杨丰建

老年人出现骨质疏松的高发年龄段是，女性绝经后5-10年，男性70岁以上。如果在这个年龄以上的老年人在不小心跌倒后出现腰部疼痛，甚至年纪更大一些的老人在没有明显外伤的情况下出现腰痛，需要当心，有椎体压缩骨折的风险！1，如何自己判断是不是出现了腰椎骨折，还是比较单纯的肌肉拉伤呢？实际上，这里所说的腰椎骨折不仅仅是指腰椎。由于人体脊柱的特殊形态和受力特点，最容易发生骨折的位置是第7~9胸椎和第12胸椎~第2腰椎这几节椎体，平常大家为了表述方便，就习惯称作腰椎骨折了，实际上这个叫法不是很准确（下文我们统一称为椎体骨折）。那么如何判断是否出现了椎体骨折呢，如果符合以下几条，就要非常小心了①绝经5年以上妇女，70岁以上男性，出现滑倒屁股着地的外伤；或者年纪很大的老人用力“扭伤”腰部以后；②出现明显的腰痛，或者之前就存在的腰痛明显加重；③躺着不动的时候疼痛不明显；但是如果翻身、或者坐起来、站起来等身体姿势发生变化的过程中，疼痛剧烈；④背部正中的主心骨，从上向下用拳头轻轻敲击，会在某一处有特别明显的敲击痛。2，这种情况，到了医院，通常做什么样的检查呢？医生通常先了解一下是否有前面所说的跌倒外伤，初步断腰痛的特点是否符合前面所说的这几条，还会对病人进行脊柱的叩击检查判断是否有明显的疼痛点。如果疼痛点只是出现在脊背两侧的肌肉，骨折的可能性很小，甚至可以不做进一步的检查；但是如果轻轻敲击就会出现脊柱骨位置的疼痛，那么骨折的可能性就很大了，通常需要做腰椎的X光检查以及腰椎的核磁共振。考究一些的医生还会建议做骨密度的检查。X光检查只是进行一个初步的判断，可以判断椎体的形状有没有发生明显变化。对于骨质疏松比较严重的老人来说，经常会看到好几个椎体都出现了变形，其实有很多变形是因为单纯的骨质疏松引起的，也有可能是陈旧的椎体骨折已经愈合了，那么如何区别哪些是新发生的骨折，哪些是陈旧的骨折呢？这时候就需要核磁共振出手了。核磁共振检查可以分辨这些变形的椎体中，哪一个是新的骨折，哪一个是老的骨折或者压根不是骨折。有一些老人有金属的心脏支架或者其他的问题，不能做核磁共振，则使用CT代替，CT通过分析骨小梁是否压缩，骨皮质是否断裂也可以进行甄别，只是没有核磁共振更清楚和准确。3，如果不幸发生了椎体骨折，那么如何治疗呢？能不能不做手术？按照最新的询证医学的观点，有一大部分椎体压缩骨折是可以不做手术的。保守治疗的方法主要注意以下几点：①6周以内以卧床休息为主，下地活动时使用胸腰椎固定支具进行保护。②需要注意卧床并发症的防止，具体措施杨医生在前一篇“髋部骨折”的科普中有具体描述，这里不再重复。③注意抗骨质疏松治疗，除了镇痛以外，还可以促进骨折的尽早愈合。如果有以下几种情况，应该做手术治疗。①疼痛超过3-4周，仍然没有缓解的迹象，并且病人对于下地活动的要求比较高。②如果超过3个月还有疼痛，建议复查核磁共振进行重新评估，有可能出现了新的骨折，或者是椎体骨折不愈合（这种情况有一个专门的名称，叫做kummel病）③如果很不巧，骨折部位的骨头碎裂很严重，造成了腰椎神经的压迫，临床上这种情况比较少见。4，如果做手术的话，手术通常是如何做的？按照前面讲的3种建议手术的情况，第①种和第②种情况可以做微创的椎体成形术（英文首字母缩写PVP）或者椎体后凸成形术（应为首字母缩写为PKP）。大致原理是通过透视，直接从背部的皮肤，用一根穿刺针穿入骨折的椎体，向椎体内注射一种称为“骨水泥”的材料。这种材料大约15~20分钟即可完全硬化，对受伤的椎体起到支撑的作用，并且有很不错的镇痛效果。对于第③中情况，做这种微创的手术可能就不够了，需要常规做手术切口，医生要把骨折的地方压住神经的碎骨复位，或者干脆取掉，解除神经的压迫才能有好的手术效果，通常手术后需要使用钉子固定受伤的腰椎。好在对于老年人来说，这种情况并不多见。5，除了做手术以外，还需要注意什么问题呢？一旦发生了椎体骨折，不论骨密度测定的结果是否达到骨质疏松的标准，都可以诊断为骨质疏松症。所以，需要注意的是光治疗骨折是不够的，一定要对骨质疏松进行规范的合理的治疗。骨质疏松症的治疗仅仅补钙是不够的，更重要的是需要使用调节钙质代谢的药物。在骨折发生的早期，通常推荐使用降钙素治疗，降钙素有注射剂，也有鼻喷剂，这个药物除了抗骨质疏松以外，还有很不错的镇痛效果，通常建议使用期限在3个月内。3个月之后，推荐使用双膦酸盐一类的药物，比如阿伦磷酸钠，搭配活化的维生素D和钙片一起使用。如果在出现骨折之前就已经在规范的使用抗骨质疏松药物了，通常建议将药物升级，比如，原来使用口服药物的，推荐改成静脉使用的唑来膦酸，以及皮下注射用的特立帕肽等等。

几乎所有的医学生都知道骨折治疗的三部曲：“复位”，“固定”，“康复训练”。是每次考试中的送分题。这个骨折的治疗原则也是包括中医、西医，以及其他的一些传统医学比较难得的共同点之一。就年龄人群来说，老年人随着骨头质量的下降，是骨折的高发人群。与年轻人相比，老年人的骨折更容易发生，通常不需要很大的外力。在治疗上来说，也存在诸多不同的地方，今天，杨医生给大家掰扯掰扯其中这些道道儿。（包括手术治疗和非手术治疗）1，对于跌倒造成的疼痛应该更加重视。因为老年人骨折的风险增高，很多时候轻微的跌倒外伤即可导致骨折，所以对于这种轻微外伤造成的疼痛需要更加重视。有骨折应该早发现、早固定，减少治疗的难度，也减少后遗症。以老年人常见的髋部骨折来说，如果是没有错位的股骨颈骨折，多数情况下采用几个螺丝钉内固定就可以搞定；但是如果等到发生了错位，就得做关节置换了。2，对于手术治疗的病例而言，老年人需要更详细的术前检查。稍微有些经验的病人都知道做手术之前需要做一系列的检查和化验，年轻人的可能更简单一些，而相比来说，老年人检查的项目就更多更复杂。多做这些检查不是医院为了多赚钱，而是因为老年人身体各器官机能下降，存在更多的隐疾；很多检查项目是为了更加安全，提早发现异常，手术前做好调整以及预案。比如说①年轻人可以查一个胸片和心电图就可以的事情，老年人多数需要加做心脏超声和肺脏功能的检查。②年轻人通常不需要做下肢血管的检查，而这个项目在老年骨折病人几乎是必查的项目。③血液指标的化验方面，除了常规的红白细胞计数，肝肾功能指标以外，凝血指标以外，老年人还常常需要关注肿瘤因子、D二聚体（凝血指标之一）、动脉血气指标的化验。④骨质疏松方面的化验和检查，包括骨密度、骨代谢等指标也是老年人需要的特有项目。3，治疗方案的选择，老年人可能更加保守一些。就四肢骨折来说，年轻人不论上肢还是下肢，都尽可能手术治疗，以获得更好的长期功能。而对于老年人来说，上肢的骨折更加倾向于保守治疗，比如说桡骨远端骨折（手腕部位的骨折），肩膀周围的骨折（肱骨近端骨折），多数可以通过保守治疗获得比较满意的后期效果。治疗中的不同4，需要手术更加干净利索。我们经常听说“XX医生做手术很快”，也经常有说法“XX医生做手术很细致”。诚然，做手术又快又细致是最好的，就好比买东西质量又好又便宜是同样的道理。多数情况下，又好又便宜只是一个折中的方案而已。好的东西必然贵，这是妇孺皆知的道理。做手术也是一样，的确有医生做的又快又好，但多数情况下要求速度快就在细致方面有一些欠缺，太细致必然要花更多的时间。对于老年人的骨折来说，多数医生更加需要看中手术时间。因为老年人心肺功能差，很多时候不能耐受长时间的麻醉。5，手术内固定材料的选择。多数老年人骨折属于骨质疏松性骨折，骨质疏松严重的骨折如何牢固的固定时一个很大的难题。打比方说，用钉子把两块木头钉住是很容易的事情，但是同样的钉子，要牢固的固定两块泡沫板，估计鲁班活过来也没办法。好在工程师们开发了针对骨质疏松骨头的材料，比如固定髋部骨折的“螺旋刀片”，固定长骨骨折的“锁定螺钉”等等，很多设计是专门针对老年人的。6，如果是骨折采取的保守治疗的方法，比如说石膏或者夹板固定，那么在固定期间需要更加注意静脉血栓的问题。除了注意远端关节的活动以外（比如说固定了脚踝，脚趾的关节需要经常活动），对于血栓发生风险高的病例，还建议适当用一些防血栓的药物。治疗（手术）后的不同点7，老年人更加关注静脉血栓形成的问题。在下肢骨折的手术治疗后，特别是膝关节和髋关节周围的手术，病人发生血栓的风险高，需要常规采取抗凝药物治疗，比如皮下注射的低分子肝素、以及口服的抗凝药物等。这一方面，由于老年人血管弹性差，血流缓慢，需要更加注意。8，抗骨质疏松症的治疗。很多人认为骨折以后，手术做完了治疗也就结束了，实际上这是不够的。老年人容易发生骨折的根本原因是骨质疏松，有研究显示，发生了一次骨折以后，再次发生骨折的风险要成倍增加。为了预防再次发生骨折，采取积极的抗骨质疏松治疗是非常必要的。9，老年人手术后的内固定材料一般不建议拆除。对于年轻人来说，多数内固定物在骨折愈合以后是建议拆除的。但是对于老年人来说，则多数是不建议拆除的。一方面，现在的内固定钢板或者螺丝钉在材料学和设计上都是允许不拆的，另一方面，除非发生了感染、断裂、骨折不愈合等并发症或者有信仰方面的特殊要求，老年人真没必要做内固定的拆除。林林总总9大点，大致囊括了老年人骨折与年轻人骨折在治疗方面的种种不同。希望对大家有所帮助。

老年人髋部骨折又称为“人生最后一次骨折”，是啥意思呢？那是因为髋部骨折真的很特殊，都是老年人出现这种骨折，出现了这个骨折以后，很多老年人会因为这个骨折以及骨折引起的一系列并发症最终导致死亡。那么，老年人髋部骨折到底是怎么回事儿？如何发生的？又该如何处理和预防呢？杨医生今天就聊一下这个老年人“髋部骨折”的来龙去脉。老年人为什么容易发生髋部骨折？因为老年人发生骨质疏松的时候，最先出现问题的就是腰椎、髋部、肩膀、手腕这几个地方，也就造成了骨质疏松症的老人，这几个地方特别容易出现骨折。今天咱们主要聊髋部骨折，因为这个部位的骨折是前面所说的几个地方中最最危险的骨折。根据骨折的位置，髋部骨折又可以分为股骨颈骨折，和股骨粗隆间骨折这两大类型。不论是哪一种骨折，都是很棘手的。髋部骨折的危害有哪些？按照咱们传统的老话“伤筋动骨一百天”，不就是个骨折嘛，休养三个月就好了吧。对有些骨折来说，的确是这样的，比如说手腕的骨折，大多数可以通过手法复位，然后石膏固定一个半月，连三个月都用不了。吃喝玩乐都不影响，还不用做家务。其他的位置，比如说脚踝的骨折，小腿的骨折，如果说骨折没有错位的话，石膏固定也未尝不可，虽然会造成关节僵硬，但不是什么很大的问题，至少不会有什么生命危险。但是对于老年人髋部骨折来说，可就是两码事了。据统计，老年人髋部骨折以后的一年内，死亡率高达50%，保守治疗的风险远远高于手术。为什么髋部骨折这么恐怖？髋部骨折，骨折的位置在大腿根上，这个位置没法固定（要是打石膏的话得把半个身体打进去，搞得跟木乃伊一个德性，老早已经淘汰了这种“残忍”的治疗方法），这样一来，骨折的老人基本上就不方便活动了，需要长期卧床，会造成一系列的并发症。 坠积性肺炎，卧床的老人，基本上1-2周内就会出现发热，原因是卧床以后，呼吸道分泌物没法排出，造成肺部感染，称为坠积性肺炎。肺炎进一步引起右心衰，是个致命的问题。 压疮，以前叫做褥疮，如果躺在床上不能翻身，基本上3-5天后身体上骨头顶与床接触的部位就会出现红肿破溃，最终缺血溃烂，护理超级麻烦，病人也非常痛苦。 深静脉血栓，这个是表面上看不出的，但是危害性超级大。很多人躺了两个月，没啥事儿，好不容易可以起来活动了，但是起来不久发生猝死。就是因为在躺着不动的过程中，下肢血管内已经出现了血栓，不动还好，等起来活动，血栓脱落，随着血液循环进入心脏或者肺脏，出现心梗、肺梗，这个真是要命的，根本来不及抢救。 尿路感染，真的不能小看感染，对于老人来说，可能是致命的。医生都是怎么处理这种骨折的呢？为了避免上面所说的这些棘手的并发症，不论是美国的、日本的，还是我们国内的治疗指南，都建议尽可能手术治疗，除非病人不能走路。可以说这是全世界骨科医生的共识。这种手术的风险大不大？俗话说“七十不留宿，八十不留饭”，虽然我们先进的平均年龄和国民身体素质已经大大提高了，但是不可否认，对于老年人来说，各种预想不到的并发症，甚至是各种突发的意外情况都是不罕见的。发生这种骨折的老人多数在75岁以上，这个群体做手术，风险肯定比年轻人要大得多。但是相比于前面所说的卧床并发症的风险来说，手术风险更低。根据小范围的统计，杨医生所工作的华东医院骨科病房，每年这样的手术得有300-400例，每年遇到因为手术并发症出不了医院的都有7-8个吧。如果不能做手术，该怎么处理？如果老人的身体经过评估，确实不能耐受手术和麻醉，或者家庭中有很多现实的问题，确实不能采取手术治疗的方法，那么需要注意以下几点1，卧床8周左右，可以使用皮肤牵引、丁字鞋等方法控制骨折一侧下肢的旋转和活动。8周以后，可以试着坐轮椅活动。2，使用镇痛药物控制疼痛。3，最重要的一点，注意预防卧床并发症：包括①每隔2-3小时翻身一次，避免褥疮、或者使用充气床垫，也可以减少压疮风险。②下肢肌肉按摩，脚踝关节的主动活动，下肢肌肉的绷紧动作，促进下肢血液循环，减少深静脉血栓的风险。使用下肢弹力袜也可以减少血栓风险。③翻身的同时，注意拍背，帮助病人把痰咳出来，会从一定程度是减少肺炎的风险④适当多喝水，多一些小便，有助于预防泌尿系感染。以上这些护理的内容需要经过专业人员指导。（部分图片来源于网络，带有商业标签的仅做示意图使用，绝非广告）