，脊柱内镜技术已经由腰椎逐步延伸应用到颈椎。其中，脊柱内镜Key Hole技术具有可局麻手术，创伤小、恢复快、保留颈椎运动节段，避免临近节段退变的优点，是最符合微创理念的术式。以下是一个典型病例。男性，61岁，以“颈部疼痛，右臂、右手背麻木疼痛，右手中指及食指放射痛3年，加重半月”为主诉入院。查体：颈椎后伸受限，颈6/7棘突压痛，向右上肢放射。右侧椎间孔挤压试验阳性，右侧肱三头肌反射减弱。MRI显示颈6/7椎间盘右侧型突出、椎间孔狭窄。我们采用脊柱内镜Key Hole技术，术中减压后患者疼痛立即消失。图1.颈椎间盘突出、椎间孔狭窄图2.确定工作套管到达工作区域位置图3.镜下显示“V”点图4.磨钻椎板开窗图5.术后三维CT显示内镜手术造成的唯一骨性改变当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

腰椎间盘突出引起的脊柱侧弯十分常见，是突出髓核刺激神经根疼痛出现的姿势性代偿性畸形，髓核取出后疼痛消失，侧弯即可自然矫正。北京空总医院疼痛科张 国荣常见的脊柱侧弯会出现如下背影：例1：女性病人，46岁，腰痛4年，加重伴左下肢疼痛2年。诊断：1、腰椎间盘突症；2、脊柱侧弯畸形。行脊柱内镜髓核取出术，术后疼痛症状消失，脊柱侧弯自然恢复，半年后完全恢复。例2，男病人，28岁，腰痛伴右下肢疼痛2年，诊断为：腰椎间盘突出症，脊柱侧弯畸形。微创脱出髓核取出术，术后疼痛症状消失，活动自如，脊柱侧弯自然矫正，半年后恢复良好。当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

病例：女性，62岁，腰椎间盘突出症10余年，反复双下肢疼痛2年，右下肢疼痛加重3月，影响生活。BacFuse棘突融合术（L45），术后症状消失，恢复无痛生活。北京空总医院疼痛科张 国荣术前、术后影像：新技术介绍：BacFuse椎体棘突间固定融合术一、原理：经后路用BacFuse融合板将棘突间撑开并固定上下两个棘突，可使椎间孔、侧隐窝及椎管容积扩大，使椎间盘压力减轻、突出间盘部分回缩，使疼痛等症状消失。融合板内填充植骨材料（自体骨或同种异体骨）实现棘突间融合，既保护了椎间盘及其功能，又维护了脊柱稳定。二、适应症：腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、盘源性腰痛、胸椎间盘突出症、腰椎滑脱症脊柱退变性病变。而后弓无力或缺失者(椎板、棘突切除、椎弓根峡部损伤)，对金属（钛及钛合金）过敏者不适宜。三、技术优势：①保护椎间盘及其功能：BacFuse技术不人为切除椎间盘，而是使间盘压力减轻，保留椎间盘又不在椎体上打钉棒，使腰椎活动仍然以单个椎体为单元，故相邻节段间盘活动度和应力不会明显改变，实现了治疗和保护椎间盘的双赢。②脊柱稳定器：BacFuse依靠融合板上的铆钉紧密固定于棘突之间，融合板内可以植骨实现棘突间融合，可以更好地稳定脊柱结构，减少椎体在屈伸、侧弯、旋转等方向上的异常运动，维护脊柱前中后柱的稳定。③微创、安全：创伤小，出血少，能极大地解决老年患者手术耐受性差的问题。当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

女性患者，72岁。8年前搬重物后出现腰痛活动受限，沿右臀部、右下肢外侧放射至右踝部，久坐及行走时加重。8年来每于劳累后上述症状加重，针灸、按摩或口服止痛药可缓解。10天前上述症状明显加重，疼痛持续无缓解。既往高血压病15年。查：VAS疼痛评分7分，脊柱左凸侧弯，棘突无明显压痛，直腿抬高试验右（30°）、左（—）。双下肢感觉肌力正常。结合MRI、X线、CT等检查，诊断：1、椎管狭窄症（L45）；2、腰椎间盘突出症（L45）；3、L4椎体滑脱（1°）；4、脊柱左凸侧弯畸形；5、骨质增生；6、高血压病（3级）。于2018年3月1日在腰麻下行BacFuse棘突固定融合术。术后顺利康复。北京空总医院疼痛科张 国荣术中：术后：椎间盘终板角度的变化（A：术前。B：术后）椎间盘前后缘高度改变（C：术前，D：术后）当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

( Coblation Nucleoplasty)低温等离子体汽化融切技术(Coblation)是在较低温度（40-70℃）下形成等离子薄层，大量Na+吸收于汽化棒（刀头）周围，这些等离子颗粒在刀头提供的能量作用下产生运动，当其获得足够的能量时将组织细胞间的分子链（肽链）撞击并断裂而形成元素分子和低分子气体（O2 CO2 He2等 ）。等离子消融髓核成形术是利用等离子冷融切割的低温汽化技术，去除部分髓核组织，完成椎间盘内髓核组织重塑，并利用加温技术使髓核内的胶原纤维汽化、收缩和固化，使椎间盘总体积缩小，从而使椎间盘内压力降低，减轻间盘组织对神经根的压迫刺激，是名副其实的“分子刀”技术。北京空总医院疼痛科张 国荣手术适用于：①轻中度颈椎或腰椎间盘突出患者；②腿痛(伴或不伴腰痛)，保守治疗无效；③根性症状腿痛大于腰痛；④MRI证实突出物小(<6mm)；⑤椎间盘高度和临近正常椎间盘相比>50％；⑥肩颈部疼痛伴明显上肢根性酸胀、灼痛、麻木并可伴有散乱的交感症状，保守治疗无效但对日常生活影响严重者；⑦肩颈部疼痛伴有持续头疼、头晕、耳鸣、眩晕、心悸、胸闷并已排除内科相关疾病者。而对于椎间盘脱出、髓核游离、侧隐窝狭窄、椎间隙狭窄等则为禁忌证。技术特点：方法简单不开刀，微创安全痛苦小--⑴采用局部麻醉，CT或C型臂精确定位经皮穿刺技术，穿刺针直径1毫米，创伤小、痛苦小。⑵等离子消融，使椎间盘总体积缩小，盘内压力降低，疗效明显。⑶治疗过程时间短，费用相对较低。⑷低温射频作用范围100微米左右，仅局限于髓核内，软骨终板和椎体不受影响，脊柱稳定性好、并发症少。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

2017-02-26 毅人 名医主刀随着网上问诊的兴起，足不出户看医生越来越成为可能。现在的年轻人，手机拿起来随手就是一张自拍，可当咱们父母生病，在网上咨询要上传资料时，可就犯难了。这比起自拍可一点儿都不简单哦！今天名医君来絮叨絮叨网上咨询上传X光片或CT片那些事儿吧，大家可以收藏起来，说不定哪天就用上了（当然，名医君还是希望大家都身体健健康康的啦^。^）。北京空总医院疼痛科张 国荣拍片子有啥难的？有这么重要？当然重要，这就是医生口中的一手资料啦，一定要给医生最清晰的哦。要知道，所有医生在解答患者咨询时，都是以检查片子为依据，而不是检查报告，而且影像学检查的结果对某些疾病的诊断和治疗非常重要，是医生决定治疗方案的参考因素之一。所以，咨询骨科、神经科等方面疾病时，一定要上传影像学原片，而不是报告。拍摄技巧一二三1分清正反，有3个方法：①片子上端的豁口，记住，豁口一定在右上角，此为正面；2、拍摄环境要暗，要求只有唯一光源（透明的窗户玻璃、背景为全白的电脑屏幕）。3、拍整体还是部分X光片可拍一整张，但CT/MRI别一次拍全部，一般一张CT/MRI分成20个小格，名医君建议以2-6格为单位将一张片子拍成几张照片。（啥？你问我咋区分X光片和CT片？）来来来，强行科普一波，X片看整体，CT可以看更细微之处。简单说拿两个片子给你，那个只有一两个大图的就是X片，很多小图在一张片子上的是CT片。4不要美颜！不要美颜！不要美颜！具体拍摄以电脑显示器为背景，用相机或者手机拍摄①打开电脑，新建一个幻灯片，不需要修改任何内容，直接点击放映，使显示器的背景为单一的白色。同时，最好把显示器本身的亮度调到最大。②用透明胶带将影像片子固定在显示器上，使要拍摄的部分全部在白色背景内。③按照拍摄技巧三，将片子每4格左右拍成一张照片，依次命名为"1行左""1行右""2行左"等。（注意：一定要注意将要拍格子的信息都拍进照片，包括图像四周的文字）以窗户玻璃为背景，用相机或手机拍摄①选择一个阳光明媚的天气，找一间有阳光照进来的屋子，关灯，保证阳光是屋里唯一的光源。②用透明胶带把要拍摄的片子固定在没有干扰背景的窗户玻璃上，从正面直接拍摄。③这种拍摄方法对天气要求比较严格，背景务必是蓝天，而没有纹理，否则会影响医生阅片。如此，一张能给医生看的片子照片就完工啦，是不是比自拍复杂那么一丢丢啊~以上，还是祝大家健康平安！当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

简介：Disc-FX系统是Anthony T. Yeung（杨氏）在其15年脊柱内窥镜（椎间孔镜）工作基础上于2006年发明的脊柱微创手术通道系统，它采用比通常脊柱内窥镜的工作通道（6.3-8.0mm）更加细小的工作通道（直径3mm），借助术中X线影像的引导，通过安全三角区置入目标节段，在一次手术中整合髓核摘除、射频消融和纤维环成型3种技术操作，从而形成所谓的“三合一”技术，（如果结合术中灌洗，也可称为“四合一”技术），因此又被人称为“无镜下视野的杨氏镜”。 北京空总医院疼痛科张 国荣技术优势及先进性：Disc-FX系统使一次手术达到多种目的，能大大缩短手术时间及成本，却与间盘镜及常规开窗手术有相同的优良效果，但操作简便、损伤极小，较其它内镜器械具有更高的安全性。Disc-FX系统治疗腰椎间盘突出症创伤小、见效快、术后恢复期时间短、疗效稳定，是腰间盘突出微创治疗技术的一大进步，具有很好的应用前景。适应证：1. 椎间盘源性腰痛，腿痛；2. 椎间盘膨出，包容型突出；3. 轻/中度间盘退行性变伴纤维环撕裂，；4. 轻微神经压迫症状；5. 纤维环撕裂伴剧烈腰痛；6. 慢性腰椎间盘病变，站立或行走时下肢症状明显或加重。禁忌症：1.小关节以及后柱病变所导致的重度根管狭窄；2.节段性失稳；3.巨大椎间盘突出伴严重的肢体运动感觉障碍；4.重度间盘退行性变，间盘塌陷。当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

病例摘要：xxx,男，62岁，患者强迫卧位。坐立、站立时右下肢坐骨神经麻痛严重、向小腿外侧、小腿肚及足背足底放射，行走不能，VAS评分最高8分。MRI示：L45突出、L5S1膨出，硬膜囊及右侧神经根受压。直腿抬高试验：右（+），10°，左（-），80°。局麻下经皮穿刺，L45、L5S1间盘低温等离子髓核成形手术，术后至第四天症状消失，第五天症状反复，但不影响生活。随访4月痊愈，恢复了无痛生活。北京空总医院疼痛科张 国荣病历：手术记录：MRI：1MRI：2C臂引导穿刺及等离子髓核成形术出院病程：当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

Denis 于1983年在Holdworth 二柱理论的基础上创立了三柱理论学说，强调韧带对脊柱稳定的作用。三柱结构：前柱:前纵韧带、椎体前1/2和椎间盘的前部;中柱:后纵韧带、椎体后1/2及椎间盘的后部;后柱:椎弓、黄韧带、椎间小关节和棘间韧带。历史沿革：1984年Ferguson完善了Denis提出三柱分类概念，认为椎体和椎间盘的前2/3属前柱，后1/3属中柱，这是目前比较一致公认的三柱分类概念，凡中柱损伤者属于不稳定性骨折。北京空总医院疼痛科张 国荣法国的Roy-Camille、Saillant的三柱概念略有不同，他们认为中柱除椎体和椎间盘的后1/3以外，尚应包括椎弓根、关节突。中柱的范围较广，而后柱仅指关节突后方的椎弓，包括椎板、横突、棘突，但仍然主张中柱损伤属于不稳定性骨折，因此判定中柱损伤是分类的基础。当脊柱受到屈曲压缩外力，主要是前柱承受压力，中后柱承受张力。前柱压缩超过1/2时，中柱受损，后柱分离，椎体不稳。牵张伸展外力时，后柱承受压力，出现椎板及棘突骨折，而椎体前部间隙增宽，则表示有前纵韧带损伤，椎体不稳。爆裂骨折多为垂直性外力，如骨折仅累及中柱，则较稳定;同时累及后柱，系不稳定骨折。骨折脱位是三柱同时受损的一种类型，无论何种外力所致，均属于不稳定性骨折。三柱理论：在生理裁荷下，腰椎的前柱和后柱分别承受裁荷的30％和 20％，前柱和中柱共同负荷为70％；而后柱与中柱共同负荷为60％。前、中、后柱抗扭转能力各有不同，在5°旋转的情况下，如果前柱损伤，则抗旋转能力丢失90％，说明前柱(主要是椎间盘)是脊柱运动功能单位中的主要抗旋转结构。脊柱稳定依赖于三柱结构的正常和平衡。而脊柱内源性稳定是由椎体、椎间盘、椎间小关节和韧带束承担的；外源性稳定由腰背部和腹部肌肉的张力，以及胸、腹腔的压力来维持。脊柱稳定性是实现其生理功能的先决条件，而创伤和劳损可使脊柱稳定性破坏，产生腰腿痛和相应的临床表现。当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

1. 头痛：颈源性头痛，偏头痛，外伤后头痛等各种神经性头痛。北京空总医院疼痛科张 国荣2. 神经痛：三叉神经痛，臂丛神经痛，肋间神经痛、坐骨神经痛、急性带状疱疹、带状疱疹后遗痛、神经损伤后疼痛、幻肢痛、残端痛、糖尿病性神经痛、复杂的局部疼痛综合征。3.骨关节痛：颈椎病，颈椎间盘突出症，肋软骨炎，腰椎间盘突出症，尾骨痛，膝关节炎，足跟痛，颞下颌关节功能紊乱综合征，退行性骨关节炎，痛风性关节炎。4. 软组织疼痛：急慢性腰扭伤、腰肌劳损、棘上棘间韧带炎、腰背肌筋膜炎、纤维肌痛综合征、腱鞘炎、肩周炎、网球肘、软组织损伤。5. 内脏性疼痛：顽固性心绞痛，心肌梗塞，慢性盆腔炎。6．缺血性疼痛：雷诺氏症，闭塞性血栓性脉管炎，血栓性静脉炎，红斑性肢痛症，反射性交感神经萎缩症等。7. 癌性痛及良性肿瘤引起的疼痛，癌性胸腹水治疗和瘤体内化疗。8. 痛经、慢性盆腔痛。9. 无痛诊疗服务：无痛分娩、无痛人工流产、无痛内窥镜检查、无痛拔牙和手术后镇痛。10. 非疼痛性疾病：顽固性呃逆（打膈）、急性面神经炎（面瘫）、面肌痉挛、突发性耳聋、腱鞘囊肿、肝、肾囊肿。神经性皮炎，突发性耳聋，内耳晕眩症，痛风症，瘢痕痛，面肌痉挛，眼睑痉挛。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

为加强脊柱内镜诊疗技术临床应用与管理，规范脊柱内镜临床诊疗行为，保证医疗质量和医疗安全，根据《医疗技术临床应用管理办法》，制定本规范。本规范为医疗机构及其医师开展脊柱内镜诊疗技术的基本要求。北京空总医院疼痛科张 国荣一、医疗机构基本要求（一）医疗机构开展脊柱内镜诊疗技术应当与其功能、任务相适应。（二）具有卫生计生行政部门核准登记的与开展脊柱内镜诊疗技术相适应的诊疗科目，有与开展脊柱内镜诊疗技术相关的辅助科室和设备，并满足下列要求：1.临床科室。二级及以上医院，其中三级医院设有骨科或神经外科，二级医院外科设有骨科或神经外科专科病房。每年收治脊柱疾病患者不少于200例，完成脊柱疾病手术不少于100例。2.手术室条件要求。（1）包括术前准备室、手术室、术后观察室；有不少于1间手术室达到I级洁净手术室标准（手术区400级层流、周边区1000级）。配备符合放射防护条件的C臂X线机。（2）有满足开展脊柱内镜诊疗工作需要的内镜设备和相关器械、耗材。（3）配备心电监护仪（含血氧饱和度监测功能）、除颤仪、简易呼吸器等急救设备和急救药品。3.设有麻醉科、心血管内科、呼吸内科、胸外科等专业科室或专业医师，有满足脊柱内镜麻醉必须的设备、设施，具备脊柱内镜麻醉技术临床应用能力以及并发症综合处理和抢救能力。（三）有不少于2名经过脊柱内镜诊疗相关知识和技能培训，具备脊柱内镜诊疗技术临床应用能力的执业医师和其他专业技术人员。（四）有内镜消毒灭菌设施，医院感染管理符合要求。（五）拟开展风险高、过程复杂、难度大，按照四级手术管理的脊柱内镜诊疗技术（附件1）的医疗机构，在满足以上基本条件的情况下，还应满足以下要求：1.开展脊柱疾病诊疗工作不少于10年，近5年累计完成脊柱内镜手术不少于500例；其中，累计完成按照四级手术管理的脊柱内镜手术不少于50例。技术水平在本地区处于领先地位。2.具备满足危重患者救治要求的重症监护室。3.具备满足实施按照四级手术管理的脊柱内镜手术需求的临床辅助科室、设备和技术能力。二、人员基本要求（一）医师。1.开展脊柱内镜手术的医师，应当同时具备以下条件：（1）取得《医师执业证书》，执业范围为外科专业。执业范围为中医专业的医师参照国家中医药管理局相关规定。（2）具有5年以上脊柱疾病诊疗工作经验，取得主治医师专业技术职务任职资格3年以上。目前从事脊柱疾病诊疗工作，累计参与完成脊柱内镜手术不少于50例。（3）经过脊柱内镜诊疗技术系统培训并考核合格。2.拟独立开展按照四级手术管理的脊柱内镜手术的医师，在满足上述条件的基础上，还应满足以下条件：（1）开展脊柱疾病诊疗工作不少于10年，具有副主任医师专业技术职务任职资格。近3年累计独立完成按照三级手术管理的脊柱内镜手术（附件2）不少于50例。（2）经国家卫生计生委指定的四级脊柱内镜诊疗技术培训基地系统培训并考核合格。3.本规范实施前，符合省级卫生计生行政部门确定的相关条件和标准的医师，可以不经过培训，但须经脊柱内镜诊疗技术临床应用能力审核而开展按照三级及以下手术管理的脊柱内镜诊疗工作。4.本规范实施前，具备下列条件的医师，可以不经过培训，但须经脊柱内镜诊疗技术临床应用能力审核而开展按照四级手术管理的脊柱内镜诊疗工作。（1）具有良好的职业道德，同行专家评议专业技术水平较高，并获得2名以上从事脊柱内镜诊疗工作的主任医师书面推荐，其中至少1名为外院医师。（2）在二级及以上医疗机构从事脊柱内镜诊疗工作不少于10年，具有副主任医师专业技术职务任职资格。（3）具有主任医师专业技术职务任职资格、拟从事按照四级手术管理的脊柱内镜诊疗工作的医师，累计独立完成按照四级手术管理的脊柱内镜手术不少于50例。具备3年以上副主任医师专业技术职务任职资格的、拟从事按照四级手术管理的脊柱内镜诊疗工作的医师，累计独立完成按照四级手术管理的脊柱内镜手术不少于150例。（4）脊柱内镜诊疗技术的适应证选择符合要求。近3年内未发生过二级以上与开展脊柱内镜手术相关的负主要责任的医疗事故。（二）其他相关卫生专业技术人员。应当经过脊柱内镜诊疗技术相关专业系统培训并考核合格。三、技术管理基本要求（一）严格遵守脊柱疾病诊疗规范、脊柱内镜诊疗技术操作规范和诊疗指南，严格掌握手术适应证和禁忌证。（二）脊柱内镜诊疗技术开展由具有脊柱内镜诊疗技术临床应用能力的、具有主治医师以上专业技术职务任职资格的本院在职医师决定，实施按照四级手术管理的脊柱内镜诊疗技术由具有副主任医师专业技术职务任职资格的本院在职医师决定，术者由符合本规范要求的医师担任。术前应当确定手术方案和预防并发症的措施，术后制订合理的治疗与管理方案。（三）实施脊柱内镜手术前，应当向患者或其法定监护人、代理人告知手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书。（四）加强脊柱内镜诊疗质量管理，建立健全脊柱内镜诊疗后随访制度，并按规定进行随访、记录。（五）各省级卫生计生行政部门应当将准予开展按照四级手术管理的脊柱内镜手术的医疗机构报国家卫生计生委备案。四、培训拟从事脊柱内镜诊疗工作的医师应当接受系统培训并考核合格。其中从事按照三、四级手术管理的脊柱内镜诊疗工作的医师应当分别接受不少于6个月的系统培训。（一）培训基地。国家卫生计生委指定四级脊柱内镜诊疗技术培训基地，各省级卫生计生行政部门指定本辖区三级脊柱内镜诊疗技术培训基地，并组织开展相应培训工作。四级脊柱内镜诊疗技术培训基地应当具备以下条件：1.三级甲等医院。2.开展脊柱疾病诊疗工作不少于10年，具备按照四级手术管理的脊柱内镜诊疗技术临床应用能力。近3年累计收治脊柱疾病患者不少于1500例，其中每年完成按照四级手术管理的脊柱内镜手术不少于50例。3.有不少于2名具备按照四级手术管理的脊柱内镜诊疗技术临床应用能力的指导医师，其中至少1名具有主任医师专业技术职务任职资格。4.有与开展脊柱内镜诊疗技术培训工作相适应的人员、技术、设备和设施等条件。5.近3年举办过全国性脊柱内镜诊疗技术相关专业学术会议或承担脊柱内镜诊疗技术相关的国家级继续医学教育项目。（二）按照四级手术管理的脊柱内镜诊疗医师培训要求。1.在指导医师指导下，参与完成按照四级手术管理的脊柱内镜手术不少于20例，并经考核合格。2.在指导医师的指导下，接受培训的医师应参与对患者全过程的管理，包括术前评价、诊断性检查结果解释、与其他学科共同会诊、脊柱内镜诊疗操作、诊疗操作过程记录、围手术期处理、重症监护治疗和术后随访等。在境外接受脊柱内镜诊疗技术培训6个月以上，有境外培训机构的培训证明，并经国家卫生计生委指定培训基地考核合格后，可以认定为达到规定的培训要求。附件：1.四级脊柱内镜诊疗技术目录2.三级脊柱内镜诊疗技术参考目录附件1四级脊柱内镜诊疗技术目录一、经皮内镜下经椎间孔入路游离型腰椎间盘脱出摘除术二、经皮内镜下经椎间孔入路极外侧型腰椎间盘突出摘除术三、经皮内镜下经椎间孔入路腰椎间孔狭窄扩大成形术四、经皮内镜下经椎板间隙入路椎管狭窄扩大成形术五、经皮内镜下经椎间孔入路椎间盘切除、椎间植骨融合术六、显微内镜下腰椎管狭窄经单侧入路双侧潜行扩大减压术七、显微内镜下经横突间入路极外侧型腰椎间盘突出髓核摘除术八、显微内镜下经横突间入路腰椎间孔狭窄扩大成形术九、显微内镜下经关节突入路腰椎间盘切除、椎间植骨融合、经皮内固定术十、显微内镜下颈椎前路松解术十一、显微内镜下颈椎前路椎间盘切除、植骨融合、经皮内固定术十二、显微内镜下颈椎后路经椎间孔椎间盘摘除术十三、经皮内镜下经颈椎前路椎间盘减压术十四、经皮内镜下经颈椎前路椎间孔狭窄扩大成形术十五、经皮内镜下经颈椎后路椎间孔狭窄扩大成形术十六、胸腔镜辅助下胸椎前路减压、植骨融合与内固定术十七、腹腔镜辅助下腰椎前路减压、植骨融合与内固定术十八、腹腔镜辅助下腰椎前路椎间盘置换术十九、经皮内镜下椎间隙感染病灶清除融合术二十、胸腔镜辅助下脊柱侧弯矫形术二十一、显微内镜下脊柱翻修术二十二、经皮内镜下脊柱翻修术附件2三级脊柱内镜诊疗技术参考目录一、经皮内镜下椎间孔镜下经椎间孔入路腰椎间盘突出髓核摘除术二、经皮内镜下椎间孔镜下经椎间孔入路椎间盘源性腰痛髓核减压术三、经皮内镜下椎间孔镜下经椎板间隙入路腰椎间盘突出髓核摘除术四、经皮内镜下椎间孔镜下经侧后路脊神经内侧枝射频消融术五、经皮内镜下椎间隙感染病灶清除引流术六、显微内镜下椎间盘镜下经椎板间隙入路腰椎间盘突出髓核摘除术七、显微内镜下椎间盘镜下经椎板间隙入路侧隐窝狭窄扩大成形术八、显微内镜下脊柱病灶清除术 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

一、髋关节腔穿刺法1、大转子尖端进针法：患者侧卧位，患侧在上。在股骨大转子尖上方为穿刺点。皮肤常规消毒，用7号长穿刺针刺入，并徐徐沿股骨颈上缘骨面向上方髋臼进入，至髋臼关节囊外，回抽无回血后，即可注射少量药液；再继续进针穿过关节囊进入关节腔。北京空总医院疼痛科张 国荣2、前路进针法患者仰卧位,在腹股沟韧带下2cm与股动脉外侧2cm的交点处为进针点。皮肤常规消毒,用7号针头垂直进针达骨面后,稍退针,此时针尖在关节腔内。3、后路进针法患者俯卧位,或侧卧位,患侧在上。于大粗隆中点与髂后下棘连线的中、外1/3.交界处为进针点。用7号针头垂直或稍向上刺入,至骨面后稍退针,此时针尖在关节腔内。二、膝关节腔穿刺法1、膝眼穿刺法：患者仰卧屈膝45度,确定髌骨下外、内侧缘凹陷处。皮肤常规消毒,作局麻皮丘,用3cm长、7号短针,连接含有3ml空气的注射器。于凹陷处刺入2~2.5cm,注气无阻力,即可注入药3~5ml。膝关节积液患者可将关节液抽出,当抽尽后，回注药物适量。2、上方穿刺法：患者仰卧，膝关节伸直，以膑骨上缘的水平线与膑骨外缘（或内缘）的垂线的交点为进针点。皮肤常规消毒，用7号针头，自穿刺点向内下方（或外下方）刺入关节腔。回抽无积液后注药5ml。如果有关节积液，则应将积液抽尽，然后注入适量的药物。三、踝关节腔穿刺法1、踝关节腔前侧进针法:解溪穴进针点操作方法：患者仰卧或正坐，在足背踝关节横纹中央，令患者翘拇趾时拇趾长伸肌腱明显隆起，在拇趾长伸肌腱外侧与趾长伸肌腱之间的凹陷中为进针点。皮肤常规消毒，用5 号针头直刺入皮肤、皮下组织、小腿十字韧带，针体通过拇趾长伸肌腱与趾长伸肌腱之间，针尖正对足背动静脉的主干及腓深神经的足背支。回抽无血注药3ml，然后用拖曳注药法退针。必要时可继续进针穿过关节囊，进入关节腔内。若关节内有积液，可用空针管抽液，然后注入适量的药液。2、踝关节腔外侧进针法：昆仑穴进针点操作方法：患者正坐或仰卧，在外踝后方，当外踝高点与跟腱之间凹陷中，为进针点。皮肤常规消毒。（1)  .斜刺：用5号针头向前内侧进针，刺入皮肤、皮下组织、进入腓骨外踝与跟腱之间的结缔组织内；回抽无血，注药5ml。如果继续深入可进入踝关节腔，抽吸无积液后注入药液。用5号针头向跟腱止点进针，可进入跟腱下滑囊；回抽无血、无积液，注药2~5ml。（2）.直刺：也可直接穿过跟腱，昆仑透刺太溪。3、踝关节腔前外侧进针法：丘墟穴进针点操作方法患者正坐、侧卧或仰卧，在足外踝的前下方凹陷中为进针点；可用手按压寻找痛点，以帮助进针。皮肤常规消毒，用5号齿科针头向内下刺入皮肤、浅筋膜、穿过十字韧带经外踝前方进入跗骨窦，刺入踝关节囊，回抽无血，无液后，注药5ml。四、肩关节腔穿刺法1、前方进针法上肢轻度外展外旋，肘关节屈区位。用6号针头，自肱骨小结节与肩胛喙突的中点，或喙突顶端外下方1~2cm处垂直进针直至针尖进入关节腔内。回抽无积液即可注入药液。如果回抽有积液则应将关节积液抽净，然后再注药。2、外侧进针法肩髃穴进针点操作方法令患者肩关节外展，使上肢与躯干成90度，在肩关节上由于三角肌外侧部分收缩，形成两个窝，前方的一个位于肩峰与肱骨大结节之间，相当于肩髃穴进针点，定点后，令患者上肢自然下垂，皮肤常规消毒，用5号齿科针头与穴位外侧皮肤呈约60度夹角，刺入皮肤、皮下组织、三角肌、三角肌下滑囊、冈上肌，穿过关节囊，进入关节腔，抽吸无积液即可注药5ml。抽吸如有积液则应将积液抽净，然后注药。3、后方进针法臑俞穴进针点操作方法患者取端坐位，上臂内收，腋后纹头直上，肩胛冈肩峰下缘，用手按压有凹陷，为进针点，皮肤常规消毒。用5号针头直刺：针头向前刺入皮肤、皮下组织、冈下肌。针头前方布有肩胛上神经、动脉。继续进针可进入肩关节腔。回抽无血无液注药5ml。后侧入路：由于操作时远离患者视线，因此更适合患者。患者手臂内旋内收交叉过胸前搭至对侧肩部，可以使肩关节充分打开。针从肩峰后外侧角的下方（1～2cm）向喙突顶端方向刺入，进针2～3cm即进入关节腔。肩峰下滑液囊入路：肩峰下滑液囊就是腱板与肩峰之间的滑液囊，具有帮助腱板滑行的功能，肩峰下滑液囊的大小因人而异，当上肢下垂时约形成1cm的空隙。先触知肩峰外缘与肩峰角并确定与腱板之间的空隙，针以30度仰角从稍后方在肩峰的下面刺入，进针2～3cm即进入肩峰下滑液囊。五、肘关节腔穿刺法（一）肘关节腔后侧进针法：（详见：手少阳三焦经的天井穴）天井穴进针点操作方法患者屈肘90度，在肘尖（尺骨鹰嘴）直上1寸凹陷处，即肱骨下端的鹰嘴窝中为进针点，皮肤常规消毒，用5号齿科针头垂直刺入皮肤皮下组织，进入肱三头肌腱回抽无血可注药3ml。继续进针可穿破关节囊进入关节腔，当穿过关节囊时有轻微的突破感。回抽无血，无积液后注入适量药物。（二）肘关节腔鹰嘴内侧进针法小海穴进针点操作方法患者前臂屈曲至90度，在尺骨鹰嘴与肱骨内上髁之间的凹陷中，当肱骨尺神经沟处，为进针点。先用手指在皮肤表面摸到尺神经，以引导进针，皮肤常规消毒。1．直刺：（1）尺神经注射：用5号针头正对尺神经，垂直刺入皮肤，皮下组织，缓慢进针约1cm左右，刺中尺神经，出现触电样异感则稍退针，回抽无血注药3ml。（2）肘关节腔鹰嘴内侧穿刺注射：为了防止尺神经损伤，可先用左手拇指或手指指甲拨开尺神经，然后用7号针头刺入皮肤、皮下组织，越过尺神经、尺侧上副动静脉，刺入肘关节腔内，穿入时有轻度突破感，抽出积液后，再进行药物注射。2．斜（平）刺针对肘管注射，用左手拇指与示指固定尺神经，用5号针头刺入皮肤、皮下组织并与尺神经平行向心推进，当出现向小指放射异感时，停止进针，回抽无血，注药1~2ml，并用拖曳注药法退针，使肘管内充满药物。六、腕关节腔穿刺法阳池穴进针点操作方法患者伸前臂俯掌，在腕背横纹水平线上，指总伸肌腱尺与小指伸肌腱之间，为进针点 。进针前先背伸手指，可摸到腕背横纹处指总伸肌腱的运动，在指总伸肌腱尺侧可摸到凹陷，以帮助定位。皮肤常规消毒，用5号针头垂直刺入皮肤、皮下组织，通过指总伸肌腱与小指伸肌腱之间，达关节骨缝中，针尖进入关节腔内。抽吸无积液后注入药液3ml。当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

BacFuse是一种椎体棘突间固定融合装置，由融合板（母板和子板）及锁紧螺钉组成，采用符合GB/T13810标准规定的TC4ELI钛合金材料制成，表面经阳极氧化处理，灭菌包装。该技术于2011年获得了美国食品药品管理局（FDA）的批准，2013年引入国内使用，因其操作简单、创伤小，恢复快，应用前景良好。一、原理：经后路用BacFuse融合板将棘突间撑开并固定上下两个棘突，可使椎间孔、侧隐窝及椎管容积扩大，使椎间盘压力减轻、突出间盘部分回缩，使疼痛等症状消失。融合板内填充植骨材料（自体骨或同种异体骨）实现棘突间融合，既保护了椎间盘及其功能，又维护了脊柱稳定。北京空总医院疼痛科张 国荣二、适应症：腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、盘源性腰痛、胸椎间盘突出症、腰椎滑脱症等脊柱退变性病变。而后弓无力或缺失者(椎板、棘突切除、椎弓根峡部损伤)，对金属（钛及钛合金）过敏者不适宜。三、技术优势：①保护椎间盘及其功能：BacFuse技术不人为切除椎间盘，而是使间盘压力减轻，保留椎间盘又不在椎体上打钉棒，使腰椎活动仍然以单个椎体为单元，故相邻节段间盘活动度和应力不会明显改变，实现了治疗和保护椎间盘的双赢。②脊柱稳定器：BacFuse依靠融合板上的铆钉紧密固定于棘突之间，融合板内可以植骨实现棘突间融合，可以更好地稳定脊柱结构，减少椎体在屈伸、侧弯、旋转等方向上的异常运动，维护脊柱前中后柱的稳定。③微创、安全：创伤小，出血少，能极大地解决老年患者手术耐受性差的问题。BacFuse工作示意图：①BacFuse棘突融合板②术前、术后椎间盘前后缘高度改变③术前、术后椎间盘上下终板夹角变化当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

病例简介：xxx,男，28岁，反复双下肢疼痛2年，右下肢疼痛加重1年。MRI示：腰4-5椎间盘向后下脱出8mm，硬膜囊及神经根受压，椎管狭窄。VAS评分6分。患者症状严重，体征明显，站立、行走困难。经Disc-FX系统微创手术，术后症状和体征改善明显。随访半年效果显著，恢复了正常生活，挺直了腰。北京空总医院疼痛科张 国荣病史手术记录术前术后影像结果当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

病例摘要：xxx,男，57岁，腰4-5椎间盘向右后突出，硬膜囊及右侧神经根受压，右侧椎间孔变窄，终板Modic改变。直腿抬高试验：右（+），10°，左（-），80°。VAS评分最高7分。患者症状严重，站立、行走及平卧都很困难。局麻下经皮穿刺，Disc-FX系统微创手术，术后症状改善明显。随访2月效果显著，恢复了无痛生活。北京空总医院疼痛科张 国荣病历手术记录磁共振示腰4-5间盘CT示腰4-5C臂X线引导下的穿刺及造影直径3毫米工作通道术前术后改善明显愈合后的穿刺伤口当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

疼痛科让患者有了第三种选择原创 2016-05-03 医师报 医师报北京空总医院疼痛科张 国荣   https://www.mdweekly.com.cn/本期嘉宾：中国医师协会疼痛科医师分会会长樊碧发采访者：本报记者 陈惠德国著名哲学家叔本华说过：“人生即痛苦。”痛苦似乎无时不在，快乐并痛苦着、迷茫并痛苦着、幸福并痛苦着……心理的痛苦或许不容易缓解，但现代医学的发展，让生理痛苦的解除成为可能。然而在勤劳勇敢的中国人看来，说出痛苦却成为了“懦弱”的表现。“这种观念是误导，痛苦已经被现代医学证实是一种疾病，早治早好。”在中国医师协会疼痛科医师分会会长、中日医院疼痛科主任樊碧发这里，只要你说出来，他就有办法治。他让患者知道，除了开刀、吃药，还可以有第三种选择。“把脑子疼坏了”是有可能发生的医师报：中国的老百姓对于疼痛一般都是一忍而过，我们该如何让他们大声 说出来？ 樊碧发：要让老百姓了解疼痛是一种疾病，必须上医院找医生。疼痛与全社会文化有关，一方面传统中国人勤劳勇敢，将所有的苦痛埋在心里，并认为说出来就是一种懦弱的表现。另一方面，中国人又经常说“如果没有病痛就好了”，这说明在老百姓观念中，得病会疼是天经地义的事， 而且他们认为病好了疼就没了。——事实上， 这两种观念都是误导。随着现代医学的发展，作为人体继呼吸、脉搏、血压、体温之后的第五大生命体征，疼痛被认为是一种疾病。疼痛分为急性痛和慢性痛。急性痛是由于疾病原因，例如脚疼、阑尾炎、骨折等导致；慢性痛则不仅仅是疾病症状，更多当作疾病来处理。一个月以上的疼痛即可称之为慢性痛，要引起高度重视。以癌痛为例，不能等着癌症好了疼痛消失；老年骨性关节炎，也不能等着骨性关节炎好了，疼痛消失。这些疼痛都是需要缓解和治疗的， 为此疼痛科应运而生， 成为处理慢性疼痛的专业科室。正常情况下人都会有痛觉。有疼不应该忍受，必须及时治疗。人的抗痛能力与忍痛能力成反比，疼的时间越久，身体抗痛能力越低，疼痛也会演变为顽固性疼痛，其最大的危害是出现神经系统障碍。“把脑子疼坏了”是有可能发生的，医学上叫中枢敏化，脑组织发生了改变。其表现是，即便是没有刺激，也会觉得疼。因此，要从疾病的高度去认识疼痛。越早期治疗，疼痛越能快速治愈。疼痛的两极分化：完全不管或胡乱吃药医师报：我国有多少疼痛患者？ 樊碧发：30% 的成人患有慢性疼痛，而调查显示1 周内感到疼痛者高达90%。近期结束的一项对全球14 个国家、7000 名成人的调研显示，全球65% 的成年人每周都会有不同部位的疼痛感。仅以澳大利亚为例，每周感到疼痛的成人人口比例为67%， 但很少有人采取措施， 其中70% 认为疼痛是生活的一部分，60% 的人没有采取过任何措施；而在习惯了隐忍文化的中国， 忍受疼痛的成人比例甚至高达90%。还有统计资料显示，美国至少有5000 万慢性疼痛患者，医学专家、纽约哥伦比亚大学医学中心外科副主任Mehmet Oz 教授曾专门撰文介绍，美国慢性疼痛每年医疗总费用接近500 亿美元，最主要面对的患者是腰背痛、关节痛和慢性头痛。腰背痛最常见，会影响大约70%~85% 的美国成年人，导致约700 万人出现部分或严重的功能障碍，每年累计损失930 万个工作日，治疗护理费用超过50 亿美元。1/4 的美国成年人每周服用数次解热镇痛药或使用某种可减轻疼痛的家用治疗器械。我国患者对疼痛的态度是两种极端，一种完全不管，一种乱吃药。普通止痛药是最容易获得的，可以在药店买到。曾有一位头疼20 年的患者找我就诊，军用挎包里倒出来28 种治疼痛的药。有医生处方的，也有根据报纸广告买的。当时我认为他极有可能是药物滥用性头痛，建议他停服所有药物，慢慢地，患者头不痛了。由此可见，老百姓对于疼痛药的认识观念也亟待转变。实践中，疼痛已经成为了太多人生活中的一部分，疼痛是全球性的问题，是重大的公共卫生问题，应该列入社会重大疾病防护体系。疼痛科不抢“饭碗”只弥补不足医师报：我们注意到疼痛科医师在治疗神经痛、脊柱骨关节病痛方面有很多 办法，会不会被认为是抢了其他科室的“饭碗”？ 樊碧发：不是抢“饭碗”，而是弥补不足。随着微创技术不断涌现，疼痛学科进入了无限的可能。例如治疗头疼有规范用药指南，也有神经介入疗法、神经调控疗法、神经刺激疗法，甚至是神经毁损疗法。再如颈椎病，无外科手术适应证时，我们可通过微创介入方法改变神经功能，疏通微循环，改善椎管内环境让患者得到良好的缓解。再如常见的颈、腰椎间盘突出症，疼痛科通过经皮穿刺方法进行突出物靶点消融，或应用经皮穿刺内镜取出突出物，对疾病进行根治。我们不是抢其他科室的“饭碗”，而是弥补其不足。首先， 有外科适应证的患者应在外科治疗，但恰恰有一部分患者他们有适应证却不愿意在外科手术，希望能有其他创伤小的替代疗法。这也是疼痛科应运而生的原因。其次，有部分患者，在接受脊柱手术后会出现FBSS，疼痛科称其为腰背部术后疼痛综合征，这部分患者不宜或不能再行手术，应由疼痛科来治疗。疼痛科使得患者除了开刀、吃药， 还有了第三种选择， 为慢性疼痛患者提供了新型治疗模式和新的选择。国际上疼痛学科发展如火如荼，正是因为其治疗靶点特别精准， 更接近于所谓的精准治疗。疼痛科医师面临三大任务医师报：疼痛科医师是不是必须了解所有专科知识？ 樊碧发：对疼痛科医师的要求涉及面较广泛，但不是要把医生培养成其他专 科医师，如骨科、神经科医生等。每个学科都会面对疼痛患者，各个专科大约可以处理90% 左右的疼痛， 10% 慢性疼痛和特别顽固的疼痛交由疼痛科处理。每个学科的疼痛都有自己的个性特征，而疼痛科是把这些个性上升为共性层面去研究和解决。疼痛科医师常常以疼痛性质和状况为线索，诊断分析各种病症，这条线索实际为疼痛科医师提供了一条疾病诊断和鉴别诊断的路径。因此对疼痛科医师的要求较为全面，但我们不是要把医生培养成其他专科医师，如骨科、神经科医生等。当前，我国的疼痛科在医疗序列中，已被明确为独立的临床一级诊疗科目，有专门的疼痛专科医师，我国临床疼痛学科比其他国家大大迈进了一步，并已形成体系。据2011 年统计，全国有5000 多个疼痛科，覆盖全国1/3 以上的医院，同时40% 以上县级医院设立了疼痛科，只是规模大小不同。疼痛科承担着三大任务：治疗颈肩腰腿疼痛等常规性疼痛；各种各样的神经痛，如糖尿病性神经痛、三叉神经痛；癌痛。要完成这三大任务，必须是独立学科，及拥有丰富的人才储备。故此，当前最重要的问题是建立符合国情和疼痛科特点的住院医师规范化培训制度和专科医师培养制度。有志于成为疼痛医师的年轻人，必须从基础培训开始，进行符合疼痛医学规律的培养，要在住院医师规范化培训过程中注重吸收各个相关学科的疼痛知识及诊疗技术，如骨科、神经外科、神经内科、风湿免疫科、肿瘤科等，并有所侧重，才能成为合格的疼痛科医师。本期编辑：赵佩当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器