胥红斌

--仅代表我的成长，个人观点。 2003年工作，本科毕业，硕士不想调剂，小县城出生，何去何从？ 鬼使神差、误打误撞地走进了淮安市妇幼保健院的大门，走进了男生都不想干的妇产科。 产科第一站是产科门诊(2个月)，算孕周（没有APP，用台历点着数），量体重、血压、宫高、腹围，画妊娠图…… 产科第二站，病房（一年），忙着收孕妇，写病历，记病程，谈话，贴检验单，做术前，上手术…… 1、产科第三站，产房 科主任规定，产房学习阶段，出产房（6个月）是有考核要求的，比如：必须完成60例接生，30例会阴缝合…… 印象中 第一天产房报到，老式的木式窗户和木门，老式洋元窗户，那个狭小的空间，站满了人。 科主任哈哈了一句：“老孙，小胥进产房就交给你了” 她就是妇幼大名鼎鼎的助产师-孙老师。 一个瘦瘦的，戴着黑边眼镜，斯斯文文，大约40岁左右的中年助产师-从她身上能一眼看出的是干净和干练。 在产房，年轻的助产士和医生，其实都有点怕她，因为她的要求高，生气的时候会“骂”人。 我胆怯地站着她的身后，她低着头，拿了产房的排班表，说道：看一下你的排班…… 产房的日子是枯燥的 每天上班第一件事，清点交班的物品及药品，然后就是打扫卫生-擦桌子，卫生打扫完了就像部队的战士一样打接生器械包（供消毒用后用来接生用），打剖宫产接宝宝的包袱（有婴儿服、脐圈等）…… 总结产房的工作第一步，你首先要学会干杂活，像个学徒一样，什么都要干，包括给宝宝断脐，擦干，肌注维生素K1，裹尿不湿，穿婴儿服，裹棉包被，分娩结束画产程图，接下来又是刷器械，打扫卫生……. 当你在产房杂活熟练了以后，就要学习技术方面的活： 每天孕妇陆陆续续地进产房，有的是自然临产的，有的是进行催产素催产的。 跟着孙老师学习助产师的活： 学着加药，比如把2.5U催产素加到5%糖水500ML中， 给孕妇扎针（静脉输液）， 学着人工破膜（刚开始胆子小，就怕针扎到宝宝的头）， 学着接生（看到宝宝头，都不知道手放在哪里是好）， 缝合会阴裂伤（感觉那么长的缝合线，怎么也绕不在自己手上，只能耷拉在手术台上，没少被骂过）， 查胎方位（大、小囟门怎么也摸不清）， 学着头位不正的旋转胎头（佩服老助产师们的二指禅功力）， 学着调整催产素的剂量（宫缩不行的要挂催产素加强宫缩）， 学着人工剥离胎盘（胎儿娩出后30分钟胎盘未娩出） …… 那是我学习助产的第一阶段，也是我助产的起点 2、我的第二阶段-住院医师 离开产房，一般没有特殊情况，产科医生是不会进产房的 我那时候忙着收孕妇，写病历，谈话，术前准备，手术，也就是在忙病房的一套， 只有孕妇的产程中出现异常情况，助产士/师才会叫到你。 哪些情况了？ 有胎心不好的，有羊水浑浊的，有产程进展慢的，有头位不正的，有产前出血的，有难产的，有产后出血的，有胎盘不肯剥离的…… 那时候进到产房，有些事情是自己能单独处理的，有些是自己处理不了的。 从流程上讲，我们应该汇报我们的上级医师，也就是主治医师， 但是如果进了产房， 最开心看到的就是孙老师在，张老师在，杨老师在…… 看到她们，心里就有底了，因为可以求助啊，她们在我们心中就是大神一样存在的人物， 只要嘴巴甜一点，她们都很乐意教我们东西，也愿意帮我们承担风险。 3、我的第三阶段-主治医师 升了主治医师，上了二线班，有了手术权限，也意味着要承担更多的责任和风险， 产程中听到住院医师的汇报，肯定是第一时间上产房处理（产房的事情千万不要耽搁） 那时候，我们和助产士/师们会在一起讨论这个孕妇出现的问题，一起商讨要进一步的处理方案，是滴催产素，还是是人工破膜……？ 在一些关键的助产方面，比如旋转胎头的功力，我是自愧不如，常常向她们请求帮助（因为技术的原因，有很多孕妇是指定助产师来接生的）。 而在判断试产的程度，也就是是否发生了难产，需要手术的时候，我们常常是征求老助产师的意见。 在原妇幼，如果老助产师都说不好生了，我们都会积极的手术。 4、我的第四个阶段-副主任医师 科主任委派我带着三个年轻医生组成产房医生组，扛着降低剖宫率的大旗进驻产房。 那阶段也是我系统化学习产程观察和处理，学习了上海市第一妇婴保健院、北京协和医院等医院产房规范和流程，同时上网查阅相关资料，制订了市妇幼的产程处理规范。 比如：孕妇几公分进产房，医生几小时查一次孕妇，什么情况下需要人工破膜，什么时候下需要挂催产素，什么情况下打镇痛…… 产程中的技术方面：对巨大儿产程把控，对难产的产道评估、胎方位的评估、产瘤的判断、手术时机的把控，我更愿意和我的老师们（老助产师）一起讨论，一起评估，一起做的更好。 特别要感谢的是2016年我学习拉产钳的时候，很多评估都是张老师她们帮我做出的决策，现在想来-有她们真好！ 5、这几年的体会 随着年资的增长，离开了妇幼，庆幸：知识和经验是我一辈子的财富。 自己学着独立判断，学习用知识更新知识，比如2017年美国妇产科医师学会（ACOG）发布了《分娩过程中限制干预的措施》，2018年世界卫生组织（WHO）发布了《促进产时分娩产时干预推荐建议》，均强调给予产妇良好的分娩体验，减少不必要的人为干预，促进母婴健康。 体会： 1）助产技术一方面是要有好的老师肯教你，你还要不断练习你的技术， 一方面产科是要少动手，但是该出手时一定要果断出手。 可能大家觉得很难！ 2）一直想写一篇关于产程的“攻守道”，防守与进攻应该是不矛盾的，做到进退自如，攻守有道，拿捏有度，应该才是产科的高手境界。 3）产程中出现大的状况，其实绝大多数都是出在产程快上面，而不是产程慢的孕妇。 4）产程千万不要太快。 • • • • • 6、总结： 年轻医生的成长离不开助产师 1）孕妈常见的观点：生宝宝有什么难的。生孩子最重要的是要有张床位，最好是单人间。这个观点整体是对的，好生的接生是简单的，助产士就足够了。 2）年轻医生的助产技术的成长：刚工作的年轻医师进产房轮转，基本上都是跟着助产师后面学习的。包括接生、查胎方位、旋转胎头、人工破膜、会阴切口的缝合……。 3）我的经历： A：住院医师：进产房的时候，我是跟着老助产师后面查宫口，练习接生，缝合。 B：主治医师: 产程的观察主要在助产师手上，遇到进展不好的时候，她们会汇报我。由我决定进一步试产还是手术。 C:产房的“宝”：形容的是我师父级别的助产师，产房有可爱的“老张”“老杨”“老孙”，她们的技术在妇幼是一流的。最佩服的就是她们的旋转胎头的功力，的确帮助到了很多很多难产的产妇。还有会阴缝合的技术，甚至严重的会阴裂伤（Ⅱ、Ⅲ度），有她们在，我们总觉得有一座山一样，我们年轻医生可以安全地靠着，当她们通知我们孕妇不好生的时候，往往我们要迅速地作出判断，决定手术了。 D:很多产妇的体会：怀着恐惧的心情迈入产房的那一刻，如果遇到一个好的助产师，从进产房到宝宝出生，都是非常愉快的。所以很多孕妇生产完了会介绍自己熟悉的朋友到自己接生的助产师那接生。有点像找认识的医生看病一样。

很多孕妈在孕晚期会问我：“医生，生的时候我可以找个助产士/师吗？” 这往往是分娩过程中被忽视的环节，助产士/师到底重要吗？ 答案是肯定的。 结合我工作的体会，讲讲我眼中的可爱的、能干的同事们。 在中国，一谈到助产士，想到最多的就是“接生婆”，让我们了解一下这个看上去神秘的“伙伴”。 一、助产士（midwife） mid表示“with”（和…在一起） 的含义； wife不直接表示“妻子”，而是取自一层古老的含义，即 woman。 所以，用英语词源学来解释，midwife 的意思就是“with woman”（和女人在一起）。 懂了吗？ 助产士是一直要陪着孕妇…… 再看看 现代助产学的理念：助产士不仅帮助产妇成功生产，更要陪伴在产妇左右，给她以安慰和力量。 二、助产士和助产师的区别 助产学（Midwifery）的历史可能要远远早于护理专业。 古希腊医学之父希波克拉底的母亲就是一位助产士，当时也叫“接生婆”。 在中国，助产士／师从事工作的内容是一样，只是级别不同，助产士是初级，助产师是中级。 助产师的级别是比助产士要高一个级别的，相应的业务能力也是要强一些的。 在1951年之前，我国的助产士可以单独行医，但后来该职业被划归到了护理体系，也就不能再单独行医了。 所以在中国助产士/师本质上是护士，隶属于护理部管理。 三、助产士的神秘感 助产士严格意义上讲是专科护士。 在专科医院里面，比较神秘的是手术室、新生儿科和产房护士，在综合医院还有ICU（重症监护病房）等。 为什么说她们那么神秘了？ 因为她们往往都集中一个病区，不与外界接触。 很多人以为助产士只是产房的护士。 其实，助产士并不只是接生孩子这么简单。 她们是介乎产科医生与护士之间的工作。 四、产房的重要性 说助产士重要，肯定要谈产房的重要性 产房的重要性--大部分专家称它为产科的心脏。 “十月怀胎，一朝分娩”。 分娩是整个妊娠期间最危险的一个过程。 我的体会是：生着生着(初产妇生宝宝大约需要16~18个小时)，稀奇古怪的事情（分娩的意外和急诊），肯定会接踵而来。 产程中很多时候的千变万化，观察的主要任务就由助产士承担。 PS:大家如果感兴趣，可以搜一搜尊敬的段涛院长写的：“为什么生孩子的时候产房的体验会那么差？” 五、助产士的重要性 助产士在孕妇自然分娩中的作用尤其重要！ 当孕妇走进产房的时候，首先迎接你的肯定不是医生，而是助产士。 在中国，助产士往往忙于产房的工作（主要是产时的观察与接生）。 一个经验丰富的助产士对产妇的帮助可能会超过一个产科大夫，因为其工作性质决定了助产士集接生、护理于一身，且在产程中对产妇的陪伴时间要较产科医生多的多，因此也能更细致的捕捉到产妇在整个产程中细微的生理以及心理方面的变化（摘录于网络）。 然而自然分娩的危险性无处不在，无时不在！ 在产房内第一时间能够察觉、降低孕妇和胎儿危险的往往就是助产士们。 专业的助产士拥有娴熟的助产技术，她们遇到危险，表现出来的职业素养（干脆、果断、熟练）很像急诊科护士抢救危重病人的样子，遇到胎位不正难产（比如我的肩难产处理就是助产师教我的）、产后大出血、产道撕裂等突发事件，她们比年轻医生更有经验，更知道怎么紧急处理，以避免孕妇和胎儿进一步危险的发生。 所以很多文章称：助产士是产妇真正意义上的守护神和合作伙伴。 产科医生 负责决定产房和产程中的每一个处理方案（助产士遇到产程的异常情况会汇报医生），包括是否催产素催产，是否人工破膜，是否催产素加强宫缩，是否行产钳或胎吸阴道助产，是否决定剖宫产……。 产科医生更擅长处理复杂的问题，一个经验丰富的产科医生努力做到：以不变以万变，静若处子，动如脱兔。 ***除非是产房定点的产科医生（会陪着孕妇）， 否则病房的产科医生侧重于高危妊娠的管理，精于难产的处理、剖宫产的操作。 一般情况下，产科医生都相当忙，没时间一对一地关心每个孕妈的生产过程。 助产师和产科医生 同一战线的亲密无间的战友，精诚合作，共同评估，确保母婴安全。 六、医生能接生吗？ 答案是肯定的！ 产科医生只有先取得医师资格证、医师执业证书，才能参加母婴保健技术服务人员资格考试，取得相应证书。后面才能单独处理产程和接生。 a-住院医师遇到难产的孕妇都是要请求上级医师，上级医师评估后进一步决策：继续分娩还是决定剖宫产？ b-难产的时候，比如巨大儿的接产，需要医生和助产士一起接产，比如需要助产（胎吸术、产钳术），都是医生操作的。 c-生不下来的中转剖宫产手术都是医生去做的。 总结： 1、产科医生更容易获得孕妈和家人的信赖。 临床当中，孕妇如果定期产检的话，肯定对产科医生更熟悉，也有可能认为产科医生相对助产士会更加专业。 2、事实上，助产士才是能给你带去贴心、细致和周全照顾的那个人！ 3、摘抄的一句话： 助产士的技术水平和操作能力关系着母婴的安危，一个工作多年的助产士，她的经验不亚于一个妇产科医生，她的经验来源于临床实践和细微的观察，熟悉产程进展的每一种变化，熟悉并能应对产程突变的各种情况，甚至熟悉产妇的每一个表情和反应，她和产妇零距离接触，是产妇具有真正意义上的守护神和合作伙伴。 4、分娩在大部分情况下毕竟还只是一种正常的生理过程，这个阶段如果有助产士一直守护在你身边，全面呵护你和宝宝的健康，会带给你更多温暖、信任和安全感。 5、如果生产的过程中有个有经验的助产师负责接生，再加上一个有经验的产科医生把控产程，应该是一件幸福和安全的事情，也是一件幸运的事。 6、所以很多孕妇生产完了会介绍自己熟悉的朋友到自己接生的助产士那接生。有点像找认识的医生看病一样。 附：很多资料来源于网络。

  第一次看到小陆的时候，她是一名本地其他医院的一名护士，是个害羞且腼腆的小丫头，瘦瘦的，爱笑爱笑的样子。  她和母亲二个人来到我的门诊，有点忐忑（因为有过一次流产史，间隔三年再次妊娠，早孕）。  我仔细地看了又看她的厚厚的一堆检验单。“检查结果还好，放轻松点，第一胎流产是胚胎染色体的因素……”  在产科医生的眼中，胚胎质量不好，就是种花一样，种子因素是医生没有办法去改变的，流产是必然要发生的。“可是我有点点出血”“那就把流产激素三项查一下吧，密切监测胚胎发育……”  看了看年轻幼稚的脸庞，真没想给她做太多大包围的流产检测。孕激素略低点，常规开了点达芙通保胎…..   令人唏嘘的事情在12➕3天发生了（刚做完nt)，见红住院保胎，在等床位的时候毫无预兆的破水了，中午我去看她的时候。检查室里听到的是 她稀里哗啦的哭声。让听到人心里都堵的慌。“上天，为什么不眷顾眷顾这个单纯漂亮的小丫头”我的内心在呐喊。  作为一名产科医生，我只有面对现实，告诉她胎膜早破，流产是不可避免的。但是12周在临床上遇到的破水真的是少之又少。中孕期破水，胎膜自愈的，工作这么多年，只碰到一例，流水停止，后来坚持到足月分娩的。“小陆，不急，我们先观察48小时，希望有奇迹发生……” 这是我唯一能安慰她和她家人的话语。心里在祈祷：老天爷帮帮这个可怜的小丫头。     同时做好预防感染、补液等治疗，完善流产的相关检查。     令人欣慰的是住院第一天仍然有少量的破水，第二天一点点，第三天流水停止。作为护士的她，居然做到七天不下床，真的难为她了。    有时候你认为糟糕的事情发生的时候，其实未并是最糟糕的事情。接踵而至的事是彩超又提示一个巨大的绒毛膜下血肿（8cm左右），APS抗体又阳性，随时都会有流产的风险。阿司匹林，低分子肝素，强的松，羟氯奎……    后面就是漫无边际的保胎，时间就这样滴答滴答地流淌着。    终于在36+6周发动分娩，面对分娩，她内心是恐惧和排斥的。   唯有信任，她对我是言听计从的，检查完她后，我说：相信我，你能自己生。    凌晨二点多，37周平安分娩一男婴，至此，我悬着的心才终于放下来，踏实地入睡。    感悟：有时候生活和医学一样，不是看到了希望才去坚持，而是坚持了才会看到希望！    这个临床的故事告诉我们学医的有时候要有点耐心点，学会静等花开！

 产检，是否需要固定医生?关于这个问题，孕妈们有不同的观点，去网上搜索各路专家观点更是百花齐放、百家争鸣。本文罗列了几种观点：观点1：A:如果一切正常，没有必要。B:我平时身体很好，产检只是去查查而已，不会有问题的。C:我平时那么忙，哪天有空去产检一下OK了。D:专家号难预约，又贵，排队时间又长，我也没有什么，怀个宝宝能有什么问题？E:普通号医生多，排队时间短，查一下就可以了。 观点2：A:产检固定的医院、医生比较好。B:怀孕、分娩其实是一个生理过程，大多数孕妈妈都是可以顺利分娩的，之所以要产检，是为了在医生对孕妈妈有一个完整的感性的和理性的认识，可以给孕妈妈更合适的孕期指导和管理，能帮助孕妈妈更安全地度过孕期，并顺利生产一个健康的宝宝。C:看到一个视频号，觉得讲的挺好的，翻译过来给孕妇们看看：问：医生，我工作太忙，没办法预约同一个医生产检，可以吗？答：其实我们产检也是一个技术活，你想，你怀孕期间一共要做14次的产检，最少要做8次，每次你需要去医院，如果你总是在换不同的医生，你会想想你自己的工作，同一个工作，一个人连续做10个月，和十个人每一个人做1个月，出来的质量是一样的吗？一定不是一样的，如果你能保证每次都预约同一个医生的话，那么他对你的情况会非常的了解，这样能保证你和宝宝最大限度的健康，如果真的是工作非常的忙，我还是建议你，能够尽量调整你的工作时间，约同一个医生，如果实在不可以，尽量大多数时间，在同一个医生这里检查，别的时间，偶尔调换一下是可以的。 我的经历1.年轻的时候，刚进入医生行业的时候，很多朋友来妇幼产检会咨询：产检需要固定医生吗？专家号人好多啊！我的回答：专家门诊产检可以，普通门诊产检也行，内容都差不多。2.随着时间的推移，我自己在门诊坐诊的时候，发现产检真的不是看上去那么简单的。1）产检大部分孕妇都是低危的，但是产检的目的主要是及时发现问题，做到尽早的干预，争取一个最好的母婴结局。2）产检项目基本上是一致的，但每个孕妇都是独立的个体，要全神贯注察看每个细节，包括血压的变化，体重的增长，宫高的增长，每一张检查和检验单的数值等等。产科工作20余年，每一个异常数据的背后都酝酿着不一样的底层医学逻辑，与此对应着不一样的故事发生。3）怀孕是个动态的过程，如果从早孕就在接手产检的孕妇，你对她的整个孕期熟悉，包括生产的意愿，建立起良好的信任关系。4）对同样的检查或检验结果，有可能不同的医生给出的观点和建议是不一致的。5）孕期不仅是产检，还是很多的管理，包括体重管理，饮食管理，运动管理，情绪管理，健康教育，分娩评估，心理干预…… 心得体会：产科学组制定了《孕产和孕期保健指南（2018）》，主要是为了规范产检的内容和次数（7-11次），感兴趣的孕妈们可以上查看一看。孕期固定产检医生，其实更多的是固定信任关系。一直固定产检的孕妈，对医生的信任度和依赖度也会非常高，依从性也会比较好。当然，最终的选择权还是要结合自身情况做出一个综合判断。

初为人母，人父，正当遇到照顾宝宝的手足无措的时候， 一张白色的血常规检验单：“××床，宝宝白细胞高......” 那种担忧…… 因为我不是儿科医生，上网搜索了很多贴子，结合我的工作体会。 今天谈谈我产科医生眼中的新生儿血白细胞高 1、 宝宝为什么要查血常规？ 做医生，做任何检查其实都是要有理由的！！！ 查宝宝血常规无外乎二个因素： A: 母亲因素：妈妈在产前或产时有感染存在（宫内感染），会感染到胎儿。 其中最见的原因就是产时发热，临床上医生跟你交待的绒毛膜羊膜炎。 B：新生儿因素：常见的有脐部感染，肺部感染，严重者有全身性感染性疾病，包括败血症、化脓性脑膜炎等。 2、 白细胞高常见的原因有哪些？ 1）最常见 感染因素： 通常细菌感染会导致白细胞偏高，尤其是化脓性球菌引起的局部炎症和全身感染。常见的如新生儿肺炎、化脓性脑膜炎及败血症等病症。 2) 其次 生理因素： 一方面婴儿从母亲子宫过渡到外界环境时，通过升高白细胞来增强对外界的抵抗能力。 一方面各种生理因素刺激时，体内儿茶酚胺分泌增多，导致边缘白细胞进入循环，从而出现白细胞偏高的情况。如剧烈哭闹、进食、饥饿等情况时，也可能造成暂时性的白细胞增多。 3、 白细胞到底多高为高？ 新生儿刚出生时，白细胞总数非常高，其数值为（15-20）×10^9/L，生后6到12小时白细胞可以达到2.1万到2.8万左右，然后慢慢的逐渐的下降，大概在出生一周后，维持在一个相对稳定的水平，平均为1.2万左右。 5、白细胞高一定是感染吗？怎么看？ a : 对于一般的儿童或者成人来说，白细胞增高意味着感染可能性大。但是新生儿白细胞增高却不一定是感染，很多的情况下应该是正常的。 b : 新生儿白细胞高，需要看具体超标的数值，如果只是轻微的超标，没有不适的症状，一般不需要担心，可以给宝宝适量喂点水，继续观察。 C : 如果有症状，比如呼吸频数增快，伴有咳嗽、发热，需要警惕新生儿肺炎，如果分娩过程中有产伤，也需要警惕是否有炎症感染。 4、 重点观注什么？ 如因感染因素，患儿多伴有相应的临床症状，如鼻塞、流鼻涕、咳嗽、吃奶差、反应差、发烧、黄疸退而复现等，需要及时给予抗感染治疗。 如没有任何症状（注意观察小孩的精神反应，吃奶方面的情况），不要太担心。 5、 还可以做什么检查？ 1)白细胞分类：中性粒细胞百分比例，如果正常，不要太担心。 2)临床上常用的C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）检测。 如果有宝宝有感染的临床表现，白细胞增高，伴有中性粒细胞百分比例升高，CRP和PCT升高，特别是PCT升高，一定要及时治疗。 附: 很多素材来源于网络。

    产科的暗示性语言，你听过多少吗？    第一个是头“大”。    今天讲第二个暗示性语言：头“高”。    什么叫头“高”，其实是“头高浮”的简称。    孕晚期做产检的时候，医生都会重点检查宝宝的头有没有入盆，“头高”指胎头还处于漂浮的状态，还没有进入骨盆。    往往当孕妇听到这话的时候，特别是快生的时候，焦虑的情绪特别严重。甚至有的人就会要盯着医生要开刀了。    讲讲我的工作经历：1、   刚工作的时候，主任们经常会用一个理由去开剖宫产--  “初产头高浮”。    当时做小医生水平不行，也不敢问，翻遍了教科书，也找不到这个名词。    随着工作的增长，认识到这个诊断中的一部分初产妇来说，其实就是“头盆不称”。    头与骨盆不相称的意思，这一部分孕妇是需要剖宫产终止妊娠的。2、   案例A:    周一门诊，一个大高个孕妇，兴冲冲的跑到我门诊。直接放了一张B超单在我桌子上：胥主任，听说你技术不错。我是来找你生宝宝的，别人说我宝宝有点大，我不想开刀。我笑MM地打量了面前这个孕妇:身高大约168cm，悬垂腹，体重增长40斤。量完宫高和腹围后，我认真的说到：虽然你个头高，彩超提示宝宝八斤多点，但是我对宝宝的估重是九斤半左右。目前你的胎头还没有入盆，高浮，我的建议剖宫产。看着她失望的表情，我知道我不能说违心的话去哄她开心。后来手术，宝宝体重九斤三两。案例B:    小学老师，个子不高（155cm），孕期体重增长十几斤，宝宝六斤上下。36周后胎头一直没有入盆，高浮。39周做个骨盆外测量（虽然现在已废除）。骨盆外测量的四个径线直，都小于正常值的最低值（没有一个正常）。评估过后，我试探着问她“你想不想生？”，她的表情是坚毅的：“我想生！”。因为宝宝小，鼓励试产后，成功分娩五斤八两的宝宝。案例C:    同事弟媳妹，上个月找我生宝宝。第一胎，足月妊娠，胎膜早破入院。评估过后，催产素催产。从进产房的第一刻，当班医生的话-“头高”一直就像是紧箍咒一样绕在她们的头上。电话和短信息是轮翻轰炸：“主任，头高，开了吧！”“主任，宫口还有没开，头高，开了吧”“主任，还在流水，不好生，开了吧！”。最终抵抗住炮火的洗礼，“相信我，她能生，明天不生，我来开！”。结局是反转的，临产后生的很快。我的经验：  1、   一般情况，在妊娠的最后一个月，大多数初产妇的胎头已入盆。  2、   但也有少数孕妇到妊娠足月时，胎头仍未进入骨盆，甚至是高浮。  3、   临床一定要做好评估！！！   主要排除胎头与骨盆不相称。   特别是宝宝体重过大。  4、   如果医生已经判定无头盆不称，不用过分在意胎头是否已入盆，一部分初产妇胎头入盆是在宫缩发动之后。  5、   切记：头浮的初产妇一定密切观察产程的进展。  6、   警惕的是临产后宫口如果开大了，头还不下降，是难产的表现。要早点手术  7、   第五和第六点是临床重点！（初产妇）

先讲最近碰到的二个病例。案例1，某周六上午，时医生跟我汇报“胥主任，13床闹着要开刀……”。习惯性地看病历（王xx，第一胎，28岁，39+4周自然临产入院，孕期无特殊情况），径直走到床旁，量了一下肚子大小（宫高34cm、腹围98cm），摸了一下先露，头已经入盆，宫口开大1cm。孕妇因为分娩的阵痛卷缩在床上，老公看到产妇的疼痛，焦急地念到“医生，我们家宝宝头大，担心生不下来，受二茬罪，你们还是给我们开了吧！”看了一下B超，参数：（双顶径10.2cm，头围34cm，腹围34cm，股骨长7.4cm）。这种情景不是第一次遇到了，唯一能做好的只有耐心地解释：“小王，你身高165cm，孕期体重增长28斤，肚子脂肪不多，根据宫高、腹围和彩超，结合彩超结果，提示胎儿大小7斤上下，目前胎头已入盆，宫口已开大1cm，已经进入产程，要相信你自己可以生出来。影响生产的主要是因素是宝宝的大小，不是双顶径的大小，况且你的头围不大，胎头经过产道的挤压是能变形的，你可以尝试一下生产，如果产程中有任何难产的迹象，随时给你手术。另外宫口已经开大，建议先打镇痛，缓解疼痛……”最终的结局是打了“无痛”，生了一个3400g的宝宝，母婴平安。案例2  是一个相反的案例。一名39周的初产妇，定期产检，B超也是挂示胎儿双顶径偏大(10.3cm),#医生建议剖宫产。本院内科主任介绍来，想听听我的建议。见面后评估：孕妇很瘦，身高162cm，孕期体重增长25斤，彩超评估宝宝7斤-7斤半，宫高32cm，腹围92cm，胎头已经入盆。根据宫高和腹围，我给的建议是胎儿大小预估3250-3500g，B超可能存在误差，同时胎头是可以变形的，建议经阴道分娩。但是孕妇没有听进我的建议，最终还是选择了#主任做了剖宫产术。结局是胎儿大小3100g。听到宝宝的大小后，内心一声叹息！谈点我的体会：第一：胎儿超声这些年测量参数的变化。我刚工作的时候，胎儿B超只测量二个参数：双顶径和股骨长，那时候彩超层面评估胎儿体重只能依据这二个参数。后来发展为：双顶径、股骨长、腹围。评估体重变成了双顶径和腹围。直到发展为目前大家都熟悉的产科一级B超（参数：双顶径、头围、股骨长、腹围）。我们科现在用的是南京市妇幼健院研发的软件，用这四个数值一起来评估宝宝的大小。网上也可以搜出一大堆胎儿估重的软件，但最规范的还是用到四个参数来计算。第二：影响胎儿分娩的四大因素是胎儿、产道、产力和精神心理因素。胎儿主要是指的胎儿大小，双顶径只是其中的一项重要参考指标。还有一项非常重要的是胎儿的腹围。腹围偏大，表示胎儿发育偏胖。临床上宝宝偏大的反面指的是胎儿偏小，专业名词叫胎儿生长受限。《胎儿生长受限的诊断和处理》（母胎医学会指南，2020.05.10）建议将胎儿生长受限定义为超声估计的胎儿体重或腹围低于胎龄10百分位数(1B级)。第三：胎儿的大小只能依赖超声吗？这个肯定是不对的。产检的时候，测量孕妇的宫高和腹围。宫高越高，一般意味着宝宝越大。我的经验是宫高、彩超参数，结合腹部脂肪的厚薄、孕期体重的增长、有无妊娠期糖尿病、胎头是否入盆等综合评估宝宝大小。第四：胎儿大小对生产来说都是相对的。比方说，对一个一米七的孕妇来说，七斤的宝宝一般都不算大。而对一个一米五的孕妇来说，六斤半可能都偏大了。还要考虑另外三个因素：产道、产力和精神心理因素，还有你的主诊医生的评估水准。第五：讲讲我顺产经验中的双顶径。记得刚上班，来了个二胎，双顶径超过10cm，先试试看吧，结果生了。第一胎，双顶径超过10cm，做好评估工作（主要是胎儿的体重，产道的情况，胎头有无入盆等），有信心试产，经充分试产，大部分都生掉了。宝宝头虽然大，但是因为宝宝的颅骨没有发育完全，骨与骨之间存在着许多间隙，胎头经过产道，为了适应产道的挤压，会改变胎头的形状，也就是变小，变尖，目的就是为了更好的穿过产道，这个过程就是胎头重塑。我的建议：1、   不要看到双顶径大，就担心生不下来。如果你盯着双顶径，不如盯着宝宝腹围看。2、   胎儿方面影响分娩的不是双顶径，而是宝宝的体重大小。要综合评估，越大的宝宝难产机率明显上升，肩难产（产科医生的恶梦）的发生率也随之上升。3、   重点：双顶径超过9.7cm，同时腹围超过37cm；或腹围超过38cm（不要看任何指标），宝宝超过8斤重可能性非常大了，试产一定要正确仔细的评估。4、   鼓励经过评估后，充分经阴道试产。相信宝宝的头在产道是能重塑的。 

就这个问题，谈谈我的体会-产科的一张床。一、  产科的床位真的那么紧张吗？    2003年的妇幼，很破，很小，条件和设施都很差，病房都是大房间，人数最少的一个房间是三人间，大的是六人间，每天的产科病房和澡堂差不多，吵吵闹闹的。    大概在2005年妇幼单独开了四个二人间，就成了当年的香饽饽。你不找熟人，肯定是住不进去的。    后来妇幼建了母婴大楼，2007年产科搬上了窗明几净的新病房，五楼LDR(VIP病房)也应运而生，房间的装修和设置是参照北京和睦家医院模板复制过来的，分为单间和套间（多一个会客厅），病房的床都是美国进口的床（十几万一张），据说当年唱歌的某明星在北京生产就是住的类似VIP单间,费用十几万。    随着老百姓生活水平的提高，钱袋子决定了生活的品质，特别是2014年单独的放开，2016年全面二孩的放开， VIP病房也逐渐紧俏起来，妇幼的普通单间也越开越多（三层楼）。    2016年的妇幼，感觉满眼都是大肚子，感觉永远是加不完的床，产科的盛况是“一床难求！”。每天刚上班，接到的电话几乎全是要单间床位的。    当所有人都觉得是产科人的春天的时候，分娩量从2017年开始急剧下降，床位也没有相像中的那么紧张了。    所以大家担心的床位紧张的顾虑和焦虑已经可以放一放了。  二、你真的是需要一张床吗？   在老百姓的认知里，生宝宝往往找熟人，更多的需求就只是一个单间。    但是如果家里有人生病了（比如肿瘤），需要到上海或者北京做手术。你找熟人更多的目的是什么了？肯定是找个优秀的主刀医生亲自主刀，而不是要一张床，那时，你对床位的要求就不会有产科这么高了。    为什么会有这种现像了？    因为产科简单啊（产科的易与难当中我写到过），产科在老百姓眼中应该是自然分娩，认为生宝宝有什么难度啊！    生宝宝主要是环境好，休息好，私密性好，家里人照顾好！    这个观点只代表了绝大部分产妇是可以平安的生产，毕竟不好生的产妇只是少部分，出问题的产妇更少之又少。    你相信吗？在妇幼的文化里面，有很多产妇生产的时候是找熟悉的年资高的助产师来接生的，哪怕是深更半夜（主要看中的是她们接产的技术）。    在我成长的过程，老的助产师，也是我师父一代的人，就像是产房的守护神一样守护着产房，当产妇在生产过程中遇到问题的时候，她们都会守护在每一位产妇身边（帮助年轻医生）。    一旦她们告诉不好生的时候，我基本上已经开始准备剖宫产了（助产师只负责接生，手术是由当天的主治以上级别医生决定的）。    讲一个自己身边的故事，当年有一个GDM（妊娠期糖尿病）产妇住在VIP病区，住院催产，催产，再催产，最后宝宝生出来就没有了，产妇因严重感染转到省城进一步救治才把命保回来。床位对她来说，重要吗？    我干产科这么多年的体会：每一例产妇，生产前的评估是最重要的，只有当你评估准确了，后面的生产才相对安全。                    • • • • •  感悟：  1、虽然随着医疗水平的提高，产妇生产的安全性已大大提高！  2、只有当同一医院，医生的水平达到均质化的时候，床位才真的那么重要！  3、床位真的不重要，安全才是最重要的！

    相信绝大数孕妈们在妊娠24-28周都喝过糖水，也就是“妊娠期糖尿病筛查”。今天谈谈我工作的体会。    清晰记得2015年底，快过年的时候，天气有点冷。那天上午，忙碌的我，突然听到护士站传来咆哮的声音，同时有人用力地拍着桌子：“你们医院要承担一切责任，我老婆一直在你们医院产检，现在宝宝没有了，你们一个也跑不了！......”一个身材魁梧的中年男子激动地在和护士姐妹们怒吼着。    张护士长跑来找援助：胥医生，MICU（产科重症监护病房）来了一个死胎的孕妇。上班这些年，这样的事情每年都会遇到，每每这个时候，没有一个医生愿意冲在前面当炮灰。唉，当时我们组管理MICU（当时我是年资最高的，我师父请了长假休息），我没有退路，只有径直迎了过去。    孕妇在那哭泣（身高大约167cm，体型肥胖），老公的架势是感觉要把整个护士站都要掀掉。我迅速地翻阅产检记录本：初产妇，38岁，38+5周，人工助孕怀孕，孕前就有高血压，孕期筛查出糖尿病，整个孕期一直在老主任门诊定期产检，血糖控制不佳。今天因“胎动消失”来医院产检，发现胎死宫内。彩超提示巨大儿（体重约估近9斤重）。入院随机血糖13.6mmol/L。    随着产妇家属的情绪的宣泄，我自我介绍：……很抱歉，发生这样的事情……，但是……，目前需要做的是一方面尽快控制血糖，另一方面尽快引出胎儿，保证孕妇的安全。如果你们对……，医院有正规的途径，会有解决的方法......孕妇及家属的情绪慢慢地平静了下来。    第二天，治疗方案：催产素催产，胰岛素控制血糖。    产程进展地异常缓慢（宝宝实在太大了），每隔一小时的戳指头测血糖的疼痛（血糖也一直处理高值）和宫缩的疼痛，让家属及产妇的一直处于焦躁的状态。    恰巧那天晚上我值班，妇幼的夜班永远就二个字“超忙”。    即使再忙，每隔一小时去“盯”一下，调整催产素和胰岛素用量，关照好每一个处理的细节，跟助产师沟通（产道、产力、胎方位）。令所有人担忧的是孕妇尾骨上翘（骨盆出口平面狭窄），产道不乐观。我们讨论后做了最坏的打算，如果生不下来，就做剖宫产（说实话，死胎，没有一个产科医生真心愿意开这种刀）。    时间一点点过去了，终于在凌晨一点钟，胎头娩出来了，但是胎肩纹丝不动，出现了典型的“乌龟征”，也就是我们产科医生的恶梦-“肩难产”。助产师是一个有十几年接生经验的老助产师了，试图各种旋转，但胎肩仍纹丝不动，稳如泰山。看我很着急，助产师安慰我：我们慢慢来，慢慢拔……。    有时候，相信生命是有奇迹的，相信努力才会看到希望，就像光是一点点照进黑暗一样。二个人，四只手，使出吃奶的力气，向外向下做牵引，一点点，一点点，一点点，终于在凌晨二点钟成功助娩（10斤重）。我和助产师一屁股坐在地上，气喘吁吁，汗流浃背（衣服早已被汗水湿透了），四只手一直在空中颤抖，颤抖，完全不听使唤。我们所有的努力和付出，产妇老公全都看在眼里……    出院的那天，他跟我讲：胥医生，幸亏有你在，真心谢谢你……因为你，我们认了，回家。听了家属的话，我的眼睛是湿润的（我是一个很容易感动的人）。    这样的一个病例，让我一生记忆深刻。随后的几年，陆陆续续又接诊了几例妊娠期糖尿病胎死宫内的产妇。    通过这些病例我们来看看妊娠期糖尿病对胎儿的影响。    九版五年制妇产科学中提到，妊娠合并糖尿病对母儿的影响及其程度取决于糖尿病病情及血糖控制水平，病情较重或血糖控制不良者，对母儿的影响极大，母儿的近、远期并发症较高。那么，GDM对宝宝都有哪些影响呢？    如果在妊娠早期就出现血糖升高的情况，可能会引起自然流产、胎儿畸形、胎儿发育异常等，在怀孕期间，血糖升高是会直接影响到宝宝的神经系统和心脑血管系统，会存在致畸率，可能会出现肛门闭锁、脑积水等畸形现象；    若在妊娠中晚期出现高血糖，可能导致胎儿出现高胰岛素血症，继而出现胎儿的生长过度、巨大胎儿、胎儿肺发育成熟延迟、胎儿生长受限等等，严重情况下可能出现胎儿窘迫和胎死宫内，可由妊娠中晚期发生的糖尿病酮症酸中毒所致（近期临床上又遇到2例这种危重抢救产妇）；    到分娩期时，若胎儿太大，容易出现肩难产、羊水过多、早产等；    新生儿出生以后，可能出现新生儿低血糖和呼吸窘迫综合征的发生率增加。胎儿经历了宫内高血糖后，容易出现肥胖、代谢综合征等发病率的增加；成年以后可能成为患糖尿病的高危人群。    作为医生，可能临床当中我们遇到的最多的妊娠期糖尿病对胎儿的影响是巨大儿、羊水过多。但是作为一名产科医生，我想告诉孕妈妈的是血糖控制不好，有胎死宫内的风险，一定要警惕，警惕，再警惕！划重点：对糖妈妈的忠告1、一定要在饮食及运动的基础上控制血糖，必要时用胰岛素控制血糖。2、当血糖控制不佳的时候，需要住院调整血糖。3、只有当你的血糖稳定了，宝宝才安全了。4、孕期一定要管理好你的体重，特别是体型肥胖的产妇，控制体重增长。5、孕晚期，数好你的胎动，有异常随时上医院（即使是夜里）。  

老一辈的人经常说：“生孩子哪有不痛的”。在临床工作中，很多孕妈妈关心“无痛分娩”的事情。网上相关贴子很多，谈谈大家关心的几个热点(我的观点)。1.无痛分娩在中国的推广-无痛分娩中国行世界卫生：“力求让每一位女性在医护人员的帮助下享有分娩镇痛的权利”。旨在通过推行安全、有效的椎管内分娩镇痛，改变中国高剖宫产率的现状，提高产妇、胎儿及新生儿的安全性。世界华人医师协会合作项目-“无痛分娩中国行”是由美国西北大学芬堡医学院，2006年开始策划并在国内推广的一项公益性活动。2008年，“中国行”首次在浙江大学医学院附属妇产科医院开展。足迹遍布北京、温州、台州、上海、南京、宁波、广州、佛山、深圳、成都、重庆、柳州等地。“无痛分娩中国行”计划在10年内，帮助中国建立十个以上的产科麻醉培训基地，将国内的椎管内分娩镇痛率提高10个百分点，每年让150万(现在是200万)产妇受益，让母婴安全将更有保障，进一步降低母婴死亡率和并发症率，从而步入医学发达国家的行列。经过2012年的全面铺开、2014年“即刻剖宫产年”、2015年“现代产房年”、2016年的“模拟人培训年”， 2017年的“质量控制年”，无痛分娩现在全国全面铺开。2.无痛分娩到底好不好？肯定是好。安全，不会影响产妇下床活动，产妇可以正常睡眠，补充体力等待宫口开全。对母婴是安全的。  3.无痛会影响产程？这里很多医护人员讲的影响产程，指的是让产程变慢。我的答案是：不会。我的总结是“好生的生的更快，不好生的生的更慢，总体顺产比率提高”。2016年我分管产房小组的时候，镇痛分娩率达到了92%，几乎是每个人都打。阴道分娩的成功率从88-90%上升到92-93%。4.  什么时候开始打无痛？(重点)这根各家医院的制定的标准有关。我原来单位是2cm进产房后，现在单位是3cm。大家看看行业标准（睁大双眼）：分娩镇痛专家共识(2017版）       分娩镇痛开始时机 传统观念认为宫口开至3cm时，疼痛逐渐剧烈，此时开始分娩镇痛，对宫缩不会产生明显影响。然而，近年来国内外诸多研究为潜伏期分娩镇痛的应用提供了充分的依据，即在宫口扩张到1cm～3cm时实施分娩镇痛并不延长产程，也不增加剖宫产率。此外，目前将第二产程延长的概念从第二产程超过2h更新为3h；最新的美国产科麻醉指南提出只要规律宫缩开始并且产妇要求镇痛的前提下即可给予分娩镇痛。目前，已有大量临床研究及荟萃分析表明潜伏期开始椎管内镇痛并不增加剖宫产率，也不延长第一产程。所以不再以产妇宫口大小作为分娩镇痛开始的时机，产妇进入产房后只要有镇痛需求即可实施。值得注意的是产妇进入产房开始分娩镇痛，便于镇痛期间的管理，并提高安全性。                                            可能太专业，我的指标是临产。只要是临产了都可以打（需要专业的医生评估）。没有临产，会把你的宫缩打没有了的。这也是医生和助产师担心的。临产指产妇已进入产程。主要标志为：有规律并且逐渐增强的宫缩，持续30秒或以上，间歇5-6分钟，同时伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降，用镇静药物不能抑制。临床上就是你真真正正的阵痛了，且宫口已经开始打开了。所以我对只要临产的产妇，1cm就开始推荐镇痛了。2017年到二院来，我就开始积极推广产程中的镇痛分娩的预置管技术。5.无痛分娩真的不痛吗？无痛分娩的止痛效果有限，无法做到彻底的“无痛”。其实无痛分娩的作用在于减轻产痛，起到镇痛作用，而不是使产痛消失。但一定是“从地狱到了天堂”的感觉！6.必须要打无痛吗？不是的，无痛只是缓解你的疼痛，只要你能忍下来，可以不打。7.无痛在中国为什么这么难打？在网上找到了一篇很好的贴子：“无痛分娩为何难产，中国普及率仅10%”（2019.03.20新华网）。感兴趣的可以看看。我的体会主要来源于二方面：一方面是产科医生和助产师的理念。改变一个传统观念有时候真的很难很难，产科的医护人员基本上又是女同志。在现实中，一项公益项目的推广更难。2008年6月，正是由这帮大爱的人（美国专家牵头），以胡灵群教授为首的“中国行”的麻醉医生、产科医生、护士（共计700多人次）牺牲小家，连续10年无偿为中国医院提供无痛分娩的相关帮助。二方面是中国麻醉医生短缺的现状：每1万人只有麻醉医生0.5人。而且生产往往又是夜里的事情，夜里只有值班的医生。无痛人流、无痛胃肠镜都是预约的白天做。当年妇幼是专门成立分娩镇痛小组，专门24小时为分娩作保障，才做到真正的随叫随到！中国社会科学院李银河教授曾说：产妇分娩是否痛苦，反映了一个社会的文明程度。毫无疑问，无痛分娩是每位孕妈妈值得享有的权利。“无痛分娩中国行”已经十几年年头了，但这条路还有很远很远的……

这些年，产科医生真心离不开麻醉。在临床工作中，一直有产妇问：医生，上次开刀很疼，这次不会我也不吃麻药吧（或者说，这次我同样会不耐痛吧？）。有时候，真的想一声叹息！结合自己的工作体会，谈谈产科的手术麻醉，对与不对，仅代表个人观点。产科的麻醉方式，最主要是前二种：1、硬膜外阻滞麻醉：硬膜外麻醉相比于腰麻，镇痛效果和肌肉松弛效果都要稍差一些。但硬膜外麻醉的优点是可以置入硬膜外导管，然后连续多次的给麻ZHUI药，这样就能更好地满足长时间手术的需要。记得2003年刚上班的时候产科麻醉全是硬膜外麻醉。我对硬膜外麻醉的理解：第一是慢(绝大多数)，往往打完麻醉要等十几分钟，因为麻醉平面往往上升的比较慢。干产科的都是急性子，看着麻醉医师在那不停的试麻醉平面，心里的苦（急！）是拔凉拔凉的。不干产科的医生往往都理解不了产科的真正的急，产科的急，往往是与死神拼速度，抢产妇，抢胎儿。第二是肌松差，什么是肌松了？手术首先是视野的暴露（主要跟肌肉的松驰度有关），后面用手取宝宝，与子宫肌层切口的松驰度密切相关。临床上当然松驰越好，手术视野操作越暴露清晰，取宝宝也越好取。   清晰地记得，当2014妇幼镇痛分娩大张旗鼓开展的时候，作为主治医生的我，最怕的手术，是打了镇痛生不下来中转去开的剖宫产手术，因为那时候的麻醉肌松效果太差（镇痛分娩用的是硬膜外麻醉，手术的时候硬膜外继续推药就行了），往往取个宝宝，我的手也基本上要废了。后来随着麻醉技术的精进，这些临床问题也慢慢得已解决。2、蛛网膜下腔麻醉（腰麻）：特点是起效快、镇痛完善、肌肉松弛好。这一点非常有利于外科医生手术时操作。因为只能进行单次的注药操作，因此，麻醉时长受到限制，一般持续在2~4个小时左右。印象中的2006年，在原妇幼的老手术室里，一群麻醉师围着能上知网查文献的电脑查阅着腰麻的相关知识，产科的麻醉方式改革拉开序幕，从硬麻外过渡到腰麻。腰麻的体会，第一是快。打完麻醉，你就可以直接手术了。第二是肌松。习惯了腰麻下的剖宫产，你会爱上腰麻。第三是麻醉效果。只要穿刺看到脑脊液了，麻醉效果基本上是肯定的（优点）。2010年我在上海一妇婴学习的时候，一妇婴的麻醉方式为腰硬联合麻醉（CSEA）。这种麻醉方式结合了二种的麻醉的优点。也是现在国内大部分医院的主流麻醉方式。3、全身麻醉：临床使用较少。从麻醉诱导到胎儿娩出的时候最短，对凝血功能要求不高，是所有其他麻醉失败的最终解决方案。但是全身麻醉具有一定缺点，对麻醉师的全面技术要求较高，而麻醉对新生儿呼吸循环造成抑制。产科的全身麻醉的使用主要是针对急诊等特殊情况。

在临床工作中，麻醉方式的选择，到底是谁决定的呢？临床上一般是由麻醉者的技术和经验决定的。1.首先是一家医院对剖宫产手术的主流麻醉方式。就像剖宫产腹壁切口到底是横切口还是竖切口的选择，也是同样的道理。2.今天看了丁XIANG园一篇贴子，其中的一段话深有感悟（以下摘录麻醉版主-德克萨斯大学西南医学中心产科麻醉主任陶为科）：国外麻醉医生，有三个客户：1）病人 2）外科医生 3）医院无疑，病人的安全和舒适是至关重要的。如果一个手术，牵拉疼痛厉害，麻醉医生不利，不利于麻醉医师在社会上的口碑，和麻醉医生工作的宗旨不太符合－我们是病人安全舒适的使者。对于外科医生而言，良好的肌松为手术提供了良好的条件，你的麻醉肌松好，手术医生会记在心里，对你尊重，知道你是一个不马虎，讲究质量的人，今后会乐以和你合作，如果有什么问题，需要暂缓或叫停手术，他们也会更多理解，更加配合。对于医院来说，手术做得好，病人满意，口碑好，病人会不断而来。3.国外麻醉追求的是安全和舒适，国内往往追求的是所谓的安全。国外施行剖宫产，往往喜欢用腰麻，或腰硬联合。而国内有的单位至今仍以硬膜外为主。4.跟你的主刀医生也有一定关系。如果你的麻醉医师和主刀医生合作很多，麻醉医师也会遵循主刀医生的意见。我是腰麻的拥趸者，也是全麻的追随者。5.清晰记得2010年最喜欢做的一件事就是泡在丁XIANG园的论坛里。当看到陶为科主任的西南医学中心紧急剖宫产是4分钟（从决定手术到胎儿娩出）的时候，叹为观止。想想那时候我们的紧急剖宫产能在半小时之内已经相当够快了。也在那时候知道了有一个名词叫：产科麻醉医生。国内到目前为止还没有专业的产科麻醉医师。6.回想当年在妇幼，最早的剖宫产的全身麻醉就是从主治医师的夜班开始的。一旦麻醉医师碰到真正急诊只能上全麻产妇，他们更多的担心是麻ZUI药物对新生儿呼吸的影响。这时候，麻醉医师对手术医生的要求就是快点娩出胎儿，做好新生儿复苏的准备（往往医生动作一慢，宝宝出来就是软的，哭不出来）。别无他选，逼着我的手术只能一个字-“快”，通过不懈的努力--从划皮到宝宝出来，做到了在1-2分钟之内娩出宝宝，从而避免了药物对新生儿的影响。总结：好的麻醉医师，就像好的手术医师一样（对手术的掌控力），对麻醉的掌控力应该是很好的。至少无痛肯定是能做到的。

    送给年轻医生我成长的三点感悟：机会，格局，得失。    什么是机会，在我们成长的过程，最需要的是什么，最缺少的是什么?医学是一门理论与实践相结合的科学，特别是外科，而产科又是一门技术活，如果没有实践的机会，你会缝针吗?你会打结吗?更不要谈你会不会开剖宫产，会不会拉产钳......    讲讲自已亲身的经历，没有2010年主任给我最早的要机会上上海进修(我2003年工作,主治当中我是最年轻的出省城进修的),因为去了上海,我才有了好好看书,学习的念想。回妇幼，主任又是给我了最年轻上二线班的机会，当时我只开了些普通的剖宫产（疤痕子宫只开过一台，臀位开了一台没有取出来宝宝，试产的刀没有开过，双胎没有开过），硬着头皮，从四十五分钟的手术，到五年后的十八分钟手术，经历的辛苦、汗水、泪水，只有自己知道。    成长过程中，感谢主任给予我的机会，让我成长，让我有了技术，有了担当，有了责任，也终究收获了病人。    2016年，我被新主任派到了产房（带三个年轻医生，组成产房小组），扛着降低剖宫产率的重任而去，顶着巨大的压力，抓好这个半年的机会（因为以前查产妇，是间断性的，只有在产房，才能做到连贯性查产妇），我静下来心，结合刘兴会的分娩期保健，结合协和医院的产房处置流程，结合新、老产程，制订了淮安妇幼产房流程，废除了羊水浑浊等同于胎儿窘迫的理念，广泛开展了VBAC（剖宫产后阴道分娩），增加了巨大儿分娩的成功率，学会了拉产钳，通过产房小组和助产师姐妹的努力，剖宫产率从52%至41.6%。    后面半年，我又上MICU（产科重症监护室）轮转。抓住机会，天天泡在病房，最主要是规范了妊娠期高血压疾病诊治流程，规范了凶险性前置胎盘的诊治流程，手术能力得到了进一步的提升。    反观了?我的师妹，比我低一界，一直在妇幼上住院医师的岗（妇幼是以岗定薪），一年前妇幼要提住院总医师，新主任的意思大家研究一下，有医生建议给下面的#医生（因为灵光、勤快、讨喜），我当时是科秘，我的原话是这样讲的：主任，给XX一个机会吧，因为她年资最高，如果不给她，对她来说是不公平的，给了她，她不努力，不证明自己，是她自己的原因。背后我第一时间打电话给她：XX,主任如果跟你商量住院总的事，你一定要讲，再苦再累我也要上，只要主任给机会（因为妇幼的住院总是要上到晚上十点钟的）。通过近一年的努力，产钳会拉了，剖宫产也比以前开的好多了，后面可能要上二线班了（现在已经上了）。    另外一个例子，是我大学同学，不是一个班的，在部队医院妇产科呆了七年。由于妇幼创三甲时扩招到我们科应聘，原科主任当时不肯要她。我问原因:师父，您为什么不要她。师父说：工作七年了，也开不了几台刀，剖宫产基本不会，错过了手术学习的最佳机会，难带了。因为是同学的缘故，我对师父讲：主任，给个机会，您要了吧，您不带，我来带。就因为我这句话，改变了她的一生，后来到我们科，手术是我带的，现在手术能力比我低一点点，产钳是她教我的。    我相信一个机会有时候会就改变一个人人生所有的轨迹。在我成长的过程中，我一直坚信，只要给我机会，我会通过努力证明自己，我可以不要钱，但是一定要有人肯教我，肯带我，肯给我成长的机会。     格局，什么叫格局?格局是一个人对事物所处的位置（时间和空间）及未来的变化的认知程度。我们格局，代表着智慧、胆量、使命感、担当、爱心和责任心，更代表着我们的眼光。    每个人的格局，我认为一方面主要来自己于周围的环境，我经常说：我们多看看成功人士周围的人是谁，比如习##的父亲是谁?段涛院长的母亲是谁?郑中基的父亲？吴晓波的父亲？举几个例子，张靓颖男朋友，冯轲，少城时代创始人。林徽因，老公是梁思成，创办清华大学建筑系，梁思成的父亲是梁启超，梁启超是谁大家都知道。     另一方面来源于你对情势的判断及内心的追求。从大的角度来讲，产科的既有格局之下，为什么来了我，这个格局之下，不是我强大，是因为大家还不够优秀。换作一个小的格局，现在的产科，我想打造人才梯队培养，如果主任给了你向上的机会，你却纠结于拿钱太少，你的小格局也许只盯着了钱看，会害了你一辈子。应该是有了发展，后面什么都会有的。    “花自芬芳，蝴蝶自来”。钱在我眼中，只是我们证明自己的一种能力，而不是束缚我们发展的绊脚石。有人跟我讲：主任，大家腰包多了，有刺激了，才愿意多干活。这代表了某些人的格局观，的确我们出来工作就是为了钱，辛苦也是为了钱。但是大家想过没有，我们选择的是什么职业？医生，我们偏偏选择的又是产科医生。产科是手术应该放纵而为的科室吗？产科是应该有了刺激才干好活的科室吗？我们是唯一一个跟二条生命打交道的科室，请尊重我们选择的行业，也是尊重生命。    我的格局观是产科发展好了，盘面做大了，我们都会有钱的，家好了，富裕了，我们的腰袋子才能充足，我们走出去才更有面子。想想，我刚来的时候，科里几乎隔三差五就出事，我总结起来，到底是哪里生病了？就是我们很多人的格局如果只盯着那点点小利,那肯定牺牲的是科室的利益，牺牲的是产妇的安危和新生儿的健康。    这些年，我觉得我最遗憾的是没有一个站的更高，看的更远的人多指点我，让我少走点弯路，让我不必在黑暗中摸索太久。我走过的弯路，淌过的河，不想让我的年轻医生再轻易试错。    喜欢莫言的这段话：当你的才华还撑不起你的野心的时候，你就应该静下心来学习；当你的能力还驾驭不了你的目标时，就应该沉下心来，历练；梦想，不是浮躁，而是沉淀和积累，只有拼出来的美丽，没有等出来的辉煌，机会永远是留给最渴望的那个人，学会与内心深处的你对话，问问自己，想要怎样的人生，静心学习，耐心沉淀。    得失，我总结是有得必有失，有失必有得。在我们成长的过程中，付出的努力、辛苦最终会有所得。一个人面对得失，快乐的人，不是得到的多，而是计较得少。    在年轻医生的成长过程中，我们应该看的更多的是失，而不是得，因为你年轻时吃的苦，都会成为你未来的路。    在我做是否来常州二院决定的时候，我的师父送我二个字，就是“得失”，离开二个小孩，离开家人，离开十几年辛苦经营维系的人脉，小孩生病不能回，年迈的母亲不能照应（父亲去世早），我们在坚持什么，我们在坚守什么，我们在思索什么，有失必有得，相信加措活佛讲过的一名话：一切都是最好的安排！    迈克尔-柯蒂斯导演的电影《卡萨布兰卡》 ：你现在的气质里,藏着你走过的路,读过的书和爱过的人。套用相似的话是：你将来的成就，必然有你吃过的苦，流过的汗水和你的追求。

    先讲一个故事，大约是2005年（我还是妇幼一个小小住院医师），五天一个转班，我和李主治（代称）二个人搭夜班。    有一晚非常忙，我从上班就开始忙，忙着写病历，收产妇，产妇陪娩，准备手术，手术......当夜班第二台剖宫产结束的时候，已经是凌晨三点多了，李主治去休息了，我依旧在战斗。妇幼的夜班，不睡觉是家常便饭的事。凌晨五点多，来了一个足月胎膜早破的初产妇，助产师孙老师接诊产妇，检查完就电话通知我：羊水Ⅰ度浑浊，胎心监护是好的。我立即开住院单，并且告之产妇不能进食、进水，准备剖宫产。我一边完善相关术前准备，一边考虑到李主治刚睡觉，心想让她再休息一会儿吧，早晨下班前把剖宫产手术做完就可以了。结果我七点多打电话给李主任的时候，电话一直占线，偏偏后院又起火，又来新产妇入院，鬼使神差，时间飞快，一不小心就到上班时间了。    早晨7:45科里早会，医生交接班时重点交待了该产妇，结果科主任（我师父）当着全科人面把我们俩臭骂了一通，李主治当时就哭了，我是眼眶里含着泪（一夜的辛苦是没有人心疼的），无奈我们俩只能拖着疲惫的身体下班后上手术室给产妇做了剖宫产手术，当宝宝出生的那一瞬间，宝宝的哭声是响亮的，大家都松了一口气，宝宝也没有转新生儿科。    记得从2003年工作起，在产科临床工作中经常会碰到羊水浑浊，在我接受的熏陶里面，羊水浑浊=胎儿缺氧，这是刻在骨髓里面的，不管胎心监护好不好，我们医生需要做的是：立刻、马上娩出胎儿，临床经验是除非半小时内能经阴道娩出胎儿，否则就尽快去做剖宫产手术（那时的水平是从决定手术到胎儿娩出半小时内完成），但一直困惑我们的是娩出的胎儿绝大部分是没问题的，只有少部分是要转新生儿科的。    我们来看一下2008年01月出版的第七版《妇产科学》第十六章第一节关于“胎儿窘迫”的描述：正常胎心率为120～160 次/分。    根据不同程度，羊水污染分3度：Ⅰ度浅绿色，常见胎儿慢性缺氧；Ⅱ度深绿色或黄绿色，提示胎儿急性缺氧；Ⅲ度呈棕黄色，稠厚，提示胎儿缺氧严重。    直到2016年，升了副主任医师，被科主任委以重任，扛着“降低剖宫产率”的大旗，带了三个年轻医生进驻产房，成立产房医生组，负责妇幼保健院产房白天的全部产妇的分娩，主要是产程的观察与处理。    那时候妇幼的分娩量是非常大的，每天平均大约要生十几到二十几个产妇。在主任的压力之下，开始琢磨怎么才能降低剖宫产率？把哪些产房当中的刀可以先不开呢？    首先想到的是产程中的“羊水浑浊”的手术，几乎是每天都有。    虽然2013年第八版教科书已无羊水分度，但是产科医生还是惯性思维，不敢轻易去冒风险尝试让产妇去试产（每个宝宝对每个家庭都太珍贵了！），考虑再三，我决定还是拿“羊水浑浊”开刀。    在接下来的产房工作，如果遇到羊水不好的产妇，流程上是老老实实谈话，交待病情，签好沟通（告之羊水浑浊不一定是胎儿缺氧，可以选择顺产，也可以选择剖宫产），同时产程中让助产师和年轻医生死死盯紧胎心监护，胎心监护不好，随时手术。宝宝出生前提前准备好新生儿窒息复苏的抢救工具，宝宝出生后积极吸痰。     就这样开始，1例、2例、3例、4例......慢慢的，羊水浑浊的产妇试产的越来越多，通过实践发现绝大多数宝宝出来都是好的，转新生儿科的宝宝真的是很少很少。就这样，妇幼的医生们对羊水浑浊再也不是那么焦虑和焦急了，大家忐忑不安的心逐渐才放下来。     我们来看看2013年03月出版的第八版《妇产科学》第十章第四节有关“胎儿窘迫”的描述：    羊水胎粪污染：胎儿可在宫内排出胎粪，影响胎粪排出最主要的因素是孕周，孕周越大羊水胎粪污染的概率越高，某些高危因素也会增加胎粪排出的概率，如妊娠期肝内胆汁淤积症。10%～20%的分娩中会出现羊水胎粪污染，羊水中胎粪污染不是胎儿窘迫的征象。出现羊水胎粪污染时， 如果胎心监护正常，不需要进行特殊处理；如果胎心监护异常，存在宫内缺氧情况，会引起胎粪吸入综合征（MAS），造成不良胎儿结局。    强调：产时胎心率变化是急性胎儿窘迫的重要征象。    正常胎心基线为110～160 bpm。（大家有空去对比一下两版教科书描述上的区别！体会体会！）  总结：对孕妈妈和医生的建议1、孕晚期，作为孕妇，一定要盯着胎动看。如果出现胎动的异常随时上医院，哪怕是夜里，临床工作中遇到太多惨痛的案例。我也有写过相关胎动的描述的贴子（微医）。2、在生产过程中，羊水性状和电子胎心监护，不管是医生还是产妇，都要盯着电子胎心监护看，即使羊水是清的，胎心监护不好也要尽早干预。3、实际临床工作中，有些医生就怕出事情，一看到羊水浑浊了，比你还紧张和焦虑，就担心胎儿缺氧，往往他们要做的事就是谈话，沟通，交待羊水浑浊试产的风险（甚至会描述羊水的粘稠度，稀啊，厚啊，胎粪颗粒啊等等，其实《妇产科学》早就没有这样的描述了！！！）......可能跟你一交待，你就要求手术了（唉，现实当中，宝妈们，往往都有颗玻璃心）。4、切记，这是不对的!!!!!你更重要的是问你的医生：胎心监护好不好？？？？。如果羊水浑浊（不用去管羊水性状的严重程度），胎心监护是好的，     不要太焦虑和紧张。而作为医生，我们不要过度的关注羊水性状，需要盯紧的是胎心监护，必须对《电子胎心监护应用专家共识》熟悉并掌握，做好胸中有数，及时处理！

2020.5.13，我生命当中应该铭记的日子！9:45，清脆的手机铃声响起，住院总张医生电话：“胥主任，抢救大厅来了一个胸痛的产妇，已行彩超检查，胎儿目前正常。产妇疼痛部位为胸骨正下方疼痛，急诊科孙主任请您过来看一下”。“好的，我马上就到”。张医生是一个工作近十年的医生，能力非常不错，请求上级医生支援，同时急诊科孙主任是急诊科掌门人，请产科会诊，心中暗念到：“奇怪！”（胸骨下方疼痛-临床上很少遇到的一个症状），一路小跑到抢救大厅。抢救大厅依旧是一派人声鼎沸的景象，满大厅都是患者，同事们都在有条不紊的工作着。产妇很容易找到(张医生和孙主任都陪在她身边)，护士站南首边的推床上面躺着一个产妇，连着心电监护仪，表情痛苦，半卷曲在床上，神志清楚。看到她第一眼的时候，我的第一感觉，她的疼痛，应该是接近于肾结石的那种疼痛，痛的要命的那种，这种疼痛我还是实习的时候，在急诊科值班的时候遇到过，这种疼痛是装不出来的。习惯性的盯着监护仪看着：血压125/81mmHg，呼吸20次/分，心率81次/分，脉氧99%。产妇生命体征平稳，暂时应该无生命危险。迅速的询问病史：第一胎，38岁，孕36+3周，定期产检，孕期检查无异常，孕期无糖尿病、高血压，今天本准备来医院产检的，空腹，在来医院途中，突然胸痛，伴有恶心、呕吐。疼痛的部位为一个固定的点，剑突上方，胸骨的位置。看到这个高龄产妇，我心中冒出了一个可怕的疾病：“主动脉夹层”-它的高死亡率让其拥有“旋风杀手”的称号。2016年1月11日，中科院理化所一名青年科技骨干在北医三院产科住院时，不治身亡。产科界因此风声鹤唳，从此让“主动脉夹层”进入了产科的视野。临床工作那么多年，只在2016年后听说过，真从来没有见过。一想到这个病，我的后背有了一丝凉意。“孙主任，您看像主动脉夹层不？”“不太像，产妇没有高血压病史，没有面色苍白、出冷汗等休克的表现，心率不增快，心电图没有异常，但是明确诊断需要行增强CT检查。”“普通CT了？”“如果是明显的主动脉夹层，也是能看出来的，但是最好是增强CT”。短暂的讨论之后，我们决定先对症处理，解决产妇的疼痛，开通静脉通路，654-2 10mg肌注解痉，杜冷丁50mg肌注止痛处理，普通CT检查（因为担心造影剂对胎儿的影响）。我的会诊意见：请求胸外科会诊，暂不考虑产科因素引起的胸痛，产科张医生留守。10:30分我的内心还是惴惴不安，发了一条WX给张医生：担心夹层。时间滴答滴答静静流淌，11:30分，产妇疼痛较前稍有好转，CT结果出来了，胸外科和血管外科的同事一张张仔细地审阅CT片，都摇了摇头，结论是不像主动脉夹层，建议先用耐信（埃索美拉唑，一种抑制胃酸分泌的药物），继续观察，必要时行主动脉CTA检查。转眼间到了下午14:21分，监护仪上生命体征平稳，和上午没有太大的变化。产妇表情依旧非常痛苦，但是感觉较上午略好转，部位仍然固定在那一个点上，依然很疼。耐信没有效果，胸外科建议吗啡止痛。我心里咯噔一下，暗念到：还没好！！！家属急的像热窝上的蚂蚁一样，焦急万分。由于产妇胸痛的原因依旧没有找到，ICU（重症医学科）许主任提出全院大会诊（MDT）。在空气当中，我嗅到了一丝紧张和危险的气息。我不是胸外科医生，我只能查阅相关主动脉夹层的资料，当看到：一般出现主动脉夹层破裂而送医的患者，48小时内死亡率达到50%，每增加一小时死亡率上升1%，两周内死亡率便达到65%-75%，我深深地吸了一口气。如果是夹层，眼前这个产妇接近死亡的速度，不可想像！但是普通CT不支持，明确诊断必须要做主动脉CTA。主动脉CTA是指主动脉在CT下的血管成像技术，和主动脉CT造影也算是一个概念。主动脉CTA需要人在CT下，通过人体静脉注入碘造影剂使主动脉显影，它能看到主动脉的具体情况，比如主动脉有没有狭窄，主动脉有没有夹层，主动脉有没有扩张等。从医这么多年，孕妇CT做的都很少，更别提造影了，如果做CTA，要用到碘克沙醇造影剂。碘克沙醇的说明书特别提到：在对妊娠妇女进行X线检查前必须慎重权衡利弊，本品不应用于妊娠妇女，除非利大于弊，并且临床医生认为是必须的。我的理解是不到万不得已不做CTA。15:00时，胸外科、心内科、血管外科、消化科、呼吸科、产科、麻醉科，各大主任济济一堂坐在一起，针对这个产妇展开了激烈而又专业的讨论，首先排除Marfan 综合征、胸膜炎、肺炎，最终针对胸痛的病因主要考虑有：胰腺炎、胃肠炎、主动脉夹层、外伤......建议进一步CT检查胰腺，禁食，胃肠减压，对症处理，做好沟通解释工作。会场上我的意见是：1、胎儿已接近37周，临近足月，可以剖宫产娩出胎儿，再行进一步检查。2、如果家属不愿意娩出胎儿，则建议主动脉CTA和胰腺检查。16:57，WX“5.13抢救大厅胸痛孕妇全院会诊群”建立。17:04，经历了一天的折磨与煎熬，家属和产妇的耐心也基本消耗殆尽，家属及其本人拒绝一切检查，要求先行剖宫产娩出胎儿。决定出来的一瞬间，大家都没有再多说一句话，所有术前准备、谈话都有条不紊地进行着。17:35，麻醉科、急诊科、ICU、新生儿科都已待命，当我走进手术间的时候，麻醉科三个主任严阵以待，空气中一丝凝重的气氛使我有点压抑，唯有耳边“滴滴”的监护仪的声音让我能心底有一点点踏实。当我提起手术刀的时候，我很坚毅地划了下去，没有丝毫地犹豫。为了最大可能地减少对产妇的刺激，我选择了竖切口进腹，没有让助手在取宝宝时腹部加压，轻轻地娩出胎儿，胎儿的啼哭声并没有让我们所有人有丝毫的放松，所有人的焦点都放在了产妇的身上。时间一分一秒过去了，当我安全的缝合好最后一针的时候，大家心底的石头都放下了。   术后产妇转送去ICU，当我换好衣服去看她的时候，产妇意识清醒，胸痛较术前好转。此时，我心中的一块大石头，落地了一半。第二天一大早，八点，我和张医生走进了ICU，产妇生命体征平稳，仍有胸痛，仍然是那个位置，但是不明显。产妇笑咪咪地问我：胥主任，我好多了，我什么时候能出监护室呀？我笑笑回答：这不是我的地盘，听许主任的，等你不痛了，回我那！看到病人的好转，心里有种小小的欢喜，瞬间觉得所有的努力和辛苦付出都是值得的。至于病因，交给ICU的医生们，相信他们的专业水平比我们产科医生要高100倍不止。5月14日16:34，ICU许主任电话：胥主任，产妇主动脉CTA提示主动脉夹层，明确诊断了。接了电话，我心里真不是滋味，最不愿意的事情还是发生了。看了看会诊群，造影的图片一张又一张清楚地显现在我面前。血管外科同事留言：A型（累及升主动脉），好凶险啊!我倒吸了一口凉气：最凶险的主动脉夹层类型被我们碰到了。因为孕产妇死亡是大事件，产妇连夜转到了省城医院进一步救治。感想：工作近20年，经历过太多的抢救，也遇到过太多的高危产妇，这些宝贵的经验使我变得更胆小，也更谨慎。很巧的遇到你，一个陌生的产妇，我们彼此都不熟悉，但彼此又无限接近死亡，你与死神擦肩而过，而主刀医生的我，和你一样，在命运的安排下，陪你走了惊险的一程，虽然后怕至极，惶惶不安。我们是人，不是神！愿一切平安！你我安好！ 记于2020年05月18日夜

    几乎所有医学生大学毕业的时候，梦想的工作都是首选综合医院，后面才是专科医院，我也不例外，大学毕业后一直想去一家三级综合医院，干干外科，想像着刀起刀落的感觉...... 阴差阳错，也是命运的安排，大学后直接去了淮安市妇幼保健院，一干就是十五年，主要从事妇产科临床工作，特别是产科的工作。    刚工作，对妇幼和综合医院的比较，不是比较哪个科室好，而是哪个医院大，也就是一个医院的综合实力，每个城市医院排名第一第二的肯定是市级综合医院，后面排名才轮到专科医院，比如妇幼，传染病院，精神病院。妇幼医院基本上都在老城区，很小，一点点大，就像当年迈进医学院的大门，想像着大学无限大的时候，现实却是我们那个年代的医学院都特别小，小的可怜，一直羡慕综合性大学和师范大学，郁郁葱葱，枝繁叶茂，像个大学。当年一进妇幼的门，第一感觉就像我们念书的时候进了医学院，很小很小，没走二步就到头了，破破烂烂.....但就是那个小小的地方，是我青春的地方，成长的地方，是我的家......    一进临床，就脱离不了苦海，干活，干活，还是干活，特别是产科，永远收不完的产妇，永远开不完的剖宫产，人的生理特性决定了人是在夜里生宝宝，生着生着就会碰到稀奇古怪的病人，我的形容就像是植物大战僵尸，一波一波的小怪兽，最终会来大怪兽，但最终都是要血战到底，其实就是产科合并症和妊娠并发症的病人，有些能处理，有些还真处理不了。我以前单位有内科，但是没有内科病房，更不要说像综合医院的心内科、血液科、呼吸内科、神经内科、ICU......，外科只有小儿外科，没有成人外科。    下面我就举例子讲讲在原单位和综合医院的体会（仅代表个人）。综合医院的强1、血永远是产科医生的痛    产科医生最常遇到也是最怕的产科并发症之一的就是产后大出血。产后出血也是目前孕产妇死亡原因的第一位，产科医生在处理产后出血的经验是逐年积累起来的，按揉子宫、宫缩剂，缝合技术......出血到一定程度，体内的凝血物质大量流失，最关键的一步就是输血。在临床，就称作是“要血”，早期的妇幼是没有血库的，因为妇幼用血的科室太少了，即使后来有了血库，血库的血也不多，跟综合医院的备血量不在同一个级别，在妇幼，抢救病人，要血永远是最难的事，不干产科的人永远体会不到产科医生对血的渴求和焦躁，只要是原单位的同事，都知道我师父是个急性子、大嗓门，特别是抢救产科大出血的病人，有时候她的呼叫接近歇斯底里，整个手术室都听到她的咆哮声（主要是叫血）。回想这二年我抢救的二例难治性产后出血无限接近死亡的病例，其中一例是2018年休克血压测不出直接手术的病人（微医里面有二次血压测不出的贴子），如果放在当年的妇幼，没有血库强有力的支援，几分钟血就到手术室了，后面的血更是源源不断，病人是不可能抢救过来的。另外一例抢救后，整整一个星期，我觉得我的心快不跳了（产科的压力，难！）。2、产后出血强有力的一道防线是什么？    其实除了产科医生的缝合及压迫止血外，介入下行子宫动脉栓塞术是止血的非常有效的一种方法。介入科在综合医院开展比较早，想当年妇幼没有介入科的情况下，如果病人需要栓塞，都是到最近的市二院行栓塞止血的，往往转诊到另一个医院，即使非常非常近（直线距离1公里不到），转诊到介入手术也需要一小时。产后大出血，抢救是分秒必争，每做一步决策都很难，每次都是老主任们讨论下一步方案，我们在旁边只有干着急的份，更别提家属如热锅上的蚂蚁一样焦急。那时家属都会积极配合医生做出的每一个决定，反而在保子宫与切子宫之间，更多犹豫的是主任们和院领导，时光稍纵即逝，往往大部分产妇等不到介入的时候，往往就DIC了，那时就只有切子宫保命的份了。即使妇幼有了介入科，因为病种的局限，病人的来源，整体的技术水平是赶不上综合医院的。3、ICU是什么鬼？    重症监护病房。所有内、外科大的抢救，病人绝大部分会需要进入ICU，需要心肺复苏支持，需要对生命指标进行连续严密监测和支持者，ICU住院的都是危重病人，都是与死神无限接近的患者。但凡产科大的抢救，首先都会请综合医院的ICU主任帮忙主持抢救，无数次，市二院的ICU主任被我们深夜请来，病人好转后都即时转入了综合医院的ICU病房。即使后来妇幼成立MICU病房，也只是针对产科的高血压及前置胎盘，大的抢救及救治能力还是需要请专业的医生来协助的。清晰地记得连续二年的冬天，寒风凛冽，我和同事穿着洗手衣，套着棉大衣，把病人送到市二院的ICU病房（一次是因为病人手术中感染性休克昏迷，一次是急性M3型白血病术后全麻要上呼吸机），那时天冷的让人哆嗦，我们内心更多的是处理病人的绝望，对ICU医生的感激。4、这些年，我们“推掉”多少高危产妇!    在妇幼，如果是妊娠并发症，如妊娠期高血压疾病，妊娠期糖尿病、ICP、前置胎盘等等，这些基本上都能解决，不轻易“推”病人，如果这些病里面较重的病人，甚至是很容易大出血的凶险性前置胎盘，我们也很少“推”，因为我们深深知道这些产科并发症主要是靠产科医生解决的，在当地，如果不接受她们，市里其他医院是不会收治的，病人肯定会被“推”到南京，路上要二个多小时路程，不确定因素很多，很容易出问题。但是，如果遇到下列疾病，我们肯定让她走，即使产妇及其家属不懂，不理解，也要细心耐心地解释，“我们就是冲着你们妇幼来的，为什么让我们走？”这句话，工作这些年，听到无数次了，因为你们遇到的不单单是产科问题，更多的是内科和外科合并症的问题，以妇幼专科医院的水平，很难解决你们的问题，比如刚上班的时候，遇到SLE的病人，都让病人去上海仁济医院了。临床当中：心脏病（没有心内科、胸外科）；血小板低于50*109/L（没有血液科）；特发性血小板减少性紫癜（没有血液科）；SLE（没有风湿免疫科）；急性脂肪肝（没有消化内科）；重症肝炎（没有消化内科）；糖尿病酮症酸中毒（没有内分泌科）；如果严重高热的病人（没有呼吸及ICU，也没有很多高档的抗生素）......有次产妇躺在妇幼手术床上等待麻醉，最终血常规异常终止手术转院，产妇和宝宝（后来诊断急性白血病），命都没有保住；有次急性脂肪肝的，及时转诊了，宝宝活下来了，但是产妇也没活成；有次在凌晨二点来个二胎产妇（我班上），一来就生了，一生完马上就大出血，急诊血常规提示血小板27*109/L，怎么抢救血也止不住（出血就像自来水龙头在放血一样），最后切了子宫血也止不住，只有连夜请二院血液科及ICU主任来指导抢救，最后做了骨髓穿刺，急诊送到二院病理科检验，答案是急性M3型白血病，转二院血液科化疗，最终活了下来。想想这些年，对需要内、外科会诊寻求帮助的产妇，即使请个外院的会诊，也是件很难的事，电话一遍一遍的催，专家永远都是在来的路上（除非大抢救）。在妇幼，因为我是临床医学专业毕业，一院二院同学很多，经常动用私人关系，电话会诊或请会诊，倒时经常干的事。5、在手术台上，谁能更好地帮助我们？    一方面手术台上，产科大夫怕的是膀胱、输尿管的损伤，怕的是肠管的粘连和损伤，最常叫到帮忙的是泌尿外科的大夫，一个电话呼叫，外科兄弟很快就来了。如果顺产会阴发生严重撕裂伤，妇幼都是产科医生自己闷着头缝合，综合医院可以请肛肠外科的医生来帮助。产科发生的外科的事对他们来说都不算事。另一方面综合医院手术室，药物和耗材更多，比如止血的耗材和大抢救的药品。6、MDT一直在路上    “血小板18，你想生孩子，开玩笑的吧？”“你是慢性粒细胞白血病，还是把宝宝引掉吧！”“你是凶性前置胎盘，上南京、上海吧！”“你是动脉导管未闭，剖宫产吧！”“医生，没有医院、医生敢接受我”......这是我这些年遇到的高危产妇当中的一部分，大部分人结局都是好的（需要做好评估工作）。从医这些年，很感谢遇到她们，让我在高危孕产妇的管理和处理方面越走越远，这些进步都是在胆怯中前行（犹如走钢丝），每每前进了一小步，都让我从心获得更多的满足感、幸福感。接诊这些产妇，源于患者的信任，源于MDT的帮助，源于压力之下的责任......多学科诊疗模式（简称MDT），是现代国际医疗领域广为推崇的领先诊疗模式。MDT在打破学科之间壁垒的同时，依托多学科团队（高水平的麻醉科、重症监护、介入科、新生儿科、血液科、心血管内外科、普外科、泌尿外科、输血科、妇产科等多学科合作），制定规范化、个体化、连续性的综合治疗方案，为患者找到最适合病情的科学合理的综合诊疗方案，在保证医疗安全的前提下使患者获得最佳疗效。在危重症产妇的管理方面，经常需要多学科合作，比如：妊娠期高血压疾病并发HELLP、ITP、SLE、妊娠合并心脏病、产后大出血、严重感染（感染性中毒性休克）、重症肝炎、急性脂肪肝......    综合医院，产科是小科室，重点的是大内科、大外科，还有重症医学、介入、麻醉、放疗、影像、眼科、口腔、皮肤等科室......    切记一点：产科要么不出事，一出事都是大事！

    写这个话题，主要是自身经历，仅代表我个人的观点。    2003年07月，记得当年下着小雨，刚刚大学毕业的我，局促而又不安地迈进淮安市妇幼保健院的大门，怀揣着我的所有简历和梦想，包括那张含金量最高的英语六级证书。妇幼很小，很破，门诊楼二楼面试，钱院长和王院长，决定了我一生命运的二个领导，也决定了我人生的征途从妇幼开始......    从第一天开始干妇产科，就在妇科和产科之间轮转，个人感觉产科永远不缺产妇，妇科相对拼不过综合性医院，当年年幼，也想不清，也看不懂。渐渐的，产科的发展随着新大楼的起用，随着三甲医院的创建，随着二孩政策的放开，随着我干产科的年资越来越久，随着全国段涛、杨慧霞、刘兴会等教授2009年起推广产科的学术，随着产科处理的特殊病人越来越多，随着抢救病人数量的积累，随着身边发生的纠纷层出不穷，对产科的易与难，就像钱院长打造淮安妇幼的文化“我的妇幼，我的家”一样，也慢慢地深邃到我的骨子里面......妇幼的强1、产妇对妇幼的忠诚度。妇幼永远不缺产妇，感觉每个城市生小孩，必去妇幼，其他疾病，比如感冒、心脏病、肾病等等必去综合性医院，因为妇幼是专科医院，就像传染病院看乙肝比综合性医院病人多，精神病院也是一样。专科医院的强，就是不缺病人。在妇幼，每个夜班都是忙的快趴下，年轻医生基本是一夜靠不到床边的，是一整夜，从17:30到第二天早上十点。产妇对妇幼的忠诚度，你无法想像......没有床了，走廊上加张床是基本状态，甚至全院找不到一张床的时候，只能放一张陪客的椅子。忙的时候，每天上班就像是在迷宫中穿梭，走廊上全是屏风，产妇都愿意，毫无怨言，只要求在妇幼生宝宝。曾经遇到一例严重的血小板减少的产妇，怎么推产妇上淮安市第一人民医院（淮安市孕产妇危急救治中心），产妇居然说“死，我也要死在妇幼”，可见产妇的忠诚度。2、妇幼高度的专业化。因为有大量的产妇生产，必须围绕着产妇开展所有的项目，包括孕期营养、产前咨询、产前诊断、镇痛分娩、产后康复、新生儿筛查、儿童康复.....举个很小的例子，当我2017年离开妇幼的时候，妇幼的产后康复中心已开始中药足浴泡脚了，可想而知妇幼的已经围绕着产妇工作细化到什么程度。其实这些专业化的开展，离不开经济的发展，离不开老百性的钱袋子，想想很多围绕产科开展的项目，基本上也就是近十年才慢慢开展起来的。3、医院围绕着产科转。产科是妇幼的重中之重，产妇生宝宝周转快，平产后2-3天，剖宫产术后4-5天就可以出院了。手术室一个月至少一半手术是产科的剖宫产，产科手术时间相对又短，麻醉方式从连续硬膜外麻醉到腰硬联合麻醉，甚至有时候是全麻，大家都是围绕着产科在研究怎么又快又好地干完活，包括腰硬联合的局麻药物的使用，因为大家慢点，所有人都在拖班，产妇实在是太多了，没有人愿意拖班的（免费劳动力）。镇痛分娩也是这样子，一开始没有麻醉师愿意做（因为生宝宝都是在晚上忙），后来专门成立分娩镇痛专职小组，24小时开展，也形成了一个特色。围绕着产科，最强的是新生儿科，现在是省重点学科，200多张床位，硬件及软件都超级棒，一旦有新生儿的抢救，只要看到新生儿科医生到场，产科大夫心就定了，从来没有多余的担心和顾虑。其次是麻醉科，2010年我在丁xiang园上麻醉版块上面看到美国德克萨斯大学西南医学中心（陶为科产科麻醉团队）紧急剖宫产从决定手术到胎儿娩出4分钟，叹为观止，当年我们的水平能够在半小时之内已经很不错了，经过这些年大家对产科急救的重视，特别是产科麻醉师的给力，紧急剖宫产时间也越来越短，“5分钟剖宫产”的概念已渐入人心，真正5分钟剖宫产的含义是通过建立一支训练有素，能够在最短的时间、以最快的速度来应对产科各种紧急情况的救治团队，其中我们就是与时间赛跑的产科大夫，所以真正干科的都是急性子，产科女医生基本是都是女汉子。其他还有检验科、输血科、妇科、内科、外科、ICU......4、妇幼的手术及分娩。随着2014单独二胎政策，2016年全面二孩政策，绝大部分医院产妇分娩量在2016年底达以一个最高峰。这几年手术量越开越大，手术越练越多，每天都是排不完的手术，插不完的急诊。手术是门的技术活，所以开多了，自然越来越快，也越来越自信，年轻医生的手术就靠这几年练出来的，普通剖宫产手术基本都没有问题。随着自然分娩理念的深入人心、镇痛分娩的广泛开展、新产程的积极推广、产科助产技术的提高，产房分娩总量也是逐年增高，剖宫产率也是逐年下降，产钳也是越拉越溜，病人是最好的老师，也是最好的成长基石。感谢妇幼，我的手术，也是靠在妇幼这些年，在量的积累上慢慢出来的，因为我始终相信，量变是质变的前提，在量的基础上，怎么做产科的微创，把每一个细节和每个步骤能否想的再清楚一些，再细化一些，再简洁一些......    至于妇幼的弱，我会在综合医院的产科里面具体描述。