魏道林

到血液科就诊的患者经常因为各种各样的原因被医生建议做骨髓穿刺检查，很多人会顾虑各种原因而不愿接受，部分患者因此造成疾病诊治的延误，这样就得不偿失了。下面就大家关心的一些问题，简单讲几点：1.骨髓穿刺对人究竟有没有害处或者说不良影响？上海市第一人民医院血液科魏道林骨穿是在体表能摸到的骨性标志处进行穿刺、抽取骨髓液进行分析，排除操作本身的感染、疼痛、麻醉药反应等风险外，不会给人体带来其他麻烦。和抽血化验一样，是从人体往外取东西。反之，乱吃药、输液等向人体内加东西，才是应该警惕的。所有年龄段的患者都可以安全的进行操作，骨穿的绝对禁忌是凝血功能障碍如血友病，因为骨穿后穿刺部位的止血只能靠局部压迫，血友病患者有凝血功能障碍，穿刺后会造成严重出血。2.为啥一定要做骨穿这种听起来就吓人的检查呢？人出生后的主要造血器官就是全身的骨髓，很多血液疾病的根源就在骨髓里，血液化验是无法替代骨髓检查的。随着技术进步，将会有更灵敏的手段进入临床应用，也许能在部分疾病的诊断中替代骨穿，但绝对无法完全取代骨髓穿刺。3.为什么有时要多次骨穿？骨穿的本质是一种抽样调查，如果疾病在骨髓中分布均匀如白血病，那么在任何部位穿刺都能得到结果；但对于局限性疾病，如肿瘤骨髓浸润等，单个部位的阴性结果也不能完全排除骨髓受累，需要结合CT、磁共振等影像学检查来综合判断。由于有些疾病在全身骨髓组织分布的不均一性，有时甚至需要多部位穿刺、活检才能确诊。有些疾病状态下，骨髓会 “干抽”或“稀释”，这样就无法得出正确结论，也需要反复检查。 骨穿属于门诊小手术，这也说明这个操作的安全性。希望这些介绍能够消除大家对骨穿的误解，以便及时完成疾病的诊治。

改良的硼替佐米为基础的联合化疗方案治疗多发性骨髓瘤上海市第一人民医院血液科魏道林上海交通大学附属第一人民医院 血液科研究目的：观察改良的硼替佐米为基础的联合化疗方案治疗多发性骨髓瘤的临床疗效及不良反应。方法：2010年7月到2013年4月间上海市第一人民医院血液科收治的多发性骨髓瘤患者共38例使用了硼替佐米为基础的治疗方案，其中22例接受了改良的硼替佐米联合方案（1.6mg/m2，d1,8静注），另16例接受了常规的硼替佐米联合方案治疗（1.3mg/m2，d1,4,8,11静注），联合的药物包括环磷酰胺、米托蒽醌、地塞米松、沙利度胺等。对两治疗组的临床疗效及不良反应进行比较。结果：常规方案组与改良方案组的完全缓解率分别为37.5%：27.3%，非常好的部分缓解率为0：4.5%，部分缓解率为31.3%:36.4%，总有效率为68.8%：68.2%，中位显效时间为 4（2-10）：4（3-12）周。常规方案组和改良方案组的死亡率无显著差异（18.8%：27.3%）。两治疗组的中位无进展生存时间（PFS）为21（95%CI，15.3-26.7）：22（95%CI，8.1-35.9）月，中位总生存时间（OS）为26（95%CI，14.7-37.3）：28（95%CI, 14.7-37.3）月。生存分析显示两组患者的PFS和OS，以及生存率都没有显著差异。改良方案组患者的周围神经病变的发生率为4.5%，低于常规方案组的18.8%，但不具统计学意义。结论：改良的硼替佐米为基础的联合化疗方案与常规含硼替佐米方案的疗效相当，而周围神经病变的发生率降低，同时降低了患者经济负担，更适合我国国情，可选择作为多发性骨髓瘤患者的治疗方案。 注：相关内容发表在《中华血液学杂志》2014年第35卷第9期

急性髓系白血病（AML）在各年龄阶段均可发病，中位发病年龄约65-70岁,其中约35%的新发病例年龄在75岁以上。在美国，AML是一种老年疾病，大部分患者发病年龄在60岁以上，60岁已成为国际上认可的年轻和老年AML的年龄分界。国内尚缺少相关的流行病学调查，随着我国进入老龄化社会，老年AML患者有增多的趋势。上海市第一人民医院血液科魏道林老年AML患者预后通常较差，主要有两方面原因：首先是老年AML独特的生物学特性，常具不良预后核型、耐药基因的高表达、肿瘤相关信号转导调控异常，多继发于骨髓增生异常综合征或骨髓增殖性肿瘤等，导致老年AML难治且易复发；其次，老年AML患者体能状况多较差，常合并多种基础疾病，脏器功能的减退常使其对标准化疗不能耐受，进而影响疗效及生存。有研究回顾分析美国二十世纪九十年代中期确诊的2657例老年（＞65岁）AML患者的资料，结果显示虽然初诊2年内有89%的患者会接受住院治疗、但仅30%的患者接受了化疗。人群研究显示，对所有的年龄组而言，积极治疗的AML患者的生存率及生活质量均较姑息治疗者有所改善。近年来，AML的治疗取得长足进展，新的联合化疗方案、造血干细胞移植及靶向治疗等治疗手段提高了疗效、改善了生活质量、延长了患者生存。然而，由于老年AML患者自身情况以及疾病生物学特性都有别于年轻患者，老年AML患者常很难从上述治疗中取得相同获益。目前对于在临床工作中如何针对老年AML患者开展个体化治疗国内外尚无公认的标准。这也成为近年来国内外的研究热点。 有不少学者提出需要从老年医学的角度来评估老年AML化疗的适应症，这样可以更精确的评估患者是否能耐受治疗,而不适只关心生理年龄。这方面的评估包括功能状态、老龄化评估（GA）、共患病评估、生理功能的客观测量等。对于具体治疗措施，流行病依据显示80岁以上患者治疗后其耐受性及OS明显优于未经治疗者。以往多担心化疗相关死亡，事实上，最近研究都证明未治疗的AML患者早期死亡率高于治疗的患者。建议所有老年AML患者都常规接受化疗作为最有效的提高OS的手段。强烈诱导化疗的老年AML患者的生存期要长于低强度化疗和支持治疗。部分身体状况好的老年AML 患者可以考虑异基因造血干细胞移植治疗，这是唯一可以达到治愈的方法。

多发性骨髓瘤是发生并主要影响骨髓组织的疾病，是发生在骨骼内部的血液肿瘤，就像白蚁侵蚀房梁、柱子一样对骨骼造成破坏，严重者可发生病理性骨折。除了孤立性浆细胞瘤，多发性骨髓瘤是累及全身的疾病，瘤细胞可以进入血液循环，从而到达身体其他部位（包括其他部位的骨髓和非造血组织）。从这个角度讲，骨髓瘤的治疗应该是全身治疗，目前国内外都是以化疗为主要治疗手段，这样药物可以到达全身各处、最大限度杀伤肿瘤细胞；而孤立性浆细胞瘤则可通过受累部位的手术或者局部放射治疗。上海市第一人民医院血液科魏道林此外，由于多发性骨髓瘤常常会累及胸腰椎、骨盆等中轴骨，这些中轴骨就像房子的承重墙一样，严重的骨质破坏将影响对身体的支撑，甚至发生压迫脊髓、截瘫等严重后果。因此临床上常常通过CT、核磁共振等手段对关键部位骨髓及周边组织进行筛查，评估骨质破坏程度以及脊柱力学稳定性，对于破坏严重、影响脊柱承重性能的病变，在全身治疗的基础上，也可进行局部的骨骼手术治疗、加强骨骼的承重性能，避免发生脊髓受压等危重症。当发生病理性骨折时，也可酌情采取手术治疗，以维持运动功能或正常生活。但是千万不要认为手术能够彻底清除病灶、治愈骨髓瘤，目前骨髓瘤的治疗还是在内科全身治疗的基础上完成的，手术目的通常仅限于加强骨骼尤其胸腰椎的稳定性或清除孤立病灶。

加入临床试验的患者绝不是试验品随着我国医药科技的发展，诸多新药、新方案、新疗法的应用探索逐渐普及，越来越多的患者有机会加入各种临床试验、并从中获益。但也有人觉得，加入临床试验就是像小白鼠一样，成了医生、医院的试验品。事实果真如此吗？我们看看这个问题究竟是怎么回事。上海市第一人民医院血液科魏道林为什么要开展临床试验？不是有越来越多的疾病诊疗指南、专家共识么？答案非常简单，几乎所有指南都不能对所有的临床问题提供满意的解决办法。此时指南中会明确建议面临这些难题的患者进入临床试验，这是在科学意义上的最佳选择，不是患者沦为试验品或小白鼠。要知道，制订临床指南的依据是大量的设计严密的临床试验，而改进、甚至颠覆指南的依据也来自临床试验。换言之，患者加入临床试验，往往是面对没有现成答案的临床问题时的最佳选择。目前的医学早已进入了循证医学的时代。循证医学（Evidence-based medicine），意思是"遵循证据的医学"，又称实证医学，港台地区也译为证据医学。与之相对应的概念是传统医学或称经验医学，即根据非实验性的临床经验、临床资料和对疾病基础知识的理解来诊治病人。循证医学的核心思想是：在实践中，临床医师对患者的诊断和治疗决策均应建立在最佳研究证据、临床经验以及患者的选择三方面恰当结合的基础之上，审慎地将最新、最可靠的科学依据用于指导解决临床问题。最能代表循证医学力量的就是各种疾病的临床指南（clinical guideline）。临床指南是大批专家依据系统方法制定的，帮助医师和患者在特定临床环境下决定适合的卫生保健的声明，一系列能够影响临床医师行为的明确的推荐建议。临床指南可以指导医生，但其不具有法律效力要求或强制医生选择某种医疗方法。临床指南指导医生的日常工作，指南的更新主要源自新临床试验结果（循证医学的新证据）。最后总结一下：没有临床试验，就没有依据来制订临床指南；没有临床试验，指南就无从更新，无法更好地为患者服务。

骨髓瘤患者发生过高钙血症，为什么医生还要让补钙？骨骼的成分简单讲就是有机成分I型胶原和无机成分羟基磷灰石，前者确保了骨骼的弹性，后者维持了骨骼的硬度。骨骼是人体的钙盐储存仓库，正常生理活动所需要的钙是通过提升血钙水平的甲状旁腺激素和降低血钙水平的降钙素等内分泌机制来精密调控的，活性维生素D3则通过对肠道的调控加强钙的吸收。上海市第一人民医院血液科魏道林大家都知道得了骨髓瘤会对骨骼造成破坏，导致骨骼变脆、容易发生骨折。当发生比较严重的骨破坏时，胶原成分和羟基磷灰石都会被大量破坏降解，血清里的胶原降解产物和血钙都会升高，从骨骼里释放出来的钙盐大部分会通过肾脏以尿液的形式流失出体外。骨髓瘤患者做骨密度检查都会发现有严重的骨质疏松，这就是钙质缺乏的整体表现。骨髓瘤患者的高血钙可以说是身体的报警信号，提醒我们身体里的钙质正在不断流失。在这种情况下，除了针对骨髓瘤的治疗，补充钙质来确保机体钙代谢平衡也是必需的。当然，并不是说在发生高血钙时还要补钙，这就矫枉过正了。

多发性骨髓瘤（以下简称骨髓瘤）好发于中老年人群，是常见的血液肿瘤之一。近年来国际上新药层出不穷，疗效日益强大，越来越多的专家颇有底气地说有把握把骨髓瘤变成和高血压、糖尿病一样的慢性病，但要谈到根治还是有些距离的事。上海市第一人民医院血液科魏道林看病要趁早，及早发现疾病对提高疗效、改善生活质量、延长生存时间的好处是公认的。那么，有哪些身体不适要提防罹患骨髓瘤的可能呢？㈠贫血贫血的症状没有特异性，人会觉得没力气、发懒、活动时胸闷或气急、面色发黄或血色差。这些表现往往不会引起本人甚至医生的重视，但简单的血常规化验就会把问题给揭示出来。与常见的营养性贫血不同，骨髓瘤的贫血多是正细胞的，而缺铁性贫血是小细胞性，巨幼细胞性贫血是大细胞性的。当中老年人出现原因不明的贫血，而且又是正细胞性的时，需要提高警惕。㈡骨痛、自发性骨折骨髓瘤是发生在骨髓里的疾病，如同蛀虫啃噬木头一样，会造成人体骨骼的破坏增加，对胸腰椎、骨盆的破坏尤为明显。而这些部位是负重骨骼，就像房屋的承重墙一样，骨骼破坏、结构变脆弱后就难以承受自身体重，容易在没有碰撞等外力作用下发生自发性骨折。即便没有发生骨折，众多细小的骨质破坏也会造成骨痛，最常见的就是腰背痛，而这一表现通常也不会引起重视。多发性骨髓瘤，顾名思义，其造成的骨破坏是多部位的，如果做胸片或CT后发现多部位的骨质破坏，也不能轻易漏过。㈢高钙血症骨髓瘤对骨骼破坏时会把骨骼成分中的钙质释放出来，血钙升高时可能影响人精神状态和内脏功能，表现出厌食、恶心、呕吐、便秘、乏力等。虽然血钙升高，但这些钙质会通过尿液排出体外，总体说来骨髓瘤患者是缺钙的。㈣肾功能损害骨髓瘤细胞会产生很多异常球蛋白，这些球蛋白并不具备正常免疫功能，同时正常球蛋白水平减少，所有骨髓瘤患者依赖球蛋白的体液免疫存在缺陷，容易发生感染。这些球蛋白在经过肾脏排出体外时会对肾小管造成损伤，逐步损害肾脏功能，甚至需要依赖透析。上述这些表现，国际上称之为CRAB（螃蟹）症状，其中C代表高血钙、R代表肾脏功能损害、A代表贫血、B代表骨病。具备上述一项以上的中老年朋友，最好提高警惕，到医院的血液专科就诊，以免延误病情。