王华

髋关节在活动中出现弹响是怎么一回事呢？ 髋关节发生弹响一般有两种情况：1. 为髂腰肌弹响，通常在髋关节屈曲、外展、外旋位下，伸直髋关节，会出现弹响，系髂腰肌筋膜在耻骨上支上滑移所致。即当屈髋关节屈曲、外展、外旋时，骼腰肌向外移动，于此位伸髋并内收时，骼腰肌由外向内沿耻骨上支内移，而可出现滑动响声，平时多无症状，且不在走步中出现。2. 为阔筋膜张肌紧弹响。弹响部位在股骨大粗隆处，正常走步时，阔筋膜张肌的腱膜向下移行为骼胫束。其在下肢向前迈步到支撑期，该肌腱膜在大粗隆外有向前向 后 之滑动。当阔筋膜张肌紧张时 ，在该肢向前迈步摆动期中，该筋膜向前至大粗隆前方，在站地 支撑期时，则向大粗隆后方滑动，由于阔筋膜张肌紧张，肌肉腱膜在大粗隆滑动出现响声及弹动，即出现弹 响髋。患者每走一步该鹘髋即弹响一下，伴有酸痛，或走数步出现一次弹响，并伴酸痛，致不能快走。如检查者将手置于大腿根部股骨大粗隆处，令病人正常走步，可触及阔筋膜张肌在该处弹跳并发出响。 内容参考：《实用骨科学》人民军医出版社，第4版

        髋臼发育不良是髋关节炎的常见原因之一。由于髋臼发育不良，造成髋关节负重时应力集中或异常应力，是导致关节炎的重要病因。新生儿髋臼发育不良的发生率约为 1比1000, 女性多见，男女比为 1比5, 而且第一胎发病率高，白人比黑人发病率高，中国人发病率相对较低。晚期关节炎常表现为髋关节进行性疼痛及活动受限。       一般认为，髋臼发育不良的典型表现为髋臼对股骨头的覆盖减少，导致股骨头与髋臼对应关系不良，由于缺乏正常应力刺激会出现继发股骨颈前倾角与颈干角异常改变，股骨髓腔变窄等，而股骨侧的变化更加重了在发育过程中髋臼的畸形。通常将髋关节发育不良分为（1）髋臼发育不良、（2）髋关节半脱位、（3）髋关节完全脱位。近来趋向于将关节半脱位与完全脱位统 一归为髋臼发育不良的不同阶段。发育不良导致应力异常分布于髋臼外上方，髋臼后倾导致髋臼与股骨颈发生撞击，应力分布异常是导致继发骨关节炎的原因。        股骨头骨骺损伤会导致股骨头形态发育异常。撞击会导致髋关节盂唇损伤及股骨头颈交界的前外侧增生 ，继而加重髋关节不稳和退变。这些结构上的变化最终会导致关节一系列继发改变，包括股骨颈周围滑膜增生、股骨头颈交界区前外侧增生、关节内粘连、关节积液、关节两侧软骨下骨硬化、囊性变、髋臼缘以前内侧壁增生为主的骨赘生形成、卵圆窝内纤维脂肪组织增生骨化使之变浅、关节囊增厚、关节盂唇损伤等，并可出现骨盆形态异常改变。直至最终形成痛性关节炎及髋关节活动受限。对于早期单纯髋臼发育畸形形成的发育不良 ，X线片上表现较为隐匿 ，需要有经验的关节医师才能做出正确判断。股骨头在半脱位时常呈扁平变，髋臼外上受到应力作用变形明显，软骨下骨囊性变或硬化，髋关节中心外移。对于完全脱位病人 ，髋臼明显变浅、变小，甚至呈锥形。在髋臼上方形成假臼。关节囊由于脱位导致增厚，脱位上移使关节囊冗长呈葫芦状，神经血管亦有短缩，臀中肌失效常导致行走时髋关节摆动。内容参考：《实用骨科学》人民军医出版社，第4版

半月板位于膝关节内，股骨和胫骨关节面之间，呈星月样纤维软骨。半月板可分为内侧和外侧两部分。半月板边缘较厚，中间较薄，像一个凹陷的弹性衬垫，夹在关节面之间，缓冲震荡，辅助关节活动。 半月板有重要的载荷传导作用，实验证明膝半月板切除后髁部负重面积将由6平方厘米减小到2平方厘米, 这样很容易造成关节软骨承受的应力超过其载荷临界值(36kg/ 平方厘米)而受到损伤。另外，半月板又起到稳定膝关节的作用，内侧半月板与内侧关节囊和内侧副韧带紧密相连，活动度很小，而外侧半月板则前后方向的活动度较大。 正常膝关节活动，共有六个方向的自由度运动 ，即三种平移运动（前后、内外、上下）和三种旋转（屈伸、内外旋、内收外展）。正常情 况下这个自由度的运动是受韧带、关节囊、骨性匹配度、半月板以及相关 的神经肌肉控制。这些组织之一损伤而失去动能作用，均会使膝关节的应力异常致骨关节炎。膝关节长期静止不动也是一种关节应力异常，会使软骨失去营养而退变、韧带短缩而发生骨关节炎。 膝关节在站立位时，负重力线是通过髋关节，经股骨力学轴线传导到膝关节的股胫关节的中线，再经胫骨传导到踝关节中点。在膝关节负重屈曲动作时，胫骨平台呈内旋。伸展过程中胫骨平台呈外旋，而胫骨内侧平台则旋转移动度较小，压力传导到较大的内侧胫骨平台上。如因骨折畸形、半月板损伤等原因导致股胫关节面不匹配，可造成关节软骨面的磨损而发生膝内、外翻畸形，导致股骨负重力线向内或外侧倾斜。由于有效负重面积减少，倾斜侧胫骨关节面单位面积内的压力增高，而发生骨小梁微小骨折而致骨质塌陷。同时也出现软骨下骨硬化现象。如膝关节是内翻畸形，则在胫骨内侧平台出现硬化，而外侧膝关节间隙的骨小梁变细，软骨下骨硬化区消退，晚期则膝内侧关节间隙消失，骨硬化区扩大，外侧关节间隙增宽，最后内侧平台骨质吸收导致外侧副韧带松弛及膝关节半脱位。 由于骨性关节炎的软骨失去了正常软骨所具有的受压后可挤出滑液的润滑作用，又由于软骨下骨硬化及囊性变，破坏了软骨下骨均匀传导应力分布及减震作用，故此软骨易受磨损。 内容参考：《实用骨科学》人民军医出版社，第4版；kinesiology of the musculoskeletal System-- Foundations for rehabilitation，主编：Donald A. Neumann，第13章， Knee.

        膝关节骨性骨关节炎是膝关节疼痛最常见的病因。骨性关节炎在老年人群中非常常见，男女均可发病。由于人群预期寿命的延长，在20世纪骨性关节炎的发病率明显增高，尤其是在肥胖的老年人群。60岁以上的人群中，50 %人群在X线片上有骨性关节炎表现，其中35%- 50% 有临床表现； 75岁以上人群中，80%有骨性关节炎症状。       骨性关节炎是一种以关节软骨变性和丢失，以及关节边缘和软骨下骨骨质再生为特征的慢性关节炎疾病 。该病的始发部位在关节软骨。   目前对 膝骨关节炎 的病因尚未完全明了。大多数膝骨关节炎的发病缺乏明确的病因， 被称为原发性膝骨关节炎。原发性膝骨关节炎多与创伤、遗传及老年退化有密切关系，多发生在老年人。   较少的情况下是由于关节畸形、感染或一些发育、代谢及神经源性疾病的后果被称为继发性膝骨关节炎 , 继发性膝骨关节炎则在青壮年甚至儿童均可发生。现已逐步明确系多种因素，包括生物因素（如：遗传、年龄、炎症等）及机械性损伤造成关节软骨的破坏。引起一系列病理生理变化，造成结构上的损坏，又进一步引起生物力学方面的紊乱而致骨关节炎的表现更加明显。无论原发性或继发性膝骨关节炎，引起生物力学紊乱后的晚期膝骨关节炎病理学的进展并无明显差别。以下原因可导致 OA 的发展。1.老龄化2.软骨细胞与基质合成代谢平衡被破坏3.免疫反应4.关节力学改变 内容参考：《实用骨科学》人民军医出版社，第4版；kinesiology of the musculoskeletal System-- Foundations for rehabilitation，主编：Donald A. Neumann，第13章， Knee.

髌骨为膝关节前三角形骨块，尖端向下，镶嵌于股四头肌肌腱内。下极为粗糙面，在关节外。髌骨后方关节面有两条纵嵴：中央嵴分软骨面为内、外两部分，内侧较厚，外侧扁宽。内侧嵴又将内侧部分分为内侧面和内侧偏面。 髌骨的后关节面覆盖着4-5mm厚的关节软骨，部分关节面与股骨的髁间沟形成髌股关节，粗厚的软骨有助于分散传导至关节的巨大压力。 髌骨是人体最大的籽骨，切除后伸膝时股四头肌肌力减少30%。 髌骨的作用： 1.保护膝关节 2.增加股四头肌肌力 3.伸膝最后10-15°的滑车作用。 内容参考：《实用骨科学》人民军医出版社，第4版；kinesiology of the musculoskeletal System-- Foundations for rehabilitation，主编：Donald A. Neumann，第13章， Knee。

膝关节是人体最大的关节，包括胫股关节和髌股关节两部分。膝关节外侧夹角大约170-175度，夹角小于170度称为膝外翻，即X型腿；夹角大于180度为膝内翻，即O型腿。 膝关节的功能概括起来就是调节骨盆与足之间的距离，以完成各种活动。 膝关节在下肢股骨，胫骨之间负重力较大，在跑，原地移动，跳起落地等活动中，膝关节的功能是维持下肢长度和吸收震荡；在爬楼，跳跃前进中，膝关节有很大的推进力并控制下肢的活动速度。因此，在站立或活动中都要求膝关节有很好的稳定性，膝关节与髋关节相比，其稳定性不足，要靠关节囊韧带、交叉韧带维持其稳定性，并在活动中依靠肌肉维持其稳定性。 膝关节活动度： 屈曲：140度 过伸: 3-4度 膝关节伸直时：无内外旋。 膝关节屈曲90-120度：外旋0-45度，内旋0-26度。 然而，就功能上来说，下肢活动通常伴随着许多关节的协同运动，如跑步、爬山、坐、站等动作，都是由髋关节，膝关节，踝关节共同完成。 内容参考：《实用骨科学》人民军医出版社，第4版，第6章.；kinesiology of the musculoskeletal System-- Foundations for rehabilitation，主编：Donald A. Neumann，第13章，Knee。

甲状腺癌（ thyroid carcinoma ）是最常见的甲状腺恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的1 % ，近年来呈上升趋势。 甲状腺癌病理学上分为： 1. 乳头状癌2 . 滤泡状腺癌3 . 髓样癌4. 未分化癌 除未分化癌以外，手术是各型甲状腺癌的基本治疗方法，同时辅助应用放射性核素、TSH抑制及外放射等治疗。术中除了切除甲状腺外，根据患者分型分期的不同，常需要配合一些区域的颈部淋巴结清扫。 甲状腺淋巴管网丰富，颈部淋巴结分七区： 第Ⅰ区，劾下区和颌下区淋巴结，（下颌骨以下，二腹肌前腹以上） 第Ⅱ区，颈内静脉淋巴结上组，（二腹肌后腹以下，舌骨以上）， 第Ⅲ区，颈内静脉淋巴结中组，（舌骨以下，肩胛舌骨肌和颈内静脉三角区） 第Ⅳ区，颈内静脉淋巴结下组，（肩胛舌骨肌下，锁骨上） 第Ⅴ区，颈后三角淋巴结（胸锁乳突肌后至斜方肌前） 第Ⅵ区，气管周围淋巴结（包括咽后淋巴结） 第Ⅶ区，胸骨上凹至前上纵隔淋巴结 这也意味着，淋巴清扫涉及大量颈前区肌群及其骨性附着点，因此术后恢复期的水肿、粘连，颈前区痛后强迫姿态（多为颈椎前屈前伸）都会诱发颈椎曲度异常，加上颈前区肌群创伤/废用性挛缩，影响了颈椎原有的肌骨力学平衡，常诱发颈肩综合症的发生，患者常在术后1-6月，渐进性出现颈肩上背部疼痛，严重时肩关节受累，导致冻结肩。 （内容参考：《外科学》，人民卫生出版社，主编陈孝平，汪建平，赵继宗kinesiology of the musculoskeletal System-- Foundations for rehabilitation，主编：Donald A. Neumann，第9章 Axial Skeleton: Osteology and Arthrology。）

疝（hernia）是指体内脏器或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位。疝多发于腹部，以腹外疝为多见。腹外疝是腹腔内脏器或组织连同腹膜壁层，经腹壁薄弱点或孔隙向体表突出而致。腹内疝是脏器或组织进入腹腔内的间隙囊内而形成，如网膜孔疝。 腹股沟疝是指发生在下腹壁腹股沟区的腹外疝，（常见病因1.腹壁强度降低；2.腹内压力增高）分为斜疝和直疝。斜疝是最多见的腹外疝，发病率约占全部腹外疝的75-90%，占腹股沟疝的85-95%，男女比例约15：1。 腹股沟疝最有效的治疗方法是手术修补。如有慢性咳嗽、排尿困难、严重便秘、腹水等腹内压增高情况，或合并糖尿病，手术前应先于以处理，以避免和减少术后并发症和复发。 手术方式常见下述三种： 1. 传统的疝修补术：手术的基本原则是疝囊高位结扎（贯穿缝扎或荷包缝合）、加强或修补腹股沟管壁。（缝合张力大，术后手术部位易有牵扯/疼痛感） 2. 无张力疝修补术：利用高分子材料网片修补。术后疼痛轻、恢复快、复发率低等有点。（高分子修补材料属于异物，有潜在免疫排异，术后部分患者出现腹部钝痛/牵张不适，偶有渐进性加重）。 3. 经腹腔镜疝修补术：视野清晰，与传统手术方式相比，更易发现复合疝、隐匿疝。手术创伤小，术后恢复快，目前临床应用越来越多。（但因使用了腔镜，和其它腔镜手术一样，腔镜切口因多角度视野探查，偶有顿挫伤，部分患者可出现和其它腔镜术后一样的腔镜切口的疤痕痛。） 另外，患者疤痕体质，自身免疫亢进，焦虑抑郁等，也会提高疝修补术后慢性痛的发病概率。 附注：疝气术后慢性痛在世界卫生组织国际疾病分类第11 版(11th revision of International Classification of Diseases, ICD-11) 目录的z种的诊断分级中，分属于慢性手术/创伤后疼痛（二级分类），中的慢性手术后疼痛（三级分类）。 按照世界卫生组织国际疾病分类第11 版，慢性手术后疼痛包括以下四级分类： a.截肢（指/趾）后慢性痛 b.脊柱术后慢性疼痛 c.开胸术后慢性疼痛 d.乳腺术后慢性疼痛 e.疝修补术后慢性疼痛 f.子宫切除术后慢性疼痛 g.关节成型术后慢性疼痛 （内容参考：《外科学》，人民卫生出版社，主编陈孝平，汪建平，赵继宗。参考文献 《中国疼痛医学杂志》文献：国际疼痛学会对世界卫生组织ICD-11慢性痛分类的修订与系统化分类 2019，25（5）：323-330）

乳腺癌是女性肿瘤患病群体中较常见的恶性肿瘤之一。在我国占全身各种恶性肿瘤的7-10%，且有逐年上升的趋势。 乳腺癌的诊断分期方法很多，现多数采用国际抗癌协会建议的T（原发癌瘤），N（区域淋巴转移），M（远处转移）分期法。分子生物学研究表明乳腺癌是异质性疾病，存在不同分子亚型，且分子分型与临床预后密切相关。目前国际上采用4种标志物（ER、PR、HER2和Ki-67）进行乳癌分型。 乳腺癌的治疗采用的是以手术治疗为主的综合治疗策略。对早期乳腺癌的病人，手术治疗是首选。全身情况差、主要脏器有严重疾病、老年体弱不能耐受手术者属于手术禁忌。乳腺癌按分期分型不同，有如下术式： （1） 保留乳房的乳腺癌切除； （2） 乳腺癌改良根治术；（保留胸大肌，切除胸小肌/或保留胸大、小肌，但后者腋上淋巴清扫难度较高） （3） 乳腺癌根治术和乳腺癌扩大根治术；（手术范围包括整个乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组淋巴结） （4） 全乳房切除术；（手术范围包括全乳房、腋尾部及胸大肌筋膜） （5） 前哨淋巴结活检术及腋淋巴结清扫术；（清扫Ⅰ、Ⅱ组腋淋巴结） 所有术式种，除第一种术式----（1）保留乳房的乳腺癌切除---外，其它术式手术范围较大，涉及胸大肌、胸小肌等肩关节相关肌群（胸大肌收缩可内收、内旋、屈曲肩关节，同时协助稳定胸锁关节；胸小肌收缩可下拉肩胛骨、上提3-5肋、协助呼吸），腋窝清扫的手术野位于肩关节囊前下方，术后软组织创伤自我修复时的炎症、水肿、增生，常诱发肩关节慢性疼痛，可累及肩关节囊前下皱襞，关节囊延展性降低，可有腋下陷窝粘连闭锁，肩关节活动受限，出现类似于冻结肩样症状。手术创伤炎症期过后，软组织疤痕挛缩，胸外侧神经和胸内侧神经周围组织张力升高，可累及局部血管神经鞘内压力，偶有神经功能受累。 疼痛科治疗方案：关节囊周围粘连松解，重置肩关节的肌骨力学平衡。 （内容参考：《外科学》，人民卫生出版社，主编陈孝平，汪建平，赵继宗kinesiology of the musculoskeletal System-- Foundations for rehabilitation，主编：Donald A. Neumann，第5章 Shoulder Complex）

我们在前期科普贴创伤/手术后慢性痛01中介绍了创伤/手术后慢性痛在世界卫生组织的国际疾病分类第11 版中的诊断分级（二级诊断），及其在疼痛学科慢性痛疾病中的病种归属。在创伤/手术后慢性痛02中，对引起关节成型术后慢性疼痛（四级诊断）的常见手术术式，疼痛的可能病因和疼痛科常用治疗方法做了介绍。 本期内容，我们介绍一下膝关节术后并发症中，对患者恢复正常生活起居影响较大的一种并发症--膝关节僵硬。易出现膝关节术后僵硬的手术主要包括膝关节成型术和膝关节胫骨平台骨折切开复位内固定术，这两种手术的适应症是有很大区别的： 膝关节成型术也称膝关节置换。膝关节置换手术的适应症主要是老年患者的骨性关节炎，其次为类风湿性关节炎以及创伤性关节炎的晚期。 附注：一般就是严重的膝关节炎，伴剧烈疼痛、膝关节不稳或畸形，日常的生活受到严重的影响、经过保守治疗无效或者效果不显著的老年患者。各种无菌性的膝关节炎、类风湿性关节炎、膝骨关节炎、少数创伤性关节炎、胫骨高位截骨术后失败的骨性关节炎、原发性或继发性的骨软骨坏死这些疾病。 膝关节胫骨平台骨折切开复位内固定术一般是车祸骨折后，用钢板等内固定体（必要时使用外固定支架）恢复骨骼连续性，逐步康复下肢功能。但膝关节结构复杂，且是人体最大的承重关节，术中要兼顾多维力学方向的应力强度和活动度需求，一般内固定物使用量较大，植入物较多，术后康复难度较高，所以出现术后慢性痛和膝关节活动不良的概率较普通的长骨干骨折要高。 附注：膝关节胫骨平台骨折切开复位内固定术后疼痛和活动度恢复不良的可能原因分析如下：a.钢板/螺钉等内固定植入体用量较大，对生理结构自然愈合干扰较大。b.外伤骨折后（尤其是粉碎性骨折后），常有多个关节周围滑囊损伤，破坏了关节原有的润滑体系。c.关节面骨折破环关节软骨面和原有的应力架构。d.创伤炎症修复过程中，出血—水肿—变性—坏死—机化等，使得关节内固定术后恢复受诸多因素影像。e .部分患者的自身免疫系统有可能对内固定“异物”过反应，f. 患者术后肌肉康复锻炼的依从性也是重要影像因素。 胫骨平台骨折术后膝关节疼痛/僵硬的临床表现：常见膝关节活动度僵硬（常为屈曲为15°±5°之间），表现为主动屈曲/伸直严重受限，被动屈曲/伸直康复锻炼时有撕裂样疼痛。 传统治疗方案：骨科手术切开松解，但因多次手术创伤，疤痕增生活跃，易术后再粘连。 疼痛科治疗方式：术后一年以内患者，可行超声引导下穿刺针液压松解粘连结构，无手术切口，在遵循无菌操作的前提下，局部使用药物可预防炎症再粘连。术后一年以上患者，须面诊查体后，拟定个体化治疗方案。

肱骨头的形状为半球形，是肩复合关节中肩胛盂肱关节的凸面部分。肱骨头面对的方向朝向内上，除了与肱骨干长轴形成135度的倾斜角外，相对于肘关节的内外轴，在水平面上后旋了30度，恰好使得肱骨头在肩胛平面上正对肩胛骨的关节盂。有趣的是，有研究发现棒球投球选手的惯用手比非惯用手有更大的肱骨头后倾角，但是非投 手相比对照组受試者却没有这个现象。这个惯用手与非惯用手之间的差别，被认为是来自于投手投球时负载的一个很大的旋转扭矩，而引起的骨性适应性改变。 肱骨的解剖颈将近端肱骨干与肱骨头平滑的关节面分开。在肱骨最近端的前外侧有两个突出，称为小结节和大结节。小结节比较尖锐，且比较靠近前方，是肩胛下肌的附著黏；较大且较圆的大结节则有 上 、中、下三个小平面，分别是岗上肌、岗下肌和小圆肌的遠端附著贴。 突出的骨脊从大结节和小结节的前侧向遠端延伸，这些脊是胸大肌和大圆肌的遠端附著贴。在骨脊之间有结节间沟，有肱二头肌的长头经过，又称为肱二头肌长头腱沟。背阔肌连结在结节间沟的底部，位于二头肌肌腱的内侧。而结节间沟的终点外侧远端突起，称为三角肌粗隆。在肱骨的后平面有个斜向的桡装沟，它把肱三头肌的外侧头和内侧头的近端分隔开来。远端是桡神经斜过，向肱骨外侧螺旋前进。 肩盂肱的屈曲和伸直被定义为：肱骨在接近矢面上，围绕着内外向轴进行旋转；在关节运动学上主要是肱骨头在肩胛盂上的旋转，拉紧周圉大部分的关节囊组织。在屈曲至末端时，被牵拉的后关节囊所产生的张力将肱骨头稍微向前推。盂肱关节至少有120度的屈曲，但肩关节要屈曲到接近180度，则还需要肩胛胸廓关节的向上旋转。 在冠状面上的完整肩关节背伸角度，主动动作大约有65度 ，被动动作大约有80度。被动肩关节伸直极限时，可能会牵拉到关节囊韧带，导致肩胛骨的前倾，而这个前倾会促进手的后伸。 内容参考： kinesiology of the musculoskeletal System-- Foundations for rehabilitation，主编：Donald A. Neumann，第5章 Shoulder Complex

第五个肩外展运动学原则说的是锁骨会绕着它自己的长轴向后旋转。这个动作也是胸锁关节的主要动作之一。虽然真正测量其角度的研究很少见，但有文献报道锁骨旋转大约20-35度，具体要视肩外展时的平面和角度而定。数据大都一致显示，大部分的旋转动作发生在肩外展的后期。 使锁骨向后旋转的机制建构在有趣的多关节运动学基础之上，以及来自肌肉到韧带的力量传递。在休息时的功能位，喙锁韧带是相当松弛的；但在肩外展的初期，肩胛骨开始在肩锁关节上进行向上旋转，牵拉相对紧绷的喙突锁骨韧带。这条韧带无法再被拉长，因此限制了此关节更多的向上旋转。这个被牵拉韧带内部的张力会传到锁骨的锥样结节（位于锁骨长轴的后方），使曲柄装的锁骨向后旋转。这种旋转会使喙突锁骨韧带在锁骨的附着点往喙突靠近，稍微放松韧带，使肩胛骨可以完成它最后的向上旋转角度。Inman将这个机制形容为“肩关节动作的基础特征”，认为如果没有这个动作，完整的肩关节外展就不可能达成。Ludewig及其同事认为，锁骨向后旋转的动作在物理上，和肩锁关节向后倾会同时发生，是完整肩关节外展的必要条件。 第六个肩外展的运动学原则描述的是，肱骨在肩关节外展的过程中会自然地外旋。如同前面所述，外旋使得大结节可从肩峰的后方经过，避免夹挤肩峰下空间的内容物 。Stokdijk及其同事根据手臂抬举的几个特定平面，报道了几个不同的肱骨外展比例。绝对的冠状面外旋比起肩胛平面上的外展，有较高的比例（例如，每一度的外展下有较多的外旋角度）。伴随完整的主动肩关节外展的外旋角度大小目前还没有确切的数值，但可能落在25-55度之间。 这六个肩外展有关的运动学原则，提供了我们一个准则，来评估肩复合关节的运动。每个原则内的动作模式和精确角度大小会因不同 个体和不同研究而异，这个变异性也反映了人体动作的变异性和研究方法的差异。 内容参考： kinesiology of the musculoskeletal System-- Foundations for rehabilitation，主编：Donald A. Neumann，第5章 Shoulder Complex

在肩关节完全外展时，肩胛骨的向上旋转是肩关节运动中不可或缺的一部分，但肩胛骨的整体动线却是由胸锁关节和肩锁关节的合并运动来决定的。这也就是肩关节外展的第二运动学原则， 在肩完全外展时，肩胛骨向上旋膊的60度，其实是由锁骨在胸锁关节的旋转上提，和肩胛骨在肩锁关节的外旋向上贡献的。每一个关节贡献在肩胛骨上旋的精确角度是很难测量的。因为技术上的因素，胸锁关节的运动学被研究得较多。Inman指出胸锁关节在冠状面肩外展至180 时，会上提30度；然而，Ledewig和他的同事却报道了平均约6-10度的锁骨上提。我们还需要更多完整的数据来了解胸锁关节和肩锁关节在肩外展角度中对肩胛骨向上旋转贡献的相对角度。然而，我们很清楚的是，每个关节都是有贡献的。 第三个肩外展的运动学原则指的是在肩关节外展过程中，锁骨会在胸锁关节上进行后缩。回忆一下，锁骨的解剖位置大约位於水平线上，于冠状面夹角约往后20度。在肩外展时，锁骨会后缩大约15度。这一运动学原则在主动和被动外展过程中都存在，后缩的锁骨可协助肩锁关节将肩胛骨定位在水平面上的最佳位置。 第四个肩外展的运动学原则是，在肩外展时，肩胛骨会向后倾且向外旋转。肩胛骨向后倾及向外旋转的角度大小变异很大，要看胸锁关节及肩锁关节的合并运动学而定。位于休息状态下的功能位时，肩胛骨大约向前倾10度，且向内旋转接近35度。当肩关节开始进行外展时，肩胛骨的后倾主要发生在肩锁关节；而完全外展时的肩胛骨外旋则是来自胸锁关节和肩锁关节合并的净旋转，虽然这个动作的角度很小，但变异性很大。Ludewig及其同事发现，肩锁关节在肩外展时进行的其实是向内旋转的动作。但是，任何肩胛骨的向内旋转动作最后都会被更大的胸锁关节后缩角度所抵销。因此，肩胛骨最终展现出来的通常是些微外旋的净角度。值得注意的是，这些肩胛动作的角度和模式在不同的研究中都不一样。不过，这些动作还是很重要的，它会将喙肩弓移离肱骨头。大部分的学者认为，肩胛骨的后倾和外旋有助于保留肩峰下空间在外展过程中的有足够的空隙。这些动作可降低肩峰下组织发生夹挤或撞击，从而降低肩关节囊和肩旋转肌群的物理性压力。 内容参考： kinesiology of the musculoskeletal System-- Foundations for rehabilitation，主编：Donald A. Neumann，第5章 Shoulder Complex

要执行一个完整的生理状态的肩外展动作，需要肩复合关节完美的运动学顺序。了解这些关节如何合作，可以使临床工作者知道，肩复合关节中的一部分机能不足时， 如何影响其它部分的活动。这也是有效评估肩关节和实施合理治疗的重要基石。 最常被引用的肩外展运动学文献，是Inman和他的同僚1944年发表的研究。这个经典的实验主要着重于肩关节在冠状面上的外展动作 。他们利用两个方向的放射线影像，将细针直接插在受试者的骨头上来记录其动作。这个早期的研究成了之后大部分肩关节运动学研究的基础。 在一个健康肩关节上，有个自然运动学规律存在于盂肱关节外展与肩胛胸廓向上旋转之间。Inman使用了“肩胛肱骨节律” 来形容这个运动学关系。他的研究显示，在外展大约3 0度之后，这个节律就维持在相对固定的数值比例上了，这个数值比例就是每3度的肩外展有 2 : 1的节律比例，其中2度发生在盂肱关节的外展，剩下的1度发生在肩胛胸廓关节的向上旋转。肩外展的第一运动学原则就是2：1的肩胛肱骨节律，代表完整的180度外展是由120度的盂肱关节外展，和60度的肩胛胸廓关节上旋，同时发生所加成的。 自Inman的经典活体实验后，大量的肩胛肱骨节律研究也陆续被发表。多数研究使用的方法学都是非侵入的，像是放射影像学、几何测量学、电脑断层扫描、核磁共振、肌电图、以及电磁追踪等。每篇文献报道的肩胛肱骨节律略有不同，范围在1. 25 : 1到2.9: 1 都有，但都接近Inman报道的2 : 1。这些不同数据可能是来自不同的测量技术、受試者族群、测量者本身的测量误差、样本量、以及干扰因素的大小 。 内容参考： kinesiology of the musculoskeletal System-- Foundations for rehabilitation，主编：Donald A. Neumann，第5章 Shoulder Complex

在正常情况下，健康人盂肱关节的外展角度大约有120°，且盂肱关节的外展通常会合并外旋（可通过触诊来辨别）。而完整的肩外展需要肩胛骨的配合，提供大约60°的向上旋转，以实现肩关节180°的外展角。 外展时盂肱关节的运动包括肱骨头凸面的向上滚动和向下滑动，滚动-滑动的轨迹沿着肩胛盂的纵径（或接近纵径）发生。部分的冈上肌与盂肱关节的上关节囊相连接。除了带动外展动作外，主动的肌肉收缩也会将上关节囊拉紧，以保证它不会在肱骨头和肩峰下平面间被夹到，同时这个力量也增加了关节稳定性。外展时，突出的肱骨头将下关节囊韧带的腋下陷窝拉平，类似吊床一样的张力，支撑了肱骨头下缘。 我们可以看到滚动伴滑动对完整的肩关节外展活动非常重要。肱骨头的关节面纵径大约是肩胛盂纵径的两倍，让比较大的一个凸面在比较小的一个凹面上滚动，却不曾滚出，就需要滚勤和滑勤同时发生。 在外展过程中，若没有足够的向下滑勤，肱骨头就会向上滚出肩胛盂，而影响肱骨头和喙突肩峰弓的相对位置。如果一个成人的肱骨头在肩胛盂上向上滚勤，没有同时向下滑动的话，那么盂肱关节只要进行22°的外展，肱骨头就会在肩峰下空间位移 10毫米。这样状况会造成冈上肌肌健和肩峰下滑膜囊在肱骨头和喙突肩峰弓之阴的夹挤,这种夹挤也会阻碍肩关节进一步外展。在活体测量中，健康肩关节在肩胛平面上进行外展的整个动作过程中，肱骨头的中心点几乎是不动的，或是只有向上位移很少的毫米。肱骨头和肩胛盂的接触点同步向下滑动，抵销了它在外展过程中向上位移的趋势。保持了正常的肩峰下空间的。若关节囊硬度过大或是腋下陷窝的容量变小，肱骨头可能在外展过程中被向上拉，影响肩峰下空间内脆弱的组织，导致岗上肌肌腱 、肩峰下滑囊、肱二头肌长头肌腱、以及上关节囊肩袖结构等损伤，也称为肩峰下挤压症侯群(subacromial impingement syndrome) 内容参考： kinesiology of the musculoskeletal System-- Foundations for rehabilitation，主编：Donald A. Neumann，第5章 Shoulder Complex

当一个人站立且两手臂垂在身侧完全休息时，正常生理解剖状态的肱骨头应该是稳定靠在肩关节的肩胛盂上的。这个稳定度被称为静态稳定性，因为它指的是休息时的状态。这个控制盂肱关节静态稳定的被动力学机制，类似于把一颗球压在一个倾斜的平面上。 休息时，上关节囊组织(SCS) 会提供肱骨头主要的韧带支持，这些组织包括上关节囊韧带 、喙肱韧带、以及冈上肌肌腱。这个上关节囊的力向量 ， 合并重力的力向量的合力，会是一个垂直朝向盂肱关节的关节盂面的压迫力量。这个压力(CF)可借由将肱骨头紧紧的地压向盂肱关节肩胛盂，来稳定盂肱关节，以抵抗肱骨头的下滑，肩盂的倾斜面本身也能承受部分手臂的重量。 肌电图研究指出，冈上肌以及少部分的三角肌后束，可产生几乎平行於上关节囊力向量的主动力量，来提供静态稳定性的第二来源。当我们的手放在腰际位置支撑一个重量时，就会需要这个来源。有趣的是，Basmajian 和Bazant有一个典型的早期研究指出，垂直走向的肌肉， 像是肱二头肌 、肱三头肌 、和三角肌中束 ，一般不会主动提供静态稳定，即使是在手臂明显被向下牵拉时 。 静态锁定机制中重要的一环，就是肩胛骨的姿势，要将肩胛盂平面维持在生理状态下的稍微向上旋转的方向（5°）。如长期向下旋转的姿势可能与肩袖劳损/撕裂有关，有可能来自颈椎病引起的某些肌肉的无力或颈椎曲度改变诱发肌群起止点移位后生物力学矢量方向偏转等。不管原因是什么，若丧失了向上旋转的肩胛盂姿态，上关节囊结构的横向力向量与重力向量之间的角度会增加，使得上关节囊结缔组织结构的被动牵张力向量，与重力的力向量所产生的合力中，向肩胛盂的压力减少（盂肱关节稳定性力量减少）。 且重力向量的分解力中将肱骨头沿著肩胛盂的关节面往下拉的向量增大，如果没有一些外力来支撑的话，经过一段时间之后，向下拉的力量就会导致上关节囊结构的劳损变形。而且，在极端情况下支撑不足的肱骨头最后还会从肩盂向下半脱位或脱位 。 内容参考： kinesiology of the musculoskeletal System-- Foundations for rehabilitation，主编：Donald A. Neumann，第5章 Shoulder Complex

早在1872年Duplay首次提出了肩关节周围炎（periarthrite scapulohumerale ) 的诊断，认为肩峰下滑囊炎症、变性、粘连等变化是肩痛和关节运动受限原因。1934年Codman研究无明确外伤原因的肩痛伴有肩关节功能障碍的病理表现，统称冻结肩（frozen shoulder )。1943年Lippmann强调所谓冻结肩是肱二头肌长头腱粘连性健鞘炎所致。1951年Mclaughlin研究指出肩峰下滑囊炎和冈上肌腱病变是肩周炎的主要病因。总之，肩周炎是引起肩关节疼痛及运动功能障碍的一组疾病的统称，并非单一疾病。为便于诊断与治疗，“肩周炎”的名词也已逐渐被＂肱二头肌长头腱鞘炎”、"喙突炎”、"冈上肌腱炎”、"肩峰下滑襄炎”、“冻结肩”、“肩撞击综合征”等具体定位定性名词所分别替代。 病因： 1. 肩部原因：包括关节内与关节外病变。关节内因素主要为肩关节骨折、脱位引起 ；关外因素包括肩峰下滑囊炎、肱二头肌长头腱粘性腱鞘炎 、冈上肌腱病变等。 2. 肩外原因：包括颈椎病，心、肺、胆道疾病发生的肩部牵涉痛，因原发病长期不愈使肩部肌肉痉挛，久之可转变为真正的肩周炎。 分类： 根据南京鼓楼医院骨科统计的210例肩周炎中，肱二头肌腱鞘炎（包括喙突炎）占45 . 9 % , 冈上下肌腱炎占 21. 5 % , 肩峰下和三角肌下滑囊炎占 23. 7 % , 冻结肩占8. 9 %。根据临床上常见的类型，他们提出如下分类： 1.肩部撞击症; 2.冈上肌腱钙化; 3.肱二头肌长头腱鞘炎; 4.冻结肩; 5.喙突炎; 6.肩峰下滑囊炎或三角肌下滑囊炎。 注： 喙突炎：喙突是肩部肌腱和韧带的主要附着点。喙锁韧带、喙肩韧带、喙肱韧带以及肱二头肌短头腱、喙肱肌、胸小肌均附着于喙突，喙突和肌健之间存在滑膜囊组织。当肌腱、韧带、滑膜囊的损伤、退变和炎症时，均可累及其附着点—喙突，引起喙突部疼痛和压痛。本病好发于青壮年，是青壮年肩前痛的一种常见原因，除疼痛症状外，被动外旋功能受限，但上举和外展功能一般正常。本病常易误诊为肱二头肌长头腱鞘炎，喙突部痛点注射治疗常有明显止痛效果。一般在一个疗程后，疼痛均能缓解，在治疗期间应减少患臂活动。本病预后良好，治疗后不遗留功能障碍。 肩峰下滑囊炎或三角肌下滑囊炎: 常见病因： 肩峰下滑囊连接三角肌下滑囊 ，儿童时两者分开，成人时常互相交通，可视为一整体。此滑囊位于肩峰和喙肩韧带的下方，肩袖和肱骨大结节的上方：滑囊顶部附着于肩峰和喙肩韧带的下面，以及三角肌发自肩峰的深面纤维上，其底部附着于肱骨大结节的上面内外方各2厘米处和肩袖上。肩关节外展、内旋时，此滑囊随肱骨大结节滑入肩峰的下方而不能被触到。此滑囊炎的特点：多不是原发性的，而是继发于邻近组织的病变，尤以冈上肌的损伤、退行性变、钙盐沉积和肌腱袖破裂的影响最大，如钙化性冈上肌健炎，在急性期能破溃至滑囊内引起急性滑囊炎，称钙化性滑襄炎。当然，也可由直接或间接的外伤所引起。 临床表现： 疼痛、运动受限和局限性压痛是肩峰下滑囊炎的主要症状，疼痛逐渐增剧，夜间痛较著，常痛醒，尤以肩外展外旋时痛加重，一般位于肩部深处并涉及三角肌的止点，亦可向肩胛部、颈、手等处放射：压痛点多在肩关节、肩峰下、大结节等处，常可随肱骨的旋转而移位，当滑囊肿胀或积液时，在肩关节区域或三角肌范围内都有压痛。为减轻疼痛，病人常使肩处于内收、内旋位，随着滑囊壁的增厚和粘连，肩关节活动范围逐渐缩小至完全消失。晚期可见肩胛带肌的萎缩。X线检查偶可见冈上肌的钙盐沉着。急性外伤所致的三角肌下滑囊炎，往往在伤后数日才出现急性滑囊炎症状。肩峰下滑囊穿刺，依据积液量及性状有助于诊断病变性质和程度。 治疗：早期物理治疗使肌腱炎症反应消退，疼痛减轻，口服消炎镇痛药物，肩峰下皮质激素抗炎药物局部注射，能得到即时的优良效果。对钙化滑囊炎用穿刺冲洗处理能及时解除病人的痛苦，针刺捣碎钙块也能得到相应的效果。急性期后或慢性发病时除上述疗法外，要强调不增加疼痛的逐步运动，使肩关节在三个轴的运动逐步得到恢复。非手术疗法长期治疗无效者，可行手术治性疗。 内容参考：《实用骨科学》人民军医出版社，第4版，

肱二头肌长头腱经肱骨结节间沟后进入肩峰下间隙前部 ，止于肩胛骨的盂上粗隆。该肌腱在肱骨结节间沟内滑动是被动的，即当肩关节内收、内旋及后伸时肌腱滑向上方，而外展、外旋、屈曲时肌健滑向下方。肱二头肌长头腿鞘炎是这一部分肌键在肩关节活动时长期遭受磨损而发生退变、粘连，使肌腱滑动功能发生障碍的病变。本病好发于40岁以上的病人。主要临床特征是肱骨结节间沟部疼痛，肩关节活动受限。若不及时治疗，可发展成冻结肩。 病因与病理：本病可因外伤或劳损后急性发病，但大多是由于肌腱长期遭受磨损而发生退行性变的结果。 1.肌腱在肱骨结节间沟内遭受磨损：肱二头肌长头腱经肱骨结节间沟后进入肩关节，沟脊上有横韧带将肌腱限制在沟内。在日常生活和工作中，上臂常位于身体前侧并处于内旋位，使肱二头肌长头腱挤向结节间沟内侧壁，容易遭受磨损而发生退变。尤其是结节间沟有先天性变异或因肱骨外科颈骨折，使沟底变浅，表面粗糙不平，甚至有骨刺形成者。 2.肌腱长期遭受肩峰下撞击 肱二头肌长头腱的关节内部分位于肩峰下间隙前部，当肩关节外展活动时，该部与喙肩穹之间可发生磨损、撞击，久之使肌腱发生退行性改变。 3.继发于肩关节炎症：肱二头肌长头腱的腱鞘与肩关节腔相通，任何肩关节的慢性炎症，都可引起肌腱腱鞘充血、水肿、细胞浸润，甚至纤维化、腱鞘增厚、粘连形成，使肌腱滑动功能发生障碍。 临床表现：主要症状是肩部疼痛和肩关节活动受限。疼痛主要位于肩关节前面，可指向三角肌附着处或肱二头肌肌腹，夜间加剧，影响睡眠。结节间沟及其上方肱二头肌长头腱压痛是本病的主要特征。使肱二头肌长头腱紧张的主动 或被动动作，均可使疼痛加剧。Yergason征阳性是诊断本病主要依据，即抗阻力屈肘及前臂旋后时，在肱二头肌长头腱处出现剧烈疼痛。急性发病者，常有外伤史，症状重，有时可有不同程度肌痉挛。病人常用手托住患侧上肢于屈曲位，避免上臂旋转活动而加剧疼痛。慢性发病者，病程较长，疼痛较轻，疼痛常常能忍受，但过多活动患肢或在遭受轻微外伤后症状可加剧。严重者可有肩关节活动受限。 辅助检查：肩部后前位 X 线片常无明显异常。疑为本病时应常规摄肱骨结节间沟切线位X线片。部分病人可见结节间沟变窄、变浅、沟底或沟边有骨刺形成。 内容参考：《实用骨科学》人民军医出版社，第4版，

冻结肩又称五十肩 。是由于肩关节周围软组织病变而引起肩关节疼痛和活动功能障碍 。好发于 40 岁以上病人，女多于男（约 3 : 1), 左肩多千右肩。其特征是肩部疼痛和肩关节活动障碍逐渐加剧，经数月甚至更长时间，疼痛逐渐消退，功能慢慢恢复，最后自愈 。 冻结肩病因至今不清，一般认为与下列因素有关。 (1 ) 由于肩关节以外的疾病 ，如冠心病、肺炎，胆囊炎等反射性地引起肩部疼痛，使肩关节活动受限； ( 2 ) 因上肢骨折、颈椎病等使上肢固定于身旁过久； ( 3 ) 肩关节周围软组织的退变 ，如肩峰下滑襄炎、冈上肌腱炎、肱二头肌长头健鞘炎等。 Depalma（1983 )将冻结肩病理过程分为三期。 1. 凝结期（早期）：病变主要位于肩关节囊。肩关节造影显示关节囊紧缩 ，关节囊下皱褶互相粘连而消失，肱二头肌长头腱与腱鞘间有薄的粘连。 2. 冻结期：凝结期以后随着病变程度加剧，进入冻结期。此期 ，除关节囊严重挛缩外 ，关节周围软组织均受累，退行性变加剧，滑膜充血、组织缺乏弹性。喙肱韧带挛缩限制了肱骨头外旋，冈上肌，岗下肌，肩胛下肌挛缩，肱二头肌长头腱鞘炎，使肩关节活动明显受限。 3. 解冻期：冻结期经 7 ~1 2个月后炎症逐渐消退，疼痛消失，肩关节活动功能逐渐恢复，称解冻期。Depalma在1例15年前患双侧冻结肩而自愈病人 ，尸体解剖中发现两侧肱二头肌长头肌腱，在肱骨结节间沟均获得新的骨附着点，而肌腱关节囊内部分均已消失。 因此，肱二头肌长头腱鞘炎可能是引起冻结肩的主要原因，一旦长头腱黏附于结节间沟获得新的骨附着点，而肌腱关节囊内部分发生病理性撕裂，则肩关节功能改善，冻结肩趋向好转，但这种好转很可能只是病变肌肉和韧带形成了新的生物力学功能体系，而不是恢复了原有生理状态。也有人发现长时间侧卧抱肩，喙突和肱骨头挤压关节囊出现肿胀或坏死是冻结肩的病因。 临床表现：多数无外伤史，少数仅有轻微外伤。主要症状是逐渐加重的肩部疼痛及肩关节活动障碍。疼痛一般位于肩前外侧，有时可放射至肘、手及肩胛区，但无感觉障碍。夜间疼痛加重，影响睡眠，不敢患侧卧位。持续疼痛可引起肌肉痉挛与肌肉萎缩。肩前、后方，肩峰下、三角肌止点处有压痛，而以肱二头肌长头腱部压痛最为明显。当上臂外展、外旋、后伸时疼痛加剧 。早期肩关节活动仅对内外旋有轻度影响，检查时应固定肩胛骨，并进行两侧比较。晚期上臂处于内旋位，各个方向活动均受限，但以外展、内外旋受限明显，前后方向的活动一般是存在的。此时肩部肌肉萎缩明显，有时因并发血管痉挛发生上肢血循环障碍，出现前臂及手部肿胀、发凉及手指活动疼痛等症状。患肢手放健侧肩，使喙肱挤压可出现疼痛。 辅助检查： X 线片可无明显异常，肩关节造影则有肩关节囊收缩、关节囊下部皱褶消失等改变。 建议肩关节疼痛伴活动受限时，及早干预，积极治疗，改善预后，提高老年生活的生存质量。 内容参考：《实用骨科学》人民军医出版社，第4版，

        冈上肌健钙化是引起肩部疼痛和僵直的常见原因，好发于40~ 50岁从事轻微劳动的病人。本病可发生在肩袖组织任何部位，约 90 % 发生在冈上肌腱。        冈上肌腱钙化至今病因不清，一般认为是在冈上肌腱退变的基础上，由于局异常钙盐代谢，发生钙盐沉积，形成钙盐性肌腱炎。临床观察发现，肱骨大结节上方1cm冈上肌腱最易发生退行性变，也是最易发生冈上肌钙化的部位。肉眼观察钙化物为白色或淡黄色，泥沙样或牙膏样沉积物。显微镜下可见碎裂的纤维之间有坏死组织和钙盐沉着。位于冈上肌纤维内小而分散的钙化物，可不引起任何临床症状，通常在拍X线片时偶然发现。当钙化物缓慢增大 而造成对肩峰下滑液囊的刺激时，即出现症状 。此时，当上臂外展活动时可因钙化物撞击喙肩穹而引起肩部撞击症。如钙化物直接位于滑囊底面，滑囊被钙化物顶起而发生急性炎症反应，临床上呈急性发病，症状严重 。一旦穿破滑囊 ，由于压力骤减，炎症反应减轻。症状亦随之缓解。        临床表现：可分为慢性、亚急性/急性两种类型。慢性期症状轻微，仅主诉在上臂抬起和内旋时有轻度针刺样感，无肌痉挛和肩关节活动受限。由于肩关节过多活动或受到创伤可使症状加剧，呈现亚急性/急性临床表现。病人肩部针刺样疼痛逐渐加剧，有肌痉挛，冈上肌、冈下肌和三角肌呈不同程度萎缩。肩关节活动范围逐渐减少，肩外侧严重疼痛，可放射到三角肌止点、前臂，甚至手指 。轻微活动可使疼痛加剧。急性期发病突然，病人肩部持续剧痛，局部红肿，皮温增高，压痛明显 。压痛点主要位于大结节处，肌肉痉挛明显，肩关节外展活动受到严重限制。由于肩部剧痛影响睡眠和饮食，服止痛片或镇静药均不能达到止痛作用。急性期病程持续 1 ~ 2 周，然后逐渐减轻、消退。但肩部肌肉痉挛 、运动受限仍较明显，需康复锻炼逐步恢复肩关节功能，且症状可以复发。        辅助检查：在肱骨大结节附近，X线片可见不同类型的钙化阴影，常见的有如下几种：1.绒毛型：边缘粗糙不齐，好似卷曲的绒毛，密度深浅不匀 ，沿冈上肌腱长轴分布。2.长条型：边缘整齐，密度高，沿肌腱长轴分布。3.球块型：边缘整齐，呈圆形或椭圆形，密度高，多分布在冈上肌腱附着部。 内容参考：《实用骨科学》人民军医出版社，第4版，