范松

一直以来，舌癌是口腔癌中最高发病的恶性肿瘤之一。目前，舌癌的治疗原则主要包括手术治疗、化疗以及放射治疗。而舌癌患者的手术治疗中的第一次手术直接关乎其预后及功能的恢复程度。对于早期舌癌目前肿瘤治疗原则主要包括择区性颈淋巴清扫+半舌切除+皮瓣修复。舌癌的皮瓣修复已在临床开展几十年，然而，如何做到舌癌患者的舌缺损的精确修复，是目前国内外整个口腔颌面外科或头颈外科尚未回答的问题。目前临床对于舌癌的皮瓣修复更多是依据术者的经验设计皮瓣大小，而皮瓣的形态几乎都是设计为椭圆形或梭形覆盖创面。而人半舌形态根本不可能是椭圆形或梭形，因而这直接导致舌癌患者术后吞咽、语音功能障碍以及修复舌体形态严重畸形。因此，如何解决舌癌患者手术治疗后的功能恢复？这是临床迫切的要求。为此，我们依据舌体的实际解剖，数值化设计以及虚拟手术，第一次重现了人舌体二维和三维结构的关系，并以此开发FIPELS技术用以舌缺损的皮瓣修复设计 ，依据患者正常半舌数据做到了舌癌半舌缺损的精准修复。继而，我们对照了传统舌癌缺损皮瓣修复和基于FIPELS技术的舌癌修复。研究结果表明，FIPELS技术可以精确的制取皮瓣，减少不必要的皮瓣修整，重建后的舌体形态可以更为接近天然舌的形态。患者术后的吞咽和美观的明显改善。因此，FIPELS技术是舌缺损修复重建以来第一次依据舌体解剖来指导舌的皮瓣修复，真正意义上实现了舌缺损的功能性修复重建。正如我们在文章中所呼吁“FIPELS concept is not only applicable for subtotal or total tongue reconstruction but can also be used for other applications”，FIPELS技术不单是舌修复的技术，基于FIPELS技术的这样的理论体系和修复重建的思维方式将有助于其他部位的功能性和美观修复。美国德州儿童医院（Texas Children’s Hospital）整形外科主任Larry Hollier教授高度评价了FIPELS技术，他认为“I have not seen such an innovative idea in head and neck reconstruction in ages. The design is so elegant and the results are incredibly convincing.”我们也制作了详细的手术视频，我们希望可以更好更快的推广FIPELS技术，服务舌癌患者。该研究已于近期发表在国际权威的口腔肿瘤临床杂志《Oral Oncol》以及发表在国际头颈外科最主流的临床杂志《Head Neck》。我们希望FIPELS技术能帮助到更多的患者，欢迎同道以及舌癌患者随时联系或咨询。

一直以来，肿瘤手术切除后的修复重建是目前肿瘤手术治疗的难点。目前的应对方法是使用皮瓣重建修复来填补肿瘤手术后导致的缺损。但在舌癌中，皮瓣修复尤为困难。舌癌手术切除后，虽然可以基于舌解剖的无皮瓣设计实现精准的重建，但是对于病灶比较大的癌变所导致的舌缺损仍然是目前治疗的难点。舌头所扮演的功能较多，且较为重要，其不仅是语言发声的重要器官，还是各种味觉器官之一，甚至与呼吸道保护功能有关，舌癌手术切除后对各种功能的修复是比较困难的。本次进行的一项前沿研究——一项基于解剖学五点八线区段技术用于精确次全舌重建。研究的目的就是为了探索基于解剖学的皮瓣设计从而获得精确的次全舌重建。其中在舌头的精细化重建中，取得了良好的效果。在研究中，将35例患者随机分为两组，分别为“五点八线区段”（FIPELS）组（共18例）和传统手术组（共17例）。其中所有的患者都采用股前外侧皮瓣，而且均进行神经功能重建，将皮瓣的皮神经与舌神经或者舌咽神经吻合。用Likert量表评估吞咽功能、语言清晰度、美观度以及重建舌的精细觉、本体感觉的敏感性以及温度觉。p值<0.05则认为差异存在统计学显著性。（图1.使用三维模拟技术将舌分成不同亚区。 使用FIPELS技术解剖左、右舌。切除边缘包括五个标志，包括舌尖（A），舌系带至舌下阜（B），口底粘膜和牙龈至后磨牙（C），界沟至舌盲孔（D）和舌根后外侧角（E）。）（图2.FIPELS技术用于次全/全舌重建的四种标准化皮瓣设计的示意图。）相对于传统的方法，使用“五点八线区段”（FIPELS）技术既可以获得更大面积的皮瓣，而且所有入组的患者供区均可直接拉拢缝合。其中除了两例患者出现部分坏死（1例FIPELS组TMB患者，1例传统手术组TM患者）外，其余患者均愈合良好。两组平均鼻饲管置管时间、经口禁食时间相似。（表1. 入组患者统计资料、手术数据和随访）【FIPELS，五点八线区段技术;  TM，全舌; TMB，次全舌和舌根（舌根缺损2/3以上）; TMB 1/3，次全舌和舌根的1/3; TMB 2/3，次全舌和舌根的2/3; TPD，两点辨别试验; ART，辅助放疗。#：1例患者术后12个月内出现局部复发，结果为术后10个月对皮瓣进行的感觉测试。*：TMB 1/3和TMB 2/3，皮瓣尺寸分别为10&times;11.5 cm2和10&times;13 cm2。】从功能恢复和美观度上看，FIPELS组患者的吞咽功能（p = 0.043）和美观度（p = 0.017）相比传统手术组有明显的改善，但语言清晰度没有显著的提高（p = 0.154）。两组患者在精细觉、本体感觉的敏感性、温度觉方面恢复效果相近。FIPELS组2例TMB患者和传统组1例TM患者单丝触压觉测试为阴性（Semmes-Weinstein monofilament, 10g），其余重建舌均恢复感知觉; 然而，所有患者均存在温度觉，两点辨别试验（TPD）未观察到组间差异的显着性。（表2. 功能和美观效果评估）FIPELS，五点八线区段技术; TM，全舌; TMB，次全舌和舌根（舌根缺损2/3以上）。#：在FIPELS组和传统手术组中，分别比较TM和TMB亚组之间功能恢复、美观效果的差异。*：评估FIPELS组与传统手术组之间功能恢复、美观效果的差异，将TM和TMB亚组数据合并比较。研究结果表示基于解剖学的五点八线区段技术（FIPELS技术）是一项新型有效的次全舌重建技术。使用该技术，患者的吞咽功能和术后美观度有明显的改善，这可能与皮瓣的设计有关，而非与神经重建有关，因为在长期的随访评估中并未观察到神经重建对吞咽功能有显著的影响。当然，对重建舌进行神经重建有利于维持重建舌的对称性，促进两点辨别觉更早恢复，也有助于避免咬舌和烫伤情况的出现。（图3.使用FIPELS技术的股前外侧皮瓣设计用于次全舌重建。根据健康人群舌大小的平均值决定皮瓣尺寸。将蒂骨骼化后，FIPELS技术的股前外侧皮瓣预缝合后的效果。）（图4. 使用FIPELS技术的股前外侧皮瓣进行次全舌重建。 术中肿瘤切除后产生的局部缺损(A)。 使用FIPELS技术将股前外侧皮瓣与残余舌组织、口腔粘膜缝合(B、C)。 箭头显示的是神经重建（舌神经与皮神经吻合）(D)。 舌重建后的术中效果(E)和术后12个月随访的效果图(F)。）小结：我们依据舌的正常解剖，以及3D数字化技术，第一次重现了人舌体二维和三维结构的关系，并以此开发FIPELS技术用以舌缺损的皮瓣修复设计 。我们对照了传统舌癌缺损皮瓣修复和基于FIPELS技术的舌癌修复。研究结果表明，FIPELS技术可以精确的制取皮瓣，减少不必要的皮瓣修整，重建后的舌体形态可以更为接近天然舌的形态。患者术后的吞咽和美观的明显改善。因此，FIPELS技术是舌缺损修复重建以来第一次依据舌体解剖来指导舌的皮瓣修复，真正意义上实现了舌缺损的功能性修复重建。该研究已于近期发表在国际权威的口腔肿瘤临床杂志《Oral Oncol》。欢迎患者朋友和同行咨询和讨论。

单一腓骨肌皮瓣同期重建双侧下颌骨放射性颌骨坏死在我国华南地区，尤其是广东地区，鼻咽癌是最为好发的头颈癌，又被称为“广东癌”。目前鼻咽癌的主要治疗手段是放射治疗。尽管放疗可以很好地控制局部肿瘤，很多患者甚至可以实现临床治愈。然而，放疗所带来的并发症之一是放射性颌骨骨髓炎或放射性颌骨骨坏死。其临床表现常见有张口受限，局部疼痛、肿胀，面部皮肤或口腔黏膜漏道、溢脓，恶臭，颌骨病理性骨折以及咬颌错乱，严重的影响患者以及家人的生活质量。而鼻咽癌放疗后的放射性颌骨骨髓炎或放射性颌骨骨坏死常累及双侧。对于双侧的放射性颌骨骨坏死既往的治疗可以说是目前世界范围内头颈外科的难题之一。其主要原因在于如需要实现颌骨的功能性修复重建，必须要用游离的骨肌皮瓣修复，而放射治疗后患者常出现面颈部纤维化，有的患者的面颈部甚至如同石板一般，故又称“冰冻颈”。因而，如何在如此坚韧的纤维化的组织里面很好的解剖分离出受区需要做显微吻合的血管需要极其扎实的显微外科功底和极其精细的外科操作；同时，考虑放疗区域显微操作的风险，既往众多的学者都主张分期，先后分别取患者的左右两条腓骨肌皮瓣重建双侧下颌骨。因而，这无疑增加了患者的手术创伤，治疗时间以及手术费用。本团队，我们在自己扎实的显微外科操作以及既往治疗众多的放射性颌骨骨坏死的经验基础上，我们率先采用了单一腓骨肌皮瓣同期重建双侧下颌骨放射性颌骨坏死，不仅实现了患者的颌骨功能性修复重建，同时一次手术即完成双侧颌骨重建，避免了取左右双腿的腓骨的创伤，节约了治疗时间和手术费用。因而该研究得到了国际同行的高度认可，该研究已发表在国际主流的头颈外科杂志《Head Neck》。相关技术细节或图文，欢迎向我咨询！

最近接诊了一位放疗诱发的左上颌颅底骨肉瘤患者，手术蛮具有挑战性。病例简介：这是一位50岁的男性患者，因“鼻咽癌术后20年发现上颌骨肿物并出血1个月”，于2019年6月2日入住我科。患者20年前于外院诊断为鼻咽癌，并行放疗、化疗（具体不详），1个月前出现左上颌肿胀并间断出血。于广州某医院检查，发现上颌骨肿物，病理活检考虑“骨肉瘤”，转诊我科。入院查体，左上颌区肿胀明显，左鼻腔见约2X1.5cm棕褐色肿物，口鼻间有血性分泌物；开口度2cm，开口型正常。口内卫生差，见多牙龋坏。双侧颈部及颌下未扪及明显肿大淋巴结。入院后， CT平扫+增强+CTA+骨三维重建影像结果可见：左侧上颌窦区见软组织肿块影，大小约70mm x 50mm x 61mm；强化扫描不均匀轻中度强化，上界达左侧中颅窝底，下界达左侧口咽旁翼外肌下缘，前界达左侧鼻腔，后界达左侧头长肌，相邻左侧上颌窦内后壁/蝶窦左侧壁骨质破坏，鼻咽及口咽腔受压变形，病灶与左侧颈内动脉及颈内静脉界限清晰，未见包绕。蝶窦/左侧筛窦/左侧额窦内见软组织密度影。双侧颈部动脉鞘及颌下区见多发小淋巴结，较大者短径约7mm，双侧乳突气化不良，骨质硬化，乳突蜂房及中耳腔内见软组织密度影。（图一：术前MRI报告）（图二：术前CT报告）（图三：术前MRI冠状位）（图四：术前MRI矢状位）（图五：术前CT冠状位）诊疗经过：这名患者和家属先后辗转了多家医院，考虑到手术的难度和风险，都未行进一步的处理。入院后我们积极进行了MDT会诊，集合了包括口腔颌面外科主要的专家，以及其他七大科室联合参与讨论，包括神经外科即颅脑外科、耳鼻喉科、眼科、病理科、放射科（详细解读看片，充分解读病变范围和勾勒切除范围）、肿瘤科（参与后续治疗）、营养科（患者长期患病其营养状况差）。最后，根据专家们的建议并结合个人的经验，提出了一个适合患者的手术规划和综合治疗方案。于6月12日，行“左上颌、鼻腔、颅底巨大肉瘤切除术+左眶内容物摘除+硬脑膜修补+左颈淋巴清扫+左股前外侧瓣修复+气管切开术”。患者术后恢复如何？患者术后恢复良好，皮瓣存活，伤口I期愈合。6月25日，术后MR复查可见：左侧上颌窦区肿块已切除，左眼球及眼眶壁/左侧颌面部及颞部骨及软组织术后缺如，上颌骨及上颚组织缺如，上颌骨及上颚组织缺如，术区见肌皮瓣信号，左侧咽旁及下颌骨周围见斑片状混杂高信号 ，增强扫面见边缘强化，余未见明确强化，右侧颌下及颈动脉鞘区见数个稍大淋巴结，较大者短径约6mm。双侧乳突及中耳内见团片状T2W1高信号影。（图六：术后MRI报告）（图七：术后复查MRI矢状位）（图八：术后MRI复查冠状位）病例手札：总的来说，该手术是具有一定的挑战性和风险性。开篇提到这是一名放疗诱发左上颌/颅底肉瘤，肿瘤病变范围本身很大，所以手术需要切除足够大的范围。其中，最主要的就是切除颅底那一块，涉及到切除范围近颈内动脉；在颞底，一方面需要保证肿瘤最大可能性的完整切除，所以切除范围要超过肿瘤本身的病变范围，比普通的癌症要更大；另一方面又要注意颈内动脉和脑实质。还有一个难点就是血管的解剖，患者是鼻咽癌放疗过的病人，颈部纤维化，我们也将其称为冰冻颈。要在纤维组织里面解剖颈部血管具有一定的挑战性和风险，这除了要求仔细认真，还需要有非常精湛的显微外科技术。同时血管的质量也不好，电离辐射之后的血管内皮分离会增加血管吻合的风险，特别是血管内膜分离后或者管壁不好，这更需要精细的显微血管吻合技术。另外，一旦游离皮瓣坏死，采用胸大肌修补，其无法到达颅底，而且胸大肌体积有限，无法很好地修复缺损，影响患者的愈合。因而，游离皮瓣必须要存活。皮瓣的修复和塑形也很重要，因为病变范围涉及鼻/眼眶/上颌/颅底等多解剖区域的缺损，所以需要对皮瓣进行塑形和折叠。种种因素导致了手术巨大的挑战性和风险性，但这一病例不仅对于我个人经验的积累以及手术技术的不断提升，还于患者本人而言，都是具有巨大意义的。该患者辗转多家医院，包括我们自己医院相关科室的教授也都认为治疗难度太大，因为此时肿瘤切除范围大，修复重建的风险也高，但是最后我还是很好地完成了该手术，这离不开术前完善的准备和多学科的讨论，结合自己的经验，制定出详尽的手术方案和围手术期的处理。这就是手术的意义和对生命的敬畏。当然，这种较大手术风险我们一定要充分告知家属，我们评估是否能手术，肿瘤是否可控等都需要充分告知。此外，我认为家属的理解和支持非常重要，所以，我们愿意去承担风险，去挽救一条生命，这是一个外科医生应该有的担当。如果没有担当每天都做非常常规的手术，比如舌癌，对自己的技能也不会有太大的提升，没有担当对于某些病人有可能他就失去了手术的机会。-End-更多医学科普：最新学术研究！舌癌手术切除后修复重建，还可以提高美观度？腮腺肿瘤或颌下腺肿瘤术后有哪些需要注意的？如何及时发现口腔颌面部恶性肿瘤，避免误当做牙龈炎或溃疡处理什么是血管瘤？有哪些危害？常见的治疗方法有哪些？更多病例分享和医学科普，欢迎关注，定期与大家分享！PS：相关疾病问题，也欢迎向我咨询！

之前接诊过一位92岁右颊癌患者，现在把这个病例拿出来回顾和分享，希望让大家更能客观的认识高龄肿瘤患者手术根治的可行性。病例简介：这是一位92岁的老年女性患者，因“发现右颊肿物7个月”，于2019年3月26日入住我科。患者在7个月前出现右颊部如花生粒大小的肿物，如当时能切取病理并局部扩大切除手术会相对简单。但当地医生认为高龄肿瘤患者无法手术，于是患者及家属也就放弃了进一步治疗。 但随后肿物日渐增大，并出现疼痛和溃烂，严重影响进食和生活质量。于是患者儿女带上老人上广州求医，辗转多家医院也因考虑患者高龄和全身情况不理想不予住院治疗，最后，患者儿女经人介绍来我院就医。患者来时全身情况确实很不理想，我深刻记得当时患者是其小孩以轮椅推进诊室的，身体相当孱弱。诊疗经过：入院查体，患者意识清，精神差，消瘦明显。右颊部可见菜花样肿物，约5.0&times;4.0cm，表面部分溃烂，出血；质偏硬，边界不清，触痛明显，肿物和颊部皮肤无明显粘连。双侧颈部及颌下未扪及明显肿大淋巴结。左前胸壁皮下见留置心脏起搏器。CT结果示：右侧颊部肿块侵犯右颊颊肌/翼外肌/咬肌/口轮匝肌及右侧上颌窦下/外侧壁骨质。双侧筛窦/右侧上颌窦炎症。右肺上叶前段/中叶少许纤维灶；纵隔少许肿大淋巴结。入院后病理活检考虑：右颊部鳞状细胞癌。对于这样的高龄肿瘤患者来说，肿瘤的治疗需要考虑的不仅是疾病本身，还有患者的全身情况，这个非常关键。因此，入院后我们完善了相关检查，结果发现患者的N-端脑钠肽前体：5725.Opg/ml，血红蛋白98g/L，白蛋白27.8g/L，心脏彩超结果示：二尖瓣瓣环及瓣叶钙化并轻度返流；三尖瓣中度返流；轻度肺动脉高压；肺动脉瓣轻度返流。 对于这样的高龄且全身情况不理想的肿瘤患者的治疗，多学科联合会诊有助于制定合理的整体治疗方案。为此，我邀请了ICU、心血管内科、心脏外科、麻醉科、营养科等科室一起会诊讨论评估患者的全身情况和围手术期需要的注意事项以及各种可能并发症的应对策略。我们于4月4日为患者行了“右颊癌扩大切除+择区性颈淋巴清扫+补片修补术”。手术过程顺利，术中生命体征平稳。术后患者转入ICU，一周后转入我科普通病房。患者术后出现下肢静脉血栓，我们对此进行了积极治疗，最终患者未见其他并发症，术区也愈合良好。患者术后恢复如何？术后，患者康复很好。复诊时，患者全身情况良好，包括进食、精神等方面都较术前明显改善。患者和家属都表示非常感激。值得一提的是，该患者的子女非常孝顺，住院期间一直陪伴在前后，术后一直在鼓励母亲康复训练，这也说明围手术期精细护理，包括家人的精神支持和关怀对于病人的康复也是非常重要。病例手札：对于这样的高龄肿瘤患者，首先家属和患者要充分知情，对疾病充分认识，手术必定存在风险，且高龄患者手术风险也相应增加，但多学科会诊以及充分和完善的治疗计划将有助于降低可能的并发症，提高手术治疗的安全性和有效性。其次，很多肿瘤手术，特别是很多口腔癌，手术通常都是最主要的治疗手段。第一次的手术治疗好坏往往决定了患者的预后，且很多高龄患者往往也仅存一次手术治疗的机会。因而，对于这样的救命手术，我们外科医生在具备精湛的手术技巧同时必须要有担当的精神。如果天天都做常规且全身情况好的患者，外科医生往往很难有质的提高。对于复杂、非常规手术、全身情况不理想、高龄的患者，充分完善的认识和分析病情，完备的规划治疗方案，无疑将有助于培养一个外科医生的品格。因此，我想强调的是高龄肿瘤患者并非都没有手术机会，只能放弃或接受姑息治疗方案。我最近也做了不少八十几岁的高龄肿瘤患者的手术，现在住院的还有一个是84岁的老奶奶，通过术前会充分评估和准备，手术治疗是完全有可能实现。【更多病例分享或医学科普文章，欢迎关注“范松医生”！相关疾病问题也欢迎进行咨询！】个人擅长：口腔颌面-头颈良恶性肿瘤，包括舌癌、牙龈癌、颊癌、口咽癌、颌骨肿瘤以及涎腺肿瘤等手术切除和同期功能性修复重建（股前外侧瓣、腓骨肌皮瓣、腓骨肌筋膜瓣、前臂瓣、胸大肌瓣等各种游离和带蒂组织瓣）；颌骨放射性骨坏死修复重建；颌面颈部内镜微创手术；血管瘤和脉管畸形综合治疗；颅颌面外伤救治。

这篇文章聊一聊我对自己的行医的要求。2006年中大本科留校以来，一直工作在临床一线，10余年师从我们口腔颌面外科两届主任，陈伟良教授和李劲松教授，学习到很多。期间又前往哈佛大学麻省总院肿瘤外科，全美排名前三的医院进行博士后研修，巧合的是我现在工作的医院中山大学孙逸仙纪念医院是国内最早的西医院，建于1835年，而哈佛大学麻省总院也是美国最悠久的医院，建于1811年，非常欣慰能在这样有着悠久历史的医院从事这份事业。工作十余年，我对自己提出了以下的要求：1、切记不能自负：作为一名医生，我们面临的人群是患者，挽救的是生命，我清楚地知道个人的思维具有局限性，所以我对自己的要求是绝对不能自负。对每一个病例术前都要详尽分析病情和所有检查。疑难病例要积极组织讨论，甚至进行多学科的讨论（MDT），针对患者具体制定出合理和全面的治疗方案。这样不仅有助于自己的不断提升和完善，同时也能使患者有最大的获益。2、做肿瘤手术必须有“洁癖”，更需要做到问心无愧：手术操作必须精益求精，正如我文章中特别提到的，切记不要将手术当作一项任务来完成，如果当做任务来完成，就有可能影响对待手术的态度和责任感，因而我们更应该关注的是手术的出血量、解剖层次的清晰和干净。因为我们面对的是患者，在手术过程中，如对神经的保留需要精细轻柔爱护；对于颈淋巴的清扫，即使是二腹肌后腹，也绝不残留一个小米粒的脂肪结缔组织；血管吻合，需要百分百的确认每一针的缝合质量和血管的通透性，我对我的学生的要求同样如此，做肿瘤必须要有“洁癖”，务必做到问心无愧；同时外科手术一定存在不可预期的可能并发症（特别是一些晚期癌症），一旦出现，一定要有担当，尽自己最大努力去挽救生命，促进患者的康复。（凌晨四点还在进行的手术） 3、不断地提升专业素养：肿瘤必须是综合治疗，我在哈佛大学麻省总院两年，参加医院的各类讲座，深知中美肿瘤预后的差别，其中规范治疗和综合治疗的作用尤为明显。对于外科医生来说，对于多数口腔癌的治疗，手术是根本，但我们不能过分自信，忽略手术后的后续治疗，对口腔癌的治疗一定要有综合治疗的理念；手术以后该辅以放化疗必须跟进。此外，作为当代的外科医生，我们的思维也不能局限于传统的手术和放化疗，我们还需要了解基因检测、靶向治疗、免疫治疗等新技术。这就对我们年轻一代提出了更高的要求，需要我们不断地提升自己专业素养；除专研自己本领域的技能外，还需要学习如TMB、MSI、HLA分型等可能对综合治疗的意义。新技术、新治疗手段和新药的不断涌现，需要我们不断学习，这是时代对我们的要求。 4、创新精神：包括临床和基础研究；当代外科主要的两大特点包括微创和精准。临床的创新，如舌癌的修复，几十年来都没有真正系统研究过如何依据舌的解剖重建其形态，我们第一次依据解剖回答了这个问题，发明了FIPELS技术；同时还在国际上首次开展内镜辅助经颅耳沟腮腺手术以及单一颌下小切口的颈淋巴清扫术；这些都是原始的创新。创新是科学研究的灵魂，基础研究的不断拓展是提升临床综合治疗的源泉，这也是美国高水平医院已经走出来的必由之路。比如如何有效预测免疫治疗的有效性，我们需要研究，我现在已有自己的研究团队，我们也在这方面积极的做些工作。因而，期望通过自己的不断努力能为当代的颌面外科/颌面肿瘤做出贡献。 5、仁爱：尽力去帮助身边的每个人，对于医学问题，无论是患者，还是患者的家人或朋友，有时间我都会耐心地给他们解答，或为他们提供合理的就医建议。非常欣慰，我很多的患者后来都是我很好的朋友。我认为把帮人当成一件快乐的事，今天我这样对他/她，可能会影响他/她也会去帮助别人，我觉得这是一种小我传播正能量的方式。 谢谢大家！！！欢迎关注！如有相关疾病问题，也可向我咨询！个人擅长：口腔颌面-头颈良恶性肿瘤，包括舌癌、牙龈癌、颊癌、口咽癌、颌骨肿瘤以及涎腺肿瘤等手术切除和同期功能性修复重建（股前外侧瓣、腓骨肌皮瓣、腓骨肌筋膜瓣、前臂瓣、胸大肌瓣等各种游离和带蒂组织瓣）；颌骨放射性骨坏死修复重建；颌面颈部内镜微创手术；血管瘤和脉管畸形综合治疗；颅颌面外伤救治。

颌骨成釉细胞瘤为颌骨中心性上皮肿瘤，在牙源性肿瘤中较为常见；多发生于青壮年，以下颌骨体及下颌角部为常见。此瘤呈膨胀性生长，且有癌变的可能，切除后可造成颌骨功能损害，并影响容貌，此肿瘤具有一定的复发性。这位患者也是成釉细胞瘤反复复发后找到我，希望通过本次的病例分享能让大家对成釉细胞瘤有更多的了解。病例简介：这位男性患者今年62岁，家属陪同他一起从家乡专程过来，在门诊接诊病人的时候，可以看到他左颌面肿物已经非常大，而且他们已经辗转多家医院，鉴于患者的肿瘤巨大以及全身情况不理想都被告知不能手术。该患者的病情较为特殊。20年前，患者就发现左侧耳前区出现肿物，当时在当地医院就诊断为“左侧下颌骨成釉细胞瘤”，在当地行“下颌骨肿物切除+肋骨瓣修复术”（具体不详）。没想到10年前又复发，于是又去当地医院予消融手术治疗。不幸的是，半年后再复查时，发现以前消融的部位肿瘤再次长出。而且患者既往有丙肝肝硬化晚期和肝癌等病史。 入院后，我们为患者完善了相关检查。患者颌面部不对称，左侧耳前区及口内左下颌咽旁以及上颌后部隆起明显，肿物表面光滑，质地硬，不可活动，可触及乒乓球样感。核磁共振检查下如图，可见肿物巨大：  图一：患者术前MR 图二：患者术前MR 图三：患者术前MR  图四：患者术前MR 图五：患者术前MR 图六：患者术前MRMR平扫+增强影像可见：左颊部膨隆，左侧下颌骨体部及升支见膨胀性。溶骨性骨质破坏，骨皮质不连续，边缘毛糙不规整，并周围软组织肿块形成，上缘至左侧颞部，下缘至下颌骨颏部下方，内缘达左侧颞下窝/咽旁间隙及口底，范围约63mm&times;66mm，增强肿块不均匀强化，其内见多处大小不等囊状低信号无强化区，左侧口咽腔变窄，左侧舌体受压，包绕左侧颞弓致部分骨质吸收/变薄，相邻左侧颞骨局部轮廓欠光整，轻度不规则变薄。左颞骨鳞部内侧骨质吸收，颞下回轻微受压，增强后局部硬脑膜未见明确增厚；左侧颈部II区见肿大淋巴结，短径约13mm，余双侧颈部及颌下区见多个小淋巴结影，较大者短径约5mm。同时血液检查患者凝血功能以及肝功也较差，血小板77*10^9/L；凝血功能：凝血酶原国际比值1.66，活化部分凝血活酶时间53.0s，凝血酶时间19.2s，肝肾功能：谷丙转氨酶70U/L，谷草转氨酶99 U/L，总胆红素45.4μmol/L。因而，患者复发的肿瘤巨大，涉及切除的解剖区域较多，包括左侧颅底、上颌骨，左面颊部、近3/4下颌骨、左侧咽旁，且是多次手术后复发，解剖结构不清晰，因而手术本身难度较大，同时肝硬化以及肝癌术后影响，全身血小板很低，加重了手术的风险和难度。因而术前我们请消化内科、肝胆外科、脑外科、ICU和营养科积极会诊，术前积极调理患者全身情况，为手术做好准备。我们择日为患者进行了气管切开+左上颌/下颌/颊/颅底/口咽/口底巨大肿物扩大切除+右旋股外侧肌皮瓣修复。其中右旋股外侧肌皮瓣大小为30X12cm,我们采用一个巨大的组织瓣很好的修复了肿瘤切除后的大面积缺损。  图七：术中切除的肿物 手术过程顺利，考虑患者基础疾病重，术后便转入ICU治疗，患者术后一度出现肝性脑病，后经过积极地治疗最后很好的康复出院。术中冰冻和术后常规病理切片证实是成釉细胞瘤未见恶变。 病例手札：成釉细胞瘤是最常见的牙源性肿瘤之一，多为颌骨中心性上皮肿瘤，多发生于青壮年人的下颌骨，其虽为良性肿瘤但有一定的复发性，属于“临界瘤”范畴。成釉细胞瘤的手术治疗非常关键，保证其包膜的完整性很重要，尤其是在肿瘤侵犯肌肉情况下，务必要在侵犯的肌肉以外其附着水平切断肌肉组织，否则肿瘤沿肌肉的收缩可播散至手术解剖区域以外，加重再次手术的难度甚至危及患者的生命。本例患者的复发肿瘤以波及颅底区域以及左侧的颞肌，因而，很有可能是成釉细胞瘤延肌肉播散所致，因而，我们需要特别强调手术的解剖范围，按解剖手术。同时该患者全身情况较为特殊，肝硬化晚期和肝癌术后，其术前血小板仅为77*10^9/L，对于如此巨大的肿瘤的切除，极具挑战。术中术后的各种刺激很有可能造成患者肝衰竭甚至是死亡。因而，术前务必和患者以及家属知情告知，其成釉细胞瘤已巨大，一旦进颅内，机会没有手术治疗价值，权衡患者的肿瘤和全身情况，就需要患者、家属和医生共同担当。患者被多家医院拒绝治疗，如果我也拒绝给他手术，很可能患者就彻底丧失了治疗机会，这就是我经常说的作为一名外科医生遇到特殊病例必须要有的担当，不能仅局限于常规的手术。当然我们术前做好了完备的准备，即使如此，患者术后也一度出现肝性脑病，因而可见该病例的特殊性。最后，我想强调的是该复发巨大的肿瘤的完整切除，离不开医生本身的手术技巧，以及高度的责任心。肿瘤切除路径的设计、术中出血的控制，解剖区域的按顺序暴露等，任何一项都关乎手术的整体效果以及患者的预后。因而，我认为作为肿瘤外科医生，能很好的处理好这种病例是我们的一种修行！感恩这份职责！感恩患者和家属的信任！个人擅长：口腔颌面-头颈良恶性肿瘤，包括舌癌、牙龈癌、颊癌、口咽癌、颌骨肿瘤以及涎腺肿瘤等手术切除和同期功能性修复重建（股前外侧瓣、腓骨肌皮瓣、腓骨肌筋膜瓣、前臂瓣、胸大肌瓣等各种游离和带蒂组织瓣）；颌骨放射性骨坏死修复重建；颌面颈部内镜微创手术；血管瘤和脉管畸形综合治疗；颅颌面外伤救治。

目前舌癌主要的治疗方法是手术治疗，一般早期舌癌60%～80%可以达到临床治愈。然而，舌癌术后引起的口腔结构改变，患者术后不便沟通，往往情绪低落。语音康复训练是舌癌术后患者康复的一个重要环节，它对改善患者的生活质量具有深远意义。正确的训练方法可保证治疗效果，缩短语言功能的恢复时间。同时在康复训练过程中，应培养患者的信心，尽量避免产生厌烦情绪。由于舌体的缺损，造成用舌尖音、卷舌音及舌背与软腭形成的语音较困难。在汉语拼音中，有一些舌敏感的语音，分成舌尖音（d、t、n、c、s）、舌中音（n、s、z）、舌根音（k、g）。因此不同切除部位的舌癌患者相应的语音发音就会有一定的障碍。在康复科时，一般会录下患者异常的发音，然后再播放正确的发音，指导患者跟随正常的语音进行练习，对照正常发音时的口型，唇、齿、舌运动的位置和镜子纠正自己的发音。发音训练由元音到辅音，由单音逐渐过渡到词句、短句，在读准每个音节的基础上，语速由慢至快，逐步接近正常人，同时进行会话，增强口语交流能力。 那么患者自身平时需要怎么训练才能促进更好的康复呢？1.伸舌、缩舌训练：由慢到快，反复进行练习。将舌尽量前伸、回缩。刚开始练习时，舌会习惯性后缩，那么可以使舌尖抵住切牙，待舌不回缩时，再逐步放松对舌的牵制。2.顶舌训练：张开嘴，舌尖用力交替抵上下牙内，増加舌尖的感觉和力度。3.舌旋转训练：舌尖抵上中点，贴唇向左环绕1周，回到上唇中点，再向右环绕1周，使舌体在口腔内上下左右运动旋转，以增加舌体的灵活性。4.翘舌、卷舌训练：张开嘴，舌尖尽量上翘，持续2-3秒，放松，舌体两侧卷起，通过双唇之间前伸、缩回。5. 弹舌训练：微微张口，舌尖抵住上腭弹动，发出“ 哒哒”响声，可增加舌尖感觉和力度，锻炼舌肌，预防舌肌萎缩与功能退化。6. 鼓腮练习：深吸气后紧闭口唇，使口腔内贮满空气，气压达到最大时，再开启口唇，用力将气流喷出。同时练习吹气，练习鼓腮动作，形成有节制的呼气。以上的训练根据自身的情况，每天3-5次不等。需要注意的是，康复训练中应注意舌功能训练过程中不可操之过急，舌体活动的力度及量度要适中。 个人擅长：口腔颌面-头颈良恶性肿瘤，包括舌癌、牙龈癌、颊癌、口咽癌、颌骨肿瘤以及涎腺肿瘤等手术切除和同期功能性修复重建（股前外侧瓣、腓骨肌皮瓣、腓骨肌筋膜瓣、前臂瓣、胸大肌瓣等各种游离和带蒂组织瓣）；颌骨放射性骨坏死修复重建；颌面颈部内镜微创手术；血管瘤和脉管畸形综合治疗；颅颌面外伤救治。

舌癌发病率高，病情发展快，发病后期易出现淋巴结转移，患者往往预后较差，而早发现早治疗则效果较为理想。手术或手术联合放化疗是舌癌治疗的主要手段，但在手术治疗过程中，由于手术部位特殊性及手术对口腔结构的改变，术后患者出现吞咽困难是常见的并发症。吞咽困难还可继发肺部感染、营养不良，导致生活质量下降。所以吞咽功能的恢复对癌症患者的术后康复是不可或缺的。一般术后2周即开始指导患者练习吞咽，一般有电刺激法、直接吞咽困难治疗和代偿训练等。那么我们平时应该做些什么可以提高吞咽能力呢？用冰棒冷刺激软腭、舌根及后壁，然后做空口吞咽动作，每日3～5次，每次5分钟。床头抬高45°半坐位，用汤匙将食物送入口腔深部，患者头后仰将食物送到咽部，避免食物漏出来。每次进食的量要少，速度要慢，以避免呛咳。那么，在舌体功能在逐渐恢复的基础上，要如何训练呢？可将食物放置于健侧舌体，用残余舌体缓慢搅动，分步骤锻炼吞咽动作。先用舌头把食物送达咽部，然后再慢慢吞入食道。食物要从流质渐过渡到普食，避免干硬食物。为减少呛咳，应少量、缓慢地进行，逐渐形成习惯。舌根部舌癌患者，为避免舌根部切口牵拉和感染，可以延迟开始咀嚼训练。咀嚼功能训练也是非常重要的，平时应选择细软、不易松散且易嚼碎的食物，如豆腐、香蕉、肉饼、藕粉等，避开盐干鱼、纤维多的薯类、葱类等食品，避免过热的食物，逐渐适应残余及皮瓣舌组织活动，训练时食物量从少到多，每日3～5次，次数渐增多，直至咀嚼功能完全康复。平时对舌体的按摩也是非常重要的，需要家属积极配合。1.用拇指由内而外地环形按摩舌体，以正常舌体感觉到触压痛的力度为适中，使疤痕软化，每日8-10次，每次10分钟。2.移植皮瓣缝线拆除、切口愈合后2周，即术后1个月，让患者做舌前伸、上翘、侧伸和下抵的训练，每日3-5次，每次5～10分钟。3.经常与患者进行交谈，以增加舌体活动，尽快恢复功能。如不能自行伸舌，可用清洁纸巾或布轻轻夹住舌头，进行上下左右运动， 注意：在按摩软化皮瓣舌体时，动作不可粗暴，以免皮瓣血供受阻；咀嚼、吞咽训练时，尤其是舌根部癌变的患者，皮瓣组织位置深，咀嚼应避免纤维多的食物，吞咽不可过早，以免发生创面过度牵拉和感染。【相关疾病问题也欢迎进行咨询！】个人擅长：口腔颌面-头颈良恶性肿瘤，包括舌癌、牙龈癌、颊癌、口咽癌、颌骨肿瘤以及涎腺肿瘤等手术切除和同期功能性修复重建（股前外侧瓣、腓骨肌皮瓣、腓骨肌筋膜瓣、前臂瓣、胸大肌瓣等各种游离和带蒂组织瓣）；颌骨放射性骨坏死修复重建；颌面颈部内镜微创手术；血管瘤和脉管畸形综合治疗；颅颌面外伤救治。

舌癌是口腔颌面部常见的恶性肿瘤之一，严重威胁着人们的生命健康。目前在进行舌癌根治术的同时，常采用游离组织瓣（如股前外侧瓣）修复缺损部位，然而，因为皮瓣的适形性和存在的萎缩，后期修复的舌体可能运动受限，影响咀嚼、吞咽、发音等功能。舌为功能器官，对患者的发音、吞咽、咀嚼等功能均有较大的影响，患者在得知自己得肿瘤后往往有悲观的心理，特别是因术后不愿意沟通，往往情绪低落。针对患者的这些心理状态，家属们要积极主动地给予心理疏导，引导患者坦然面对现实，调整心态，适应术后生活方式的改变，树立战胜疾病的信心。所以舌功能的康复训练也是舌癌患者术后生活质量的重要保障，但这也需要家属们不断鼓励和引导患者在训练中循序渐进，持之以恒，建立信心。舌癌术后功能训练主要是增加舌的动度和灵活性，使舌尽量前伸和左右运动，起到延展的作用，一般在伤口愈合后即可进行。在舌癌术后早期，一般需要适当的限制舌的运动，以防止切口愈合不良而继发感染和出血。当患者逐渐恢复后，若仍不能自行伸舌，可用无菌纱布包裹住舌，轻轻夹住患者舌头，进行上下左右运动，然后把舌放回原处，最后轻轻托住下颌，协助闭口。若患者可自行练习，次数可由每日3次，每次5分钟，逐渐增加到每日4次，每次10分钟。那么舌癌术后患者平时还要注意些什么才能促进康复呢？1.漱口：除了平时晨起、餐后漱口，患者还要经常用温开水做吸吮，鼓颊动作，让液体在口腔内来回冲击，清除牙齿缝隙间的食物残渣，湿润口腔。2.经常饮水：经常作吞咽动作。这样不仅能刺激唾液分泌，润喉止渴，并且能运动舌、颊部肌肉。3.叩齿：上下牙齿轻轻叩打3次，共7天，最后用舌尖舔牙周 1周结束。4.颈部活动：颈部交替向左、向右转动，角度须达到 45°，并进行前屈后伸、放转等动作，每日1次，每次约四个八拍。5.抬肩：反坐于靠背椅上分别轮流抬左、右肩，活动肩关节，每日1次，每次10分钟。 注意，如果患者切口渗血、渗液多的话，应及时就诊；病情稳定后可以用生理盐水稀释后的苯扎氯铵溶液对口腔周围与口腔内其他部位进行擦拭，尤其是患者皮瓣及正常组织相接位置。如果是气管切开的患者，那么平时要注意用生理盐水清洁气管套，但需要专科护士预先指导。相关疾病问题也欢迎进行咨询！个人擅长：口腔颌面-头颈良恶性肿瘤，包括舌癌、牙龈癌、颊癌、口咽癌、颌骨肿瘤以及涎腺肿瘤等手术切除和同期功能性修复重建（股前外侧瓣、腓骨肌皮瓣、腓骨肌筋膜瓣、前臂瓣、胸大肌瓣等各种游离和带蒂组织瓣）；颌骨放射性骨坏死修复重建；颌面颈部内镜微创手术；血管瘤和脉管畸形综合治疗；颅颌面外伤救治。

2020年1月16日上午，赵忠祥先生之子赵方通过赵忠祥的微博号发布消息：赵忠祥于当日7:30因病在京溘然长逝，享年78岁。赵忠祥是中国电视业的传奇人物，18岁到央视工作，在央视兢兢业业工作了整整55年，主持央视春晚十多次，到了75岁还在主持《动物世界》、《人与自然》。据说，赵忠祥生前极少去医院，2019年10月因摔倒腿部受伤后，仍然选择在家调养。就这样过了一段时间，身体问题加重，出现了胸闷、头昏、全身浮肿等症状。于是家里人紧急送去医院，去了医院没多久就昏迷六七天，在医院检查时发现鳞癌已全身转移。于是，不到两个月，鳞癌带走了陪伴我们一个时代的声音，又一童年回忆离我们远去。这种听起来很陌生的癌症，其实存在于很多常见的癌症当中。 何为鳞癌？鳞状细胞癌简称鳞癌，是一种发生于上皮组织的常见恶性肿瘤，癌细胞有不同程度的角化。如果从显微镜下观察，能看到这些肿瘤细胞也确实是像鱼鳞一样排列着。鳞癌多发于哪些部位？人体从头颈开始，以鳞癌为主；头颈部至身体中间的部位，鳞癌减少，腺癌增多；到了身体的中间段，腺癌占绝对多数；而到了身体下半部分，腺癌开始下降，鳞癌又开始上升；到了肛门外阴阴道则以鳞癌为主。所以，鳞癌多见于有鳞状上皮覆盖的部位，如皮肤、口腔、唇、食管、子宫颈、阴道等处，其中皮肤最为常见，其发作受年龄、性别、种族、地理和遗传影响，主要发作于66岁左右，男性患病的几率是女性的两倍，白种人是易感人群。支气管、膀胱、肾盂等处虽无鳞状上皮覆盖，但可通过鳞状上皮化生而形成鳞状细胞癌。我科多发的是口腔鳞癌，一旦诊断，要确认原发部位、病理类型、分期等信息，方可具体讨论治疗方案和预后。早诊早治是提高生存率的关键所在！ 癌症生存率上升，除了治疗水平的不断提高之外，癌症早期筛查，早发现、早诊断、早治疗是提高生存率的关键所在。日常生活中，如果长期出现口腔溃疡难以愈合，或者口腔出现肿块，并且越长越大，中心肿瘤坏死，出现凹陷，以上这种情况，都要保持警惕，及早去医院检查诊治。这5类人群需要针对性的防癌体检：1、有癌症家族史者：癌症往往具有家族聚集性和遗传易感性，具有家族病史者比一般人患癌症的机会更高，一定要积极进行每年一次的防癌定期检查。基因致癌是最不可捉摸的，有条件可以选择基因检测，预知疾病，提前预防。但过早基因检测可能给人不必要的心理和经济负担。2、中老年人群：癌症的发病风险会随年龄增加而增大。据调查显示，60 岁的老年人患癌症的可能性是 25 岁左右年轻人的 50 多倍，所以中老年人是癌症高危人群，一定要重视定期体检，尤其是要加强防癌筛查。3、常接触致癌物质人群：即职业癌症，包括放射线工作者（医务工作者）、化工厂油漆厂职工、核电站、矿山工人等，从事这些职业的人群一定要定期做防癌检查。4、有不良生活习惯人群：吸烟、酗酒、熬夜、精神抑郁、过度疲劳等都可能诱发癌症，长期喜食腌制品、高盐食物及隔夜食物，饮食不规律者增加消化道肿瘤风险。5、有癌前病变的患者：一些癌症在发病前，可能会出现某种良性疾病，如果未能积极治疗，或治疗不及时，就有恶化的风险。比如口腔白斑或红斑、多发性结肠息肉病，溃疡性结肠炎、慢性萎缩性胃炎、不典型乳腺增生，乙肝或者肝硬化患者等。对于非高龄、没有恶性肿瘤家族史、不良生活习惯和微生物感染等高危因素的人群，就不建议盲目筛查了。个人擅长：口腔颌面-头颈良恶性肿瘤，包括舌癌、牙龈癌、颊癌、口咽癌、颌骨肿瘤以及涎腺肿瘤等手术切除和同期功能性修复重建（股前外侧瓣、腓骨肌皮瓣、腓骨肌筋膜瓣、前臂瓣、胸大肌瓣等各种游离和带蒂组织瓣）；颌骨放射性骨坏死修复重建；颌面颈部内镜微创手术；血管瘤和脉管畸形综合治疗；颅颌面外伤救治。

在日常生活中，口腔溃疡很常见！而正因为是太常见了，所以在出现口腔溃疡时，很多人往往不予重视。当然，一般的口腔溃疡，在一段时间后都可以自愈；但是如果同一部位反复发作的口腔溃疡，以及长期不愈的口腔溃疡那一定要注意了。在之前的科普文章中，我也经常提到这一点，要警惕长期不愈的口腔溃疡。一般来说，绝大多数的溃疡是可以在1~2周内自动愈合的，所以不需要过于紧张，但是如果口腔溃疡长期不愈，甚至好几个月都没有好转，那么应警惕口腔癌的可能。在口腔癌中，溃疡为常见的症状表现，例如舌癌，其早期症状常表现为小溃疡。很多人以为口腔溃疡是小事，口腔溃疡长期不见好转，以为是“上火”了，于是就很容易错过了最佳治疗时机，导致疾病进展，而口腔癌的早期和中晚期，治疗效果和预后都是有很大差别的。所以，只要口腔中出现了异常，如长期不愈的口腔溃疡、不能擦除的口腔白斑或红斑、口腔内不明原因的疼痛或牙齿松动，又或者出现硬块或肿块，应及时就医检查，排除癌性病变。 导致口腔溃疡发生的因素有哪些？口腔溃疡的发生是一种多因素综合作用的结果，往往是局部疾病或全身疾病在口腔的表征。引起口腔溃疡的常见疾病有复发性口腔溃疡，其他因素还包括局部性的创伤（如残根、残冠等刺激导致的创伤性溃疡）、精神紧张、药物、营养不良、激素水平改变以及某些维生素或微量元素缺乏（某些微量元素，如铁、锌、叶酸等缺乏可降低机体免疫功能，从而增加口腔溃疡的发生风险，甚至可增加机体对致癌物的敏感性）等。此外，还有一些系统性疾病、遗传病及微生物感染等因素也可增加口腔溃疡的发生风险，如白塞病、放射性口炎、克罗恩病、艾滋病等。口腔溃疡该如何治疗？口腔溃疡是一种常见的口腔粘膜疾病，临床上又分为原发性溃疡和继发性溃疡，原发性溃疡包括创伤性溃疡和复发性溃疡。创伤性溃疡多有外伤史或慢性刺激因素存在，所以在去除刺激因素之前，溃疡不会自愈。复发性溃疡一般具有周期性、复发性和自限性等特点，溃疡一般会在1~2周左右自愈，由于其病因目前尚未确定，所以目前不能根治。但是可以通过消除病因、增强体质、治疗其他与口腔溃疡相关的一些全身疾病，减少局部刺激等方法延长溃疡复发间隔时间，缩短治愈时间。目前，复发性溃疡治疗原则主要是全身治疗和局部治疗相结合，以消除病因、对症治疗及增强体质为主。消除病因，对可导致口腔溃疡发生的病因进行消除，如消除残根、残冠、消除精神紧张等。对症治疗则主要是消炎、止痛、预防继发感染以及促进伤口愈合等，常用药物有肾上腺皮质激素及其他免疫抑制剂如细胞毒类药物和沙利度胺等，免疫增强剂如转移因子、左旋咪唑等。还可以选用多种含漱剂漱口，药膜或药膏局部贴敷或涂布。另外，日常多锻炼，保证营养均衡，增强体质，也可降低口腔溃疡的发生风险。个人擅长：口腔颌面-头颈良恶性肿瘤，包括舌癌、牙龈癌、颊癌、口咽癌、颌骨肿瘤以及涎腺肿瘤等手术切除和同期功能性修复重建（股前外侧瓣、腓骨肌皮瓣、腓骨肌筋膜瓣、前臂瓣、胸大肌瓣等各种游离和带蒂组织瓣）；颌骨放射性骨坏死修复重建；颌面颈部内镜微创手术；血管瘤和脉管畸形综合治疗；颅颌面外伤救治。

TNM分期系统是目前国际上最为通用的肿瘤分期系统，由法国学者PierreDenoix首次提出，后经美国癌症联合委员会(AJCC)和国际抗癌联盟协会(UICC)逐步完善，并开始建立国际性的分期标准。肿瘤患者的TNM分期主要由活检，术中或术后对其病灶标本进行取材后，按对应分级指标评估得到。口腔癌不同的分期，其治疗效果和预后都是有所不同的，对于口腔癌的分期，不少患者存在各种疑惑，并不清楚具体是怎么分类的，以及各个分期有哪些特点和治疗现状如何，AJCC于2017年最新发布了第八版肿瘤分级，更新了口腔癌和口咽癌TNM分级。本文对AJCC第八版口腔癌TNM分期进行解读，希望能够帮助大家更好了解口腔癌分期。2017 AJCC第八版专业解读：第1个重大更新——口咽癌中将HPV作为了分期的前提条件。按照HPV阳性和阴性口咽癌进行分期，HPV阳性口咽癌N分期不再按照淋巴结累及侧别及大小分期，而只按照阳性淋巴结数量分期，在stage方面，HPV阳性口咽癌明显降低总分期，取消4期病变。第2个重大更新——T分期结合了肿瘤浸润深度（DOI）。将肿瘤尺寸和DOI并列为T分期的重要指标，DOI测量对预后评价很重要，但若在临床或病理评价中存在疑问，应采取分级较低（或深度较浅）的T分期，避免分级过度。第3个重大更新——淋巴结外侵犯（ENE）的应用。口腔癌和HPV阴性口咽癌在N分期方面，将ENE与否作为重要的分期标志，与累及侧别及大小并列成为N分期的条件。除人乳头瘤病毒（HPV）相关的口咽癌和EB病毒（EBV）相关的鼻咽癌章节外，其他章节中N分期均结合ENE这一指标，包括唇和口腔章节。美国病理学会将ENE定义为淋巴结转移性肿瘤的进一步扩张，即局限在淋巴结内的肿瘤，穿透淋巴结包膜浸润周围结缔组织，伴或不伴间质反应。大部分数据支持ENE是一个导致预后不良的因素。注意，临床判断肿瘤ENE（+）时，需依赖相当可靠的临床或影像学证据（例如：多发结节、皮肤侵犯、浸润肌肉相邻结构，或颅神经、臂丛神经、交感神经、膈神经浸润或功能障碍），如存疑问则均判定为ENE（-），以避免分期过度。新的TNM分类反映了最新的临床研究进展，更贴合临床实际，能够更好的区分口腔和口咽癌病变的严重程度及生存预测。值得注意的是，本次修改三大指标:HPV、DOI及ENE都必须依赖病理结果，头颈肿瘤医生有必要与病理医生进一步加强协作，才能做出最终的TNM及stage分期。在我们舌癌的治疗过程中，应结合患者全身情况及临床分期，综合制定治疗方案。Ⅰ期舌癌，以手术治疗为主，特殊情况可以考虑行单纯原发灶根治，密切随访颈部；Ⅱ期舌癌，仍以手术治疗为主，颈部行同期或分期清扫术，如发现术后病理阳性（包括原发灶切缘及颈部淋巴结），则应考虑行术后放疗；Ⅲ、Ⅳ期舌癌，提倡综合序列治疗。舌癌根治术，还往往涉及到口底和下颌骨的处理问题。个人擅长：口腔颌面-头颈良恶性肿瘤，包括舌癌、牙龈癌、颊癌、口咽癌、颌骨肿瘤以及涎腺肿瘤等手术切除和同期功能性修复重建（股前外侧瓣、腓骨肌皮瓣、腓骨肌筋膜瓣、前臂瓣、胸大肌瓣等各种游离和带蒂组织瓣）；颌骨放射性骨坏死修复重建；颌面颈部内镜微创手术；血管瘤和脉管畸形综合治疗；颅颌面外伤救治。 

在肿瘤诊治中，早诊早治很关键，这也是控制癌症最有效的措施。对于口腔颌面肿瘤亦是如此，6个月或每年一次的口腔检查是早期诊断良恶性肿瘤的最佳方式和途径。口腔颌面部是肿瘤的好发部位，相比肺癌、乳腺癌和肝癌等常见癌症，很多人对发生在口腔颌面部的肿瘤并不是很了解，导致一些特别是癌前病变很容易被忽视，从而不能及时发现以至于延误了治疗。所以，在日常生活中多了解这方面的知识很有必要，对于健康人而言，多了解口腔保健和口腔颌面肿瘤的知识可以帮助我们更好地预防肿瘤或者及时发现癌前病变或癌前状态；如果是已经确诊有口腔颌面肿瘤的患者，多了解这方面的知识也可以帮助减轻焦虑，避免“谈癌色变”，以积极的心态与癌症斗争。口腔颌面肿瘤主要分类有哪些？发生在口腔颌面部的肿瘤按照其生物学特征和对人体的危害可以分为良性和恶性肿瘤。一般来说，良性肿瘤生长缓慢，多呈膨胀性生长，而恶性肿瘤则生长速度较快，多表现为溃疡型、外生型和浸润性生长。口腔颌面良性肿瘤一般有牙源性及上皮源性的肿瘤，如牙源性角化囊肿、成釉细胞瘤；来源于间叶组织的肿瘤，纤维瘤等。口腔颌面恶性肿瘤则包括（1）上皮源性癌：来源于腺上皮，如腺样囊性癌；来源于鳞状上皮，如舌癌、唇癌、牙龈癌。（2）肉瘤：如纤维肉瘤、骨肉瘤、脂肪肉瘤。（3）其他：约占4%，如恶性淋巴瘤、白血病。口腔颌面良性肿瘤有哪些症状表现？临床上，口腔颌面部肿瘤以良性居多，肿瘤生长缓慢，多数为无意中发现，并且肿瘤大多界限清楚，无压痛，无神经侵袭症状。不同类型的良性肿瘤临床表现有所不同，如下颌骨良性肿瘤常见症状有患者表观外形变化、牙齿松动、咀嚼无力感或者伴发感染出现肿痛等。角化囊肿则易伴发感染，患者可有穿刺为脓液、肿痛、张口受限等症状。皮脂腺囊肿可出现皮肤粘连，呈现橘皮样外观，一般无面神经功能障碍、无颈淋巴结肿大。此外，婴幼儿血管瘤的临床表现主要为最早期的皮损表现为充血性、擦伤样或毛细血管扩张性斑片。生后6个月为早期增殖期，瘤体迅速增殖，明显隆起皮肤表面，形成草莓样斑块或肿瘤，大小可达最终面积的80%。之后增殖变缓，6～9个月为晚期增殖期，少数患儿增殖期会持续到1岁之后，瘤体最终在数年后逐渐消退。口腔颌面良恶性肿瘤的治疗及注意事项：对于确诊的口腔颌面良性肿瘤，多采取手术切除治疗。此外，还应注意，部分良性肿瘤有一定的术后复发率，所以应注意定期复查。例如下颌骨成釉细胞瘤有局部侵袭性，如果手术切除不彻底，术后有一定的复发率。又例如腺样囊性癌，这类肿瘤较易出现早期肺转移，所以定期的胸片或CT检查很有必要。术后的复查频率可根据具体的肿瘤类型和病情而定，如果是恶性肿瘤，则一般建议术后第一年，每月复查一次；第二年则每2个月复查一次；第三年每3个月复查一次；此后则每半年复查一次。并且建议术后每半年进行一次核磁共振检查，以排除一些深部组织的病损。对于口腔颌面肿瘤，总体而言早期的诊断和积极治疗很关键。术后科学规律的复查可以帮助及时发现肿瘤的复发或转移，对肿瘤复发可以给予及时的干预，从而提高患者的生存期和生存质量。个人擅长：口腔颌面-头颈良恶性肿瘤，包括舌癌、牙龈癌、颊癌、口咽癌、颌骨肿瘤以及涎腺肿瘤等手术切除和同期功能性修复重建（股前外侧瓣、腓骨肌皮瓣、腓骨肌筋膜瓣、前臂瓣、胸大肌瓣等各种游离和带蒂组织瓣）；颌骨放射性骨坏死修复重建；颌面颈部内镜微创手术；血管瘤和脉管畸形综合治疗；颅颌面外伤救治。

头颈鳞癌（HNSCC）是一种人类常见的恶性肿瘤之一，全球发病率排名第六，每年新增病例约60万例，死亡病例达38万。目前对于多数头颈癌其主要的治疗手段是外科手术切除辅以放化疗的综合治疗模式，但其疗效仍不理想，许多的患者最终发生了复发或远处转移，不可治愈或转移性复发患者的中位生存期较低，患者的长期生存和生活质量不尽人意。因此，提高头颈鳞癌治愈率，优化头颈鳞癌治疗手段迫在眉睫。自2013年癌症免疫治疗被《科学》杂志评为年度十大科学突破之首后，癌症免疫治疗受到了极大的关注。作为一种颇具前景的新型疗法，它已逐渐被应用到包括头颈鳞癌在内的多种肿瘤的临床治疗和基础研究之中，对复发或已扩散的晚期头颈癌可能带来意想不到的疗效，无疑为抗癌治疗提供了强有力的支撑。因免疫治疗较低的毒性和耐药性、高度特异性以及持久的疗效，正逐渐成为肿瘤的第四大治疗手段。免疫治疗如何发挥作用？ 与直接通过细胞毒的作用来直接杀灭肿瘤细胞的化疗不同，免疫治疗是应用各种免疫学方法，提高免疫效应细胞对肿瘤的靶向识别能力和免疫杀伤作用，诱导抗肿瘤免疫反应，改善患者自身的免疫系统，从而治疗肿瘤。经过免疫强化后，体内免疫水平处在较高且平稳的激活水平，有利于效应细胞发挥对放疗后残存的肿瘤细胞的杀伤作用，提高疗效。肿瘤免疫治疗主要包括哪些？ 一、细胞因子治疗细胞因子是一类由活化的免疫细胞(淋巴细胞、单核巨噬细胞等)和相关基质细胞(血管内皮细胞、成纤维细胞等)合成和分泌，可调节免疫细胞激活与增殖，具有介导和调节免疫炎症反应等多种生物学活性的物质，属小分子多肽或糖蛋白，目前,应用于肿瘤生物治疗的细胞因子基因主要有白细胞介素IL-2、干扰素IFNα、粒细胞-集落刺激因子（GM-CSF）等。头颈鳞癌的肿瘤微环境经常失衡，免疫抑制性的细胞因子要多于免疫刺激性的细胞因子，从而促进头颈鳞癌细胞的免疫逃逸。在头颈鳞癌的免疫治疗之中，由于单一细胞因子基因治疗效果的不确定性以及大量表达对机体的毒副作用，人们试将多种基因联合应用或细胞因子基因与其他治疗手段相联合以提高抗肿瘤效应，减少毒性。二、肿瘤疫苗治疗肿瘤疫苗治疗是利用疫苗引发特异性抗肿瘤T细胞反应，从而消灭肿瘤的一种疗法。肿瘤疫苗主要包括肿瘤抗原肽段疫苗和人工合成肿瘤抗原肽段，单独或者与佐剂一起输注入患者体内，通过这些肿瘤抗原肽段来激发机体特异性抗肿瘤免疫反应。肿瘤疫苗疗法丰富了免疫治疗方式，对特定的患者可能会有奇效，目前包括蛋白/多肽-树突细胞疫苗在内的多种肿瘤疫苗疗法进入临床试验研究中，通过基因测序找到肿瘤突变位点之后，如何挑选出最具有免疫原性的突变成为肿瘤疫苗开发的关键环节。目前临床试验中肿瘤疫苗也有与免疫检查点抑制剂联合应用。三、细胞过继免疫治疗细胞过继免疫治疗是通过采集人体自身免疫细胞，经过体外活化培养，使其数量扩增，靶向性杀伤功能增强，然后再回输到患者体内，从而来杀灭血液及组织中的病原体、癌细胞、突变的细胞，目前被认为是最有潜力的免疫治疗手段。该治疗在细胞回输之前可对宿主的免疫微环境等状态进行调整，如对调节性T细胞等进行基因改造，使T细胞能够识别并附着于肿瘤细胞上的特定蛋白，从而提高回输细胞的抗肿瘤效应。这些细胞可在体外被激活，可克服体内一些限制其抗瘤能力的抑制性因素。但该治疗有引发细胞因子风暴的风险，即全身性炎症反应，表现为大量促炎症的细胞因子水平急剧升高。 四、免疫检测点抑制剂治疗人体的T细胞的杀伤力很强，在被激活的同时会表达某些有“免疫检测点”功能的蛋白。正常细胞的表面有相应的蛋白能与之匹配，能够解除T细胞的攻击性，起到免疫逃逸的作用。癌细胞也这样表达相同的“信号”欺骗T细胞以躲避攻击。免疫检测点抑制剂治疗就是阻断检测到的癌细胞表面和其配型蛋白的连接（CTLA-4与CD80/CD86，PD-1与PD-L1/PD-L2），揭掉了癌细胞的伪装面具。目前针对程序性细胞死亡1受体(PD-1)的抑制剂得到了广泛关注和快速的发展，相关的抑制性抗体也已获批进行复发或转移性多种实体瘤的治疗。但PD-1抑制剂应用于头颈癌治疗效果尚有待提高，想要获得良好的预后还需要更好的肿瘤治疗靶点发现和多种治疗手段联合。头颈鳞癌作为一种具有高度免疫缺陷的肿瘤，其主要机制包括免疫耐受的导入、局部的免疫逃逸。研究发病机制、挖掘特异抗原、探索治疗靶点将是开展免疫治疗的关键，这几种免疫治疗方法应根据患者的具体情况综合利弊、有机结合传统治疗手段，实现个体化的精准医疗，相信会成为未来肿瘤治疗研究的主要方向。虽然肿瘤免疫治疗为头颈鳞癌的临床治疗带来了新的思路和希望，但同时也应该注意到免疫治疗的总体缓解率仍有待提高，治疗方案仍需完善，患者体内的抗原提呈细胞功能缺陷、肿瘤免疫杀伤细胞作用一过性、肿瘤免疫疗效低等都会影响免疫治疗效果。目前，单克隆抗体和ＣＡＲ-Ｔ疗法是研究的热门，有成为头颈鳞癌一线治疗的潜力，但ＣＡＲ-Ｔ细胞如何进入实体瘤细胞与肿瘤微环境的影响等瓶颈问题亟待解决，进一步的研究值得期待。鉴于癌症的复杂性，疗效的不确定性及不可预测性是一直存在的，至今尚无法通过准确判断晚期癌症的疾病状态与疾病分型，确保患者获得最佳治疗收益，免疫治疗同样如此。所以，免疫治疗并非灵丹妙药，它或许可使部分患者得以长期生存甚至治愈，但仍有相当一部分患者最终会走向死亡。同时，接受免疫治疗也需要承担沉重的经济负担，所以无论是患者还是家属都要充分考虑自身情况选择合适的治疗方式。对于早期且低复发率的癌症患者，免疫治疗的选择与否需要综合考虑，可考虑的治疗如非特异性细胞免疫疗法及胸腺肽等；对于高复发率或晚期的患者可考虑采用特异性T细胞治疗、免疫检查点抑制剂治疗和免疫细胞（CAR-T/TCR-T疗法）等。温和安全的非特异性的免疫细胞和经过基因工程改造为“快、准、稳、狠”的特异性免疫细胞将合理地并存，服务于不同的肿瘤病患人群。相信对头颈鳞癌患者做好充分的分子分型以及认真评估免疫治疗与传统治疗方法的利弊、免疫联合或联合免疫治疗方案的筛选，免疫治疗将为提高头颈癌患者的预后带来新的希望。个人擅长：口腔颌面-头颈良恶性肿瘤，包括舌癌、牙龈癌、颊癌、口咽癌、颌骨肿瘤以及涎腺肿瘤等手术切除和同期功能性修复重建（股前外侧瓣、腓骨肌皮瓣、腓骨肌筋膜瓣、前臂瓣、胸大肌瓣等各种游离和带蒂组织瓣）；颌骨放射性骨坏死修复重建；颌面颈部内镜微创手术；血管瘤和脉管畸形综合治疗；颅颌面外伤救治。

20世纪70年代，人们发现宫颈癌的发生与人乳头状瘤病毒(HPV)有关，而1985年首次报道在喉、口咽、下咽等部位的鳞癌中均检出HPV，口咽癌的HPV阳性率明显高于其他头颈部鳞癌，达36％-57％。同时，逐年上升的HPV相关口咽癌患者数也引起了口腔颌面外科专家们的高度关注，人们开始对HPV相关的口咽癌的独特病因、分子生物学和临床特征进行了大量的研究。我们知道，HPV是一种感染人皮肤和黏膜的DNA病毒，而90%的HPV病毒可以自行消失，大多数HPV感染者不会出现症状；但在一些人中，HPV感染会持续存在，并可能导致疣或癌前病变。研究发现约100%的宫颈癌，90%的肛门癌和12%的头颈癌与HPV感染有关。HPV与吸烟、酗酒、营养不良、日光暴晒、机械性损伤、卫生环境差及牙或口腔修复体的刺激等多种致癌因素相互作用，抑制机体的抑癌基因(如p53的活性)，从而促进口咽癌的发生与发展。HPV家族有170多种不同的类型，根据引发癌症的风险分为“低风险”和“高风险”组。低风险组如HPV6和HPV11可导致生殖器疣和喉乳头状瘤病；高风险组如HPV类型（16，18，31，33，35，45，51，52，56）会引发宫颈癌、头颈癌、肛门癌、阴道癌、阴茎癌等。其中HPV16被证实是口咽癌的诱因，有研究表明，口腔在细胞水平上与阴道和子宫颈结构非常相似，都有相同类型的上皮细胞，HPV16可以攻击此类细胞，诱导口腔黏膜的乳头瘤样增生、疣状上皮病损及鳞状细胞癌，研究发现36％的扁桃体癌和32％的舌根癌有HPV的感染。 为何口腔也会有HPV感染呢？性传播是HPV主要的感染渠道，与携带HPV病毒的人进行口￥交、阴￥交或肛￥交都可能感染HPV，这在同性恋和双性恋人群中尤为多见。病毒感染通常发生在性行为开始后的几年内，即便感染者无任何症状，即使是第一次性接触，HPV也能传染，并且安全套并不能完全有效防止HPV病毒感染。大约有70%的性活跃人群可能在人生中的任何时期出现HPV感染症状，被一种或多种HPV病毒感染，感染风险随性伴侣数量增加而增加，同时也随性伴侣的性伴侣数增加而增加。因此，宣传HPV的危害性，尤其是男性同性恋和双性恋人群中进行健康宣教尤其重要，可以参照预防艾滋病（AIDS）的模式来预防HPV的感染。发放预防宣传材料，配备隔离套等方式来减少HPV的感染。艾滋病是一种危害性极大的传染病，由感染HIV病毒引起。与HPV不同，HIV是一种能攻击人体免疫系统的病毒。它大量攻击人体免疫系统中最重要的淋巴细胞，使人体丧失免疫功能，而免疫抑制能增加口腔HPV感染的概率，机体抵抗力极度下降会出现多种感染，如口腔霉菌感染、肺结核、肠炎、肺炎、脑炎等多种病原体引起的严重感染等，后期常常发生恶性肿瘤，并发生长期消耗，以至全身衰竭而死亡。目前口腔肿瘤通过医生检查口腔并触诊颈部淋巴结的方式可进行一线筛查，但HPV的不同的检测方法在口咽癌中的阳性率差别很大，HPV感染阳性并不意味着患者将来一定会患癌症，因此测试HPV感染还不能作为口咽癌的一般性筛查实验。HPV具有一过性感染、病毒变异性强等特征，目前预防HPV感染的疫苗已出现，HPV与口咽癌相关性的进一步研究进展将提高HPV疫苗的的广谱预防效果，有助于口咽癌的预防及治疗。HPV导致的癌症虽然可以传染，但它们也是少数能够预防的癌症。在接触病毒前接受疫苗的注射，对口咽癌的预防都有很重要的意义。接种疫苗后，可使机体产生免疫力，当病毒侵袭，免疫系统会依据其原有记忆，迅速识别病毒并快速制造更多的免疫物质消灭病毒以保护机体，从而达到预防HPV感染的目的。 疫苗接种通常需要在6个月内完成3次注射。注意，接种HPV疫苗不代表可以一劳永逸，虽然疫苗可以在接种5-6年内有效防止HPV病毒感染，但接种后仍需要定期进行病毒和不同癌症筛选。   个人擅长：口腔颌面-头颈良恶性肿瘤，包括舌癌、牙龈癌、颊癌、口咽癌、颌骨肿瘤以及涎腺肿瘤等手术切除和同期功能性修复重建（股前外侧瓣、腓骨肌皮瓣、腓骨肌筋膜瓣、前臂瓣、胸大肌瓣等各种游离和带蒂组织瓣）；颌骨放射性骨坏死修复重建；颌面颈部内镜微创手术；血管瘤和脉管畸形综合治疗；颅颌面外伤救治。

在之前的科普中，我一直强调，对于长期不愈的口腔溃疡，应警惕癌变的可能，及早检查。发生于口腔的恶性肿瘤多数以溃疡为主要表现，因而这需要我们特别注意。当然，以溃疡为主要表现的疾病有很多，如复发性口腔溃疡、白塞病、口腔黏膜创伤性溃疡、疱疹性口炎、多形性红斑、扁平苔藓、结核性溃疡、接触性口炎、坏死性龈口炎和癌性溃疡等。其中以复发性口腔溃疡、创伤性溃疡以及疱疹性口炎最为常见。这些疾病导致的溃疡有哪些具体特点呢？与癌性溃疡有何区别？1.复发性口腔溃疡：复发性口腔溃疡又叫复发性阿弗他溃疡、复发性口疮，该病具有典型的周期性、复发性以及自限性特点。发病期间，患者一般会有明显的灼痛感，影响进食和说话，严重的患者还可能会出现吞咽困难的症状。轻型的阿弗他溃疡患者，溃疡多发生于角化程度较轻的区域，例如唇、颊、舌黏膜，并且溃疡较小，数目少，溃疡边缘整齐，中心稍凹陷，表面存在黄白色假膜覆盖，周围充血，触痛感明显。而重型的阿弗他溃疡，溃疡多为单发，数量较少，周围黏膜水肿，边缘隆起，溃疡底部坏死，中央凹陷，呈弹坑状。2.创伤性溃疡：创伤性溃疡是由机械性、化学性或物理性刺激引起的病因明确的口腔黏膜病损。该类溃疡的发生与局部刺激因素的存在有着直接的关系，如残根、残冠，牙列不齐或位置异常导致的咬合创伤，不良口腔习惯对黏膜的损伤，尖锐的牙齿或不良修复体等造成的黏膜损伤等。这类溃疡多是因为外伤史或慢性刺激因素的存在导致，一般在去除病因后可自行愈合。当然，如果创伤性溃疡没有得到及时的治疗，可引起癌变，这是需要注意的。3.扁平苔藓：扁平苔藓是一种皮肤黏膜的慢性炎症性疾病，可单独发生于口腔或皮肤，也可以皮肤与黏膜同时罹患。损害除了常见于口腔外，还可见于生殖器等。发生在口腔上的病变最常见于40岁以上的人群，且好发于颊黏膜。因其长期糜烂病损有恶变可能，世界卫生组织将其列入癌前状态。治疗方法一般为局部和全身应用激素，包括消除局部刺激因素、治疗全身系统性疾病等。据统计，高达70%的口腔癌是由癌前病损或癌前病变发展而来的，如口腔白斑、口腔红斑、扁平苔藓等，所以在日常生活中，如有发现，最好及时就医检查，积极治疗监控。4.癌性溃疡：超过2周不愈的溃疡，且临床上不能诊断为其他溃疡者，需考虑癌性溃疡的可能。这类的溃疡好发于舌腹、舌缘、颊部、口角区、软腭等，溃疡浅或深，四周边缘隆起、中央凹凸不平，且质地较硬，有坏死组织的覆盖，可伴有颏下、下颌下或颈部淋巴结肿大等。如果是这类的溃疡，患者一般需常规做组织活检，以排除恶性可能。个人擅长：口腔颌面-头颈良恶性肿瘤，包括舌癌、牙龈癌、颊癌、口咽癌、颌骨肿瘤以及涎腺肿瘤等手术切除和同期功能性修复重建（股前外侧瓣、腓骨肌皮瓣、腓骨肌筋膜瓣、前臂瓣、胸大肌瓣等各种游离和带蒂组织瓣）；颌骨放射性骨坏死修复重建；颌面颈部内镜微创手术；血管瘤和脉管畸形综合治疗；颅颌面外伤救治。

有些年轻患者在术前会问到一些关于疤痕的问题，害怕术后自己的疤痕会很丑，影响到自己以后的日常生活。所以今天我们一起来谈谈有关疤痕护理的问题。疤痕是创口愈合过程中的必然产物，是皮肤损伤后取代正常皮肤的纤维组织。一般伤口的修复过程包括肉芽组织形成、胶原的填充、创口收缩、上皮爬行覆盖和胶原重塑等阶段。在拆线之后1～3周，疤痕会逐渐变宽、变凸或凹陷。疤痕的颜值，主要取决于两个因素：伤口张力和个人体质。过大的张力会刺激疤痕增生，使疤痕变宽。一般来说，活动多的部位容易发生增生性疤痕，例如下颌，其活动性较强，患者在术后康复期间进食和讲话都会活动下颌，一定程度上会影响恢复。至于个人体质，就要说说疤痕体质了。我们常常说“疤痕体质”的患者会容易留下疤痕。那么如何知道自己是不是疤痕体质呢？疤痕体质是通过疤痕愈合的表现判断的，这样的患者在伤口愈合后，其表面疤痕会向外持续性增生，凸于正常皮肤表面，局部伴有疼痛、红痒、挛缩的症状，甚至影响功能运动。但疤痕体质的人其实在人群中比例较小，无需过多担心。术后颌面部疤痕遗留影响外观，使患者心理产生阴影，甚至对患者的生活和学习形成消极作用。部分合适的患者若对颜值有要求，我们术中可考虑使用美容线，以达到最佳效果。那么患者术后可以怎么做才能尽可能地提高疤痕的颜值，甚至达到疤痕细、平、颜色一致的理想状态呢？1.疤痕护理。清洁、无感染的创面愈合更快，而且没有炎症刺激，疤痕一般不会疯长，如果灰尘进去伤口，有可能会引起组织反应，导致疤痕增生，所以注意清洗创口很重要，保持创口清洁干燥，可用0.996生理盐水和3％双氧水交替清洗，以去除渗出物和覆盖的血痂。2.疤痕按摩。注意应轻柔多次，持之以恒，不可破坏疤痕表面组织。如有病损，应在治愈后实施。经临床观察疤痕按摩护理在一定程度上能降低疤痕的形成，达到一定的美容效果。 3.使用抗疤痕药物，对部分不稳定的疤痕和增生性疤痕有效，对陈旧性疤痕无效。4.使用外用药膏，可软化结缔组织、淡化色素，从而美化疤痕，一般在门诊可以开。注意：若伤口红肿渗出、发痒或作痛，可能提示感染，注意不可随意抓挠，要及时到医院处理。若发现有线头冒出，门诊挂号拆线即可，不必紧张。伤口拆线后24小时方可碰水。图一：部分患者拆线后复查口颌面的疤痕已基本消失个人擅长：口腔颌面-头颈良恶性肿瘤，包括舌癌、牙龈癌、颊癌、口咽癌、颌骨肿瘤以及涎腺肿瘤等手术切除和同期功能性修复重建（股前外侧瓣、腓骨肌皮瓣、腓骨肌筋膜瓣、前臂瓣、胸大肌瓣等各种游离和带蒂组织瓣）；颌骨放射性骨坏死修复重建；颌面颈部内镜微创手术；血管瘤和脉管畸形综合治疗；颅颌面外伤救治。

口腔癌是常见的头颈部肿瘤，有着较高的发病率，近年来其发病率在世界范围内有一定程度的上升。“在我科，每年进行的各类口腔癌手术，就超过1000例。”中山大学孙逸仙纪念医院口腔颌面外科范松教授表示道。与之相对的是，口腔癌的存活率不高，早期的患者5年生存率可达80%，而如果是中晚期则大打折扣，仅为20%~30%。因此，口腔癌的预防、早期发现和早期治疗显得尤为关键。2020年4月15~21日是第26个全国肿瘤防治宣传周，今年宣传周的主题是“癌症防治共同行动”，丁丁医聊积极响应，邀请到中山大学孙逸仙纪念医院口腔颌面外科的范松教授，与大家分享口腔癌防治的健康知识，包括口腔癌的高危因素有哪些，如何及早发现，该如何预防，以及如何就医治疗等。抽烟喝酒嚼槟榔，小心口腔癌找上门！前段时间，一位26岁的小伙子小梁（化名），忧心忡忡地来到了我的诊室，因为他的舌头长了个东西，而且一碰就流血，已经耽误到正常的吃饭，由于担心是肿瘤，已经好几天没睡好觉了。为他进行了详细的检查，发现长在舌头下的肿物已经很大了，且病例结果证实是鳞状细胞癌。 （长在舌头下的肿物）问及小伙子的日常生活及以往病史时，小伙子说到自己平时爱抽烟、喝酒、熬夜、还爱嚼槟榔。抽烟、喝酒、熬夜、嚼槟榔虽然能给人带来一时的愉悦，但这种种不良的生活习惯却为口腔癌的发生埋下了“祸根”。已有多种研究证实，烟草燃烧所产生的烟雾中含有数百种有害物质，其中至少有69种是具有致癌作用的物质。据《癌症地图集》报告显示“吸烟成为头号致癌风险因素。2017年全球约230万人因吸烟死于癌症，占全部癌症死亡病例的24%。”吸烟有害健康不仅仅是一句空话，它是一组组真实发生的数据。预防癌症，戒烟为重点之一。《关于实施健康中国行动的意见》更是将“控烟行动”列入了15个重点专项行动之一。而酒精，进入体内后需要肝脏“解毒”，进行代谢分解，“解毒”过程中产生的乙醛对肝脏功能具有损害作用，而且还可以抑制人体免疫力，从而增加口腔癌的发生风险。有研究发现，口腔癌的发生率可随饮酒量的增加而上升，且烟酒嗜好者发生口腔癌的危险性更高，比单嗜好烟或酒者高2~3倍。另外，咀嚼槟榔也是一个不容忽视的高危因素。“十个口腔癌，九个嚼槟榔”这句话并非毫无根据。中山大学孙逸仙纪念医院每年接诊的口腔癌患者就超过1000例，其中约20%的患者就有嚼槟榔的喜好。早在1992年，有研究发现，长期嚼槟榔会导致癌细胞集中于口腔和脸颊部位，并出现癌前病变，最终导致肿瘤的出现。在2003年，世界卫生组织将槟榔列为一级致癌物，即已经明确对人类具有致癌性的物质。“从预防口腔癌的角度，我们特别希望大家能不要接触这一严重毁损口腔的物质。一旦患上口腔癌，舌头和口腔黏膜会出现大面积溃烂，就像成堆的口腔溃疡扑面而来一般，让患者生不如死。”此外，慢性的刺激和损伤，例如口腔中锐利的牙尖、残根、残冠等，以及紫外线和电离辐射的接触、病毒的感染（如HPV病毒），这些都是口腔癌的高危因素，我们也应当注意。这些表现为典型症状，应警惕！1.口腔溃疡：溃疡为口腔癌的常见表现，我们需要区分癌性的溃疡与普通溃疡。一般来说，经久不愈，如超过两周仍没有好转和愈合的溃疡都应提高警惕，最好及时检查。2.口腔内不明原因的肿块或硬块：正如前文与大家分享的病例，26岁的小梁他也正是因为口腔内出现肿块而来医院就诊，从而及早发现肿瘤。对于口腔内出现不明原因的肿块或硬块，如出现在颌骨、颊部等部位的肿块，或者菜花样的肿块，我们都应警惕。3.口腔内出现不能擦除的白斑或红斑：口腔白斑和红斑为癌前病变，在口腔白斑的患者中，约有3%~5%可发生癌变。在口腔白斑中，上皮异常增生是癌前病变性白斑的指征，一般来说，其程度越严重就越容易发生恶变。 （口腔白斑）4.口腔中出现不明原因的疼痛或功能性受限，如张口受限，咀嚼食物或吞咽食物困难，又或者出现口腔任何部位失去知觉或感觉麻木，应提高警惕，及时就医检查，以排除器质性的病变。预防口腔癌，这类人应注意！在口腔癌的病例中，以男性居多。40岁以上吸烟和/或酗酒的男性为口腔癌的典型高风险特征。这类人应尤其注意。当然，女性也应注意，不能认为该病男性高发就不重视。据文献报道，从1950年到2015年以来，口腔癌的男女比例已从6:1下降到了2:1。吸烟、饮酒、咀嚼槟榔为口腔癌的最主要高危风险，预防口腔癌，最好戒烟戒酒以及戒除咀嚼槟榔的习惯。其他的一些高危因素，如口腔内的残根、残冠、锐利的牙尖最好及时处理。不良的饮食习惯，或者营养不良，某些维生素或微量元素（如铁、锌、叶酸）等的缺乏可降低机体免疫力，从而增加口腔癌的发生风险，也应注意。此外，了解口腔癌早期的典型症状表现很有必要，可以帮助我们及早发现癌前病变或早期癌症，及时采取干预措施。检查发现口腔癌，不要慌！癌症≠绝症！随着医学的发展，目前不断有新的药物和新的治疗手段治疗肿瘤，即便是癌症（即晚期肿瘤），患者也能通过各种现有的手段尽可能地延长生命。癌症≠绝症！如果检查发现得了口腔癌，不要慌！慌乱和恐惧解决不了任何问题，应冷静下来，主动去了解这一肿瘤，及时就医检查以明确其病理，并且找最合适的医生，尽可能地配合医生进行治疗。（口腔癌手术）目前临床上，口腔癌常用的治疗模式为“以手术为主，辅助放疗和化疗的综合治疗”，手术为口腔癌主要治疗手段，早期的患者通过手术治疗，术后再根据具体病情针对性采取放化疗或药物治疗，通常可取得较好的治疗效果和预后。即便是晚期患者，也不应轻易放弃！虽说晚期患者5年生存率约20~30%，但这是总体的平均数据，应用在个体意义不大，所以不必过于在乎这一数据。晚期患者可根据具体病情采取放化疗、靶向治疗或免疫治疗等多种手段尽可能延长生命。随着更多新药或新治疗方案的研究探索，相信未来即便是晚期患者，也能获得越来越长的生存期。谢谢大家！相关疾病问题也欢迎进行咨询！个人擅长：口腔颌面-头颈良恶性肿瘤，包括舌癌、牙龈癌、颊癌、口咽癌、颌骨肿瘤以及涎腺肿瘤等手术切除和同期功能性修复重建（股前外侧瓣、腓骨肌皮瓣、腓骨肌筋膜瓣、前臂瓣、胸大肌瓣等各种游离和带蒂组织瓣）；颌骨放射性骨坏死修复重建；颌面颈部内镜微创手术；血管瘤和脉管畸形综合治疗；颅颌面外伤救治。

口腔颌面部是肿瘤的好发部位，主要可分为良性和恶性肿瘤。其中，恶性的肿瘤主要有上皮源性癌如舌癌、唇癌、牙龈癌等、腺原性癌（腺样囊性癌）和肉瘤（如纤维肉瘤、骨肉瘤）以及一些较为少见的癌症（如恶性淋巴瘤）。在我国，口腔颌面部恶性肿瘤，上皮来源为最常见，肉瘤则较少；上皮源性中鳞状细胞癌为常见，其次为腺性上皮癌和未分化癌。口腔颌面部恶性肿瘤生长速度往往较快，肿瘤多表现为溃疡型、外生型和浸润性生长。而且，肿瘤形态多为不规则，边界不清，患者通常会有麻、痛、语言障碍、出血、张口受限等症状表现。口腔颌面恶性肿瘤好发部位及症状表现： 临床上，口腔颌面部恶性肿瘤好发于舌部、颊部以及牙龈。其中，发生在舌前2/3的属舌癌（以鳞状细胞癌多见），舌后1/3属口咽癌（以鳞癌、淋巴上皮癌以及未分化癌为多见）。舌癌患者早期症状常表现为小溃疡，这类症状早期很容易被患者忽视，误以为普通的溃疡。但实际上，舌癌患者的溃疡通常是浸润性的溃疡，其周围质地偏硬，而且甚至会在溃疡的基础上出现菜花样的新生物。此外，当溃疡逐渐增大，并逐渐向深层组织浸润和侵犯时，可致患者舌头失去正常功能和活动性，导致语音含糊、吞咽困难、张口受限等。如果肿瘤浸润性较强，还可能会波及舌神经、舌下神经，导致舌头舌尖内的麻木。主要治疗手段： 口腔颌面部肿瘤的治疗方案主要为以手术为主的综合治疗。如舌鳞癌的治疗模式，目前临床上主要是以手术治疗为主，辅助放疗、化疗的综合治疗。其中，因为口腔颌面部为表观外形直接暴露的部位，很多患者也比较在意个人外观形象，所以口腔颌面部恶性肿瘤的手术目标不仅仅包括彻底清除肿瘤，还包括修复重建术后缺损的部位。舌鳞癌的手术主要包括三大部分，分别是原发灶的处理、颈淋巴的清扫以及舌缺损的修复重建。即以原发灶的彻底切除为根本目标，并在此基础上强调功能外科包括功能保存和功能重建。修复重建术后缺损部位，尽可能让患者的表观外形恢复，可以让患者更有信心与肿瘤进行抗争。然而，手术后修复重建往往会受缺损大小、供受区条件以及技术条件限制，针对这些缺点，我们新创立的FIPELS（fie-points eight-linesegments)技术首次依据舌的解剖标志以及数值化虚拟手术，第一次实现了人舌解剖的三维与二维的转变，该技术可以实现半舌缺损的个性化修复以及全舌或次全舌缺损的标准化修复。（相关研究已经发表在国际权威临床肿瘤杂志《Head Neck》（封面文章）和《Oral Oncol》上，对此感兴趣的患者或同行可咨询或自行查阅文献浏览。）术后注意事项：1.术后定期检查有无肿瘤复发：舌部恶性肿瘤易转移，术后有一定的复发率，所以患者术后应定期检查有无肿瘤复发，包括检查患侧及对侧有无新的包块出现，进行查体、B超以及必要时还应该进行核磁共振或PET-CT检查，以排除隐匿病灶和深度组织病变。2.因为口腔颌面部中的舌头涉及语言发音、进食等多种功能，术后患者可能会出现发音不清等症状，所以术后需加强语音训练。3.手术为口腔颌面恶性肿瘤的主要治疗方法，但是手术具有一定的局限性，部分患者还需要配合放化疗、生物治疗等手段，以尽可能清除肿瘤，提高生存率。4.患者和家属应做好疾病知识科普和心理安慰等工作。由于肿瘤部位在面部，手术具有创伤较大的缺点，即便可以通过术后重建修复缺损的部位，但也不可能完全做到术前术后一模一样，所以患者和家属应该多了解这方面的疾病知识。个人擅长：口腔颌面-头颈良恶性肿瘤，包括舌癌、牙龈癌、颊癌、口咽癌、颌骨肿瘤以及涎腺肿瘤等手术切除和同期功能性修复重建（股前外侧瓣、腓骨肌皮瓣、腓骨肌筋膜瓣、前臂瓣、胸大肌瓣等各种游离和带蒂组织瓣）；颌骨放射性骨坏死修复重建；颌面颈部内镜微创手术；血管瘤和脉管畸形综合治疗；颅颌面外伤救治。