吴星火

当下，我国老年人人口逐渐增多，社会快速步入老龄化。随着人口老龄化加剧，老年腰腿痛的患者不断增多，严重影响患者的生活质量和社会功能,并导致其他精神障碍,如抑郁、强迫等。临床上引起老年腰腿痛的常见两大原因是：腰椎管狭窄和骨质疏松性脊椎骨折。腰椎管狭窄症是中老年患者中常见、多发疾病，主要的临床症状表现为腰痛、神经根性疼痛和间歇性跛行，严重时甚至可影响患者的心理健康。对病程不长，或短期内腰腿疼痛明显的患者，可采用保守治疗。对于病程长、疼痛剧烈、保守治疗无效的患者，可考虑行手术治疗。脊柱微创手术能达到与传统开放性手术相同的治疗目的，同时能减轻手术所带来的医源性损伤。腰椎管狭窄的微创手术方式包括Mis-TLIF、椎间孔镜、显微镜和UBE（单侧双通道内镜技术）。其中， UBE 技术下的腰椎椎板间开窗椎管减压术能够在清晰放大的视野下利用常规手术器械达到按需减压的目的，实现了内镜下开放手术减压操作。UBE技术:为狭窄而生的一项新兴脊柱微创技术。    老年人很容易出现骨质疏松症，在骨质疏松性骨折中，发病率最高的是脊椎骨的压缩性骨折，50岁以上女性椎体骨折的患病率可达到15%，80岁以上则是36.6%。 脊椎椎体压缩性骨折的发生，大大的降低了人的生活质量，腰部会经常出现疼痛，特别是翻身的时候疼痛会更加明显，如果不及时治疗，脊柱的变形就会进一步加重。一般情况下，骨折的病人需要卧床2～3月，同时进行抗骨质疏松治疗，首选是二磷酸盐类的药物。经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty,PKP)，是指经皮通过椎弓根或椎弓根外向椎体内注入骨水泥以达到增加椎体强度和稳定性，防止塌陷，缓解疼痛，甚至部分恢复椎体高度为目的一种微创脊椎外科技术。通过在皮肤上做一个1cm的小切口，在患者骨折的椎体里注入“骨水泥”，就能有效缓解患者的疼痛，并恢复椎体高度；让患者术后即刻就可以下床活动。

腰腿痛是临床上常见的一类疾病，严重地影响着患者的工作和生活方方面面。腰椎间盘退变是引起腰腿痛的常见原因，包括腰椎间盘突出、腰椎管狭窄和腰椎滑脱等疾病。经过正规保守治疗无效可以选择手术治疗，早期手术方式主要有开窗髓核摘除术、半椎板切除术、全椎板切除术等。单纯的腰突患者，微创手术或开窗摘除突出的髓核组织即可；对于合并椎管狭窄的患者，经典的手术方式是减压、融合、固定，包括PLF、PLIF、ALIF和TLIF等手术方式，其中PLF手术方式在基层医院还在广泛的应用。大多数患者通过手术治疗可以获得满意的疗效，但少数患者术后出现症状复发及病情加重。其原因主要包括椎间盘再突出、手术减压不充分、医源性腰椎失稳、假关节形成、邻近节段退变行疾病等，需要行翻修手术。 经椎间孔腰椎椎间融合术（TLIF）是腰椎后路减压融合的最为常用的一种手术方式。TLIF手术通过椎间孔区域清楚显露硬膜、神经根，具有安全性高、对椎管干扰小、植骨融合率高等优势。但是，在临床实践过程中，我们发现TLIF在应用于腰椎翻修手术中有一定的局限性，技术操作难度大，并发症发生率高,包括脑脊液漏、出血、神经根损伤等。据文献报道，腰椎翻修术术后脑脊液漏的发生率高达12.2%-27.5%4-8，会导致患者头晕、恶心、伤口延迟愈合，同时延长住院时间，增加住院花费。翻修手术的基本目的是充分减压，重建脊柱的稳定性。我们采用经椎间孔腰椎椎间融合联合对侧间接减压术，可以将手术操作区域向脊柱结构相对正常的区域转移，降低手术操作难度，在获得良好椎管减压的同时，避免损伤脊髓、神经根。 对于腰椎翻修术，充分的减压是首要目的，可靠的椎间融合是获得远期疗效的重要保障。针对腰椎翻修病例的特点，我们采用经椎间孔腰椎椎间融合联合对侧间接减压术能够达到充分减压和可靠椎间融合的目的，在不增加手术时间和术中出血的情况下，降低手术并发症的发生率低，获得满意临床疗效。

UBE(unilateral biportal endoscopy)技术是指单边双通道内镜下的脊柱手术，是一项新兴的脊柱微创内镜技术。它采用两个通道，一个是内镜通道，一个是器械操作通道，所以操作器械不受尺寸的限制，可以常用常规手术工具。 UBE治疗效果与开放手术一样，较传统开放手术创伤小、出血少、感染率低，康复更快。除了常规的各种类型的间盘突出病例，尤其适用于复杂椎间盘突出、椎管狭窄、腰椎滑脱、神经根性颈椎病、脊髓型颈椎病、胸椎管狭窄、脊柱翻修病例等复杂病例的内镜微创治疗。       传统开大刀，创伤大/费用贵/并发症多，很多患者谈到打钉子，很恐惧UBE治疗退变性脊柱侧弯，优势明显，小切口解决大问题UBE治疗腰椎管狭窄，创伤小，费用低，术后恢复快

来自河南的李XX，是一个14岁的花季少年，2020年国庆中秋双节中的一起交通事故，导致其四肢瘫痪；一场无情的车祸打碎了原本平静幸福的家庭。术前：双上肢肌力2级，双下肢肌力0级。术前MRI示C4-6椎体骨折，常节段脊髓损伤信号急诊手术，减压+颈椎椎弓根螺钉固定+复位术后一周患者四肢肌力明显恢复，术后一个月已恢复到独立自主行走......

腰椎滑脱症是慢性腰腿痛的常见原因，临床上分为峡部裂型滑脱和退变型滑脱两大类。患者以下腰痛、神经根性疼痛、间歇性跛行等为主要临床表现。随着脊柱内固定技术级材料学的发展，手术治疗峡部裂型腰椎滑脱已逐渐成为主要的治疗方式。目前常用的手术方法有PLIF和TLIF手术等，并逐渐向微创化发展，包括微创经椎间孔入路腰椎椎间融合术 （MIS-TLIF）、侧方腰椎椎间融合术（LLIF）和斜侧方入路腰椎椎间融合术（OLIF）等1-3。     无论采用什么的手术方式，其基本目的是减压、固定和融合；至于是否需要手术复位，还存在争议。我们于2016.01-2019.01对39例成人峡部裂型腰椎滑脱患者采用手术治疗，总结椎体缘骨块物手术处理技巧，汇报如下：摘要目的： 介绍成人峡部裂型腰椎滑脱椎体后缘骨块物的手术处理技巧。方法：2016.01-2019.01对39例成人峡部裂型腰椎滑脱患者采用手术治疗，术中先行处理椎体后缘骨块物，再行减压、复位、融合；术后进行临床和影像学随访。结果：本组病例均成功实施手术。随访12-24月，平均16.4±4.5个月。术中未并发硬脊膜撕裂、神经根损伤等并发症。ODI评分由术前的（64.2±12.6）%改善到术后的（22.4±8.2）%，及末次随访时的（21.3±5.2）%，与术前相比差异有统计学意义（P<0.05）。VAS评分由术前的7.1±1.9分改善到术后的2.1±1.2，以及末次随访时的1.8±1.1分，与术前相比差异有统计学意义（P<0.05）。椎体滑移程度由术前的（48.4±12.2）%降至术后的（8.2±4.6）%，以及末次随访时的（8.9±5.4）%；所有病例均获得椎间骨性融合，椎间高度无明显丢失，无再次滑脱。结论：对于成人峡部裂型腰椎滑脱患者，先行处理椎体后缘骨块物十分必要，方法简单易行，术后效果满意。我们通过临床实践经验和教训，总结了成人峡部裂型腰椎滑脱椎体后缘骨块物术中处理技巧。术中，我们预先处理椎体后缘骨块物，在去除复位障碍物的同时，为椎间隙及上下终版的处理提供操作空间；手术效果满意，并发症发生率低。 图1. 46岁的女性患者，成人峡部裂型腰椎滑脱。A. 术前腰椎正位片示L4/5间隙狭窄；B. 侧位X线片示L4椎弓根峡部裂并滑脱，椎体后缘骨块物呈叠瓦样增生；C. 术前MRI示L4/5间隙狭窄伴脊髓压迫；D.术后线示滑脱复位满意，椎间隙适度撑开。病例2.万XX，70岁的男性患者，腰痛两年加重一年。 病史：患者两年前做体力活及长时间行走后出现腰痛，休息后可缓解。一年前出现行走困难，行走距离<200m典型病例3. 重度腰椎滑脱

为什么我们要重视脊柱侧弯?   脊柱侧弯，不仅带来外观美容的问题，更为重要的是，侧弯后脊柱的正常生理结构发生变化后，首先导致椎间盘易于退变引起背部痛或腰痛；其次，严重的脊柱侧弯，累及胸廓，有影响肺部呼吸功能和心脏功能的潜在危害，从而影响患者的学习、生活和工作；另外，脊柱侧弯在青少年中发病率较高，该病会极大的影响他们的生长发育，最后会造成很多心理和生理上的问题。因此，脊柱侧弯应引起家长和患者足够的重视。患者，XXX，女，13岁， 特发性脊柱侧弯。手术时间2.5h，术中出血约200ml。术前外观照术前X线片术后X线片   脊柱侧弯明确诊断后，应该早期治疗，不应放任侧弯发展加重、脊柱僵硬、脊柱旋转严重压迫心肺功能发育，错失手术良机。故早期诊断及治疗，对于患儿脊柱生长、心肺功能发育十分重要。

       2019年月4月国际权威神经外科期刊《World Neurosurg》在线发表华中科技大学同济医学院附属协和医院骨科吴星火教授的论文《Diagnosis and management of intraspinal tuberculoma with giant paraspinal abscesses》。         结核病是一种严重的疾病，在发展中地区仍然是一个主要的健康问题，但中枢神经系统(CNS)结核的累及是非常罕见的。当中枢神经系统受累时，意味着高发病率和高死亡率。椎管内结核瘤是一种罕见的脊柱结核，也是脊髓受压的罕见原因。Kumar等报道椎管内结核约占所有脊柱结核的1%。本病可发生于脊髓的任何节段，最常见于胸段，病变可发生于硬膜外、硬膜下、髓内、髓内。椎管内结核瘤的临床表现多种多样，不易与其他椎管内占位性病变相鉴别。虽然这种疾病是可以治愈的，但早期诊断是困难的，延误治疗可能导致永久性残疾。作者报告一例罕见的椎管内结核瘤合并巨大的椎管旁脓肿，经临床症状、磁共振成像(MRI)及病理检查，最后成功治疗。         病例报告         一名28岁的女性患者因腰背痛、双侧腿痛和虚弱8天的病史而入院。在病人的体格检查中，没有其他发现，如低热等。体格检查显示：双下肢肌力1/5级，感觉丧失。影像学检查：MRI提示在L1-L5水平，硬膜外病变1.9*1.6*14cm(图1a)， T1和T2加权像上呈低信号。在相应水平上，T1W1和T2W1在2.5*2.6*16cm处均有纵向等强度信号(图1B)，环形增强强化(图1C)。在L1/2椎体水平，通过左侧椎弓根骨缺损，可见硬膜外病变与上述椎旁异常信号存在联系(图1D)。常规实验室检查WBC为6.88G/L, GRA%为87%，CRP低于3.13 mg/ L, ESR为19mm/h。T-SPOT。结核病测试呈阳性。胸片未见明显异常。        由于患者神经功能亚急性恶化，在诊断为椎管内占位后，立即行急诊手术，行L1-L5椎板切除减压术。行全椎板切除术，病灶完全切除。术后24小时内，双下肢肌无力开始改善。三天后，患者感到肌力明显恢复，两周内下肢肌力达到4/5级。       术后病理检查为典型结节性肉芽肿性坏死。根据临床、影像学及病理表现，诊断为腰1 ~腰5椎管内结核瘤伴椎旁脓肿。确诊结核瘤后，给予抗结核药物，包括异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇。两周后出院，抗结核药物持续使用12个月。术后1个月，患者下肢力量和膀胱功能完全恢复(图3)，再次手术，通过双侧椎弓根螺钉L1-L5固定重建脊柱稳定性。两周后，病人可以在没有帮助的情况下行走。 讨论         脊柱结核占全身骨关节结核的首位，其中以椎体结核占大多数，附件结核十分罕见。与椎体Tb相比，椎管内结核的发生率明显较低。椎管内结核瘤是一种罕见病变，可发生于硬膜外、硬膜内或髓内间隙，引起脊髓受压。椎管内结核可起源于中枢神经系统的原发性结核，也可起源于颅内或椎体TB的继发性扩展。通常硬膜外肉芽肿是继发于邻近的椎体疾病，可能没有骨质破坏。未见典型临床表现。因此，椎管内结核瘤很容易被误诊和治疗。        提高椎管内结核的早期诊断能力是非常重要的。椎管内结核瘤虽然诊断困难，但有其独特的特点:1)多数患者有结核病史或定居于牧区。2)部分患者有明显的肺结核、全身中毒症状。3）这种疾病在青少年中更为常见，并且发展迅速。4)椎管内结核瘤的主要临床表现为脊髓受压，包括迅速形成截瘫。虽然从临床表现上难以区分椎管内结核瘤与椎管内肿瘤，但高分辨率MRI的应用和改进有助于该病的诊断。MRI对骨髓和软组织肿块的早期检测非常敏感，在椎管内结核的诊断中发挥重要作用。T2WI表现出典型的“目标特征”，即周围的低信号环环绕着高信号中心，经过增强后可以形成环形增强。虽然MRI是诊断椎管内结核的有效方法，但组织学检查是该病的最终诊断。         椎管内结核瘤合并压迫性脊髓病，及时手术减压和抗结核治疗有可能获得良好的神经恢复，临床和病理诊断后应立即开抗结核药。手术切除减压与抗结核化疗相结合是治疗本病的有效方法。        作者介绍        吴星火 博士，博士后，华中科技大学同济医学院附属协和医院骨科，副教授 研究工作经历 2011/03~2012/02在澳大利亚教育部奖学金（Endeavor Award）的资助下，于澳大利亚国立大学（ANU，John Curtin School of Medical Research，澳大利亚国家癌症研究中心）、西澳大利亚大学进行博士后研究。                社会兼职 中华医学会运动医疗分会青年委员、中华医学会骨科分会青年委员、中国医师协会会员、世界华人骨研会会员、湖北省中西医结合学会颈肩腰腿痛专业委员会学组委员，湖北省老年学学会骨质疏松专业委员会青年委员,中华医学会骨科转化与创新学组青年委员，SICOT中国部数学骨科学会湖北分会秘书长。《药物流行病学杂志》《中国药师》杂志审稿专家。         科研论文 主持及参与国家自然科学基金5项。目前于国内外优秀期刊发表论文40余篇，其中SCI收录30余篇，中华级5篇；其中临床相关科研论文发表在《Spine》《J Neurosurg Spine》《Medicine》《J Surg Oncol》《Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc》《J Spinal Disord Tech》等国际知名杂志；部分基础研究论文发表在《BBA-MOL BASIS》《Cell Death Discovery》《Scientific Report》《Biotechnology and Bioengineering》《FEBS Lett》《Osteoporosis International》《J Orthop Res》等国际权威期刊。         擅长： 脊柱疾病基础与临床研究，包括脊柱肿瘤，颈椎病，腰椎间盘突出症，腰椎管狭窄症，腰椎滑脱，脊柱骨折，脊髓损伤，各种颈肩腰腿痛等。

       下腰痛(LBP)在人群中是一种常见的疾病，近30%的人在一生中的某个时候会遭受背痛的折磨。腰椎间盘突出症是引起腰椎间盘突出症最常见的退行性脊柱疾病之一。保守治疗和手术治疗是治疗LDH的两种常用方法。保守治疗是基本的治疗方法，60%-90%的症状性LDH患者经[2]保守治疗后症状得到缓解。保守治疗失败建议手术治疗。         病例回顾：         一名39岁男性病人因左腿新发足下垂伴麻木而被送至脊柱科就诊。无括约肌或膀胱功能障碍症状。磁共振成像(MRI)显示L5S1椎间盘退变，轻度肿胀。MRI显示左侧S1神经根无明显受压(图A，箭头)。详细了解患者病史，患者腰椎间盘突出症(LDH)病史长达20年。计算机断层扫描(CT)于2000年9月进行，L5-S1椎间盘横切面图像显示重度椎间盘突出和左神经根受压(图B，箭头)。由于他拒绝接受手术，强迫自己选择保守的治疗方案，包括物理疗法、支撑疗法和替代疗法。在过去的20年里，他的生活和工作没有受到LDH的显著影响。2018年3月28日，他感到左腿和脚虚弱，脚下垂。体格检查显示左小腿肌肉明显萎缩，足背表面感觉丧失，足背屈受损(图C，箭头)。影像资料显示，与20年前相比，原本的腰椎间盘突出症已被自动吸收。然而，临床症状和体征显示腰椎神经根病严重恶化。肌电图(EMG)检查证实S1神经根损伤。  图注: A. MRI显示左侧S1神经根无明显受压。B. CT扫描显示明显椎间盘突出和左神经根受压。C.左踝关节背屈功能障碍。     讨论        1934年首次采用椎板切除术和椎间盘切除术治疗LDH。目前，经皮内镜腰椎间盘切除术(PELD)是腰椎间盘突出症最常见的手术方法。虽然手术越来越微创，但疗效令人满意，但并发再次手术风险（3%-18%）。椎间盘突出的影像学消退与临床结果无关。无论突出的椎间盘组织消退与否，患者的临床表现都可能得到改善。Sheng等人报道了一例巨大椎间盘突出症患者，其突出的椎间盘组织在随访8个月后自行吸收；经保守治疗，病人临床及放射学改变完全恢复。Jennifer等人也报道了一例29岁的女性，没有手术就解决了腰椎间盘突出症。6个月后，经物理治疗和硬膜外类固醇注射[5]保守治疗，症状缓解。虽然偶尔有椎间盘突出的自发吸收的报道，但这并不代表该疾病的自愈性。因此，选择LDH的治疗方案应根据患者临床和影像学结果，而不仅仅是影像学改变。  腰间盘突出症微创治疗：  1. MIS-TLIF （微创融合术）  2. TESSYS-FULLSEE 椎间盘镜技术 （全麻、无痛、微创） 

      2017年，武汉协和医院骨科叶哲伟、吴星火教授实施世界上首例混合现实（MR）技术引导下的颈椎骨折手术，首次登陆央视荧屏。               2019年，大型纪录片《手术200年》历时3年，全球12国取景拍摄制作，是中央广播电视总台纪录频道（CCTV-9）重点项目，由中央电视台直属单位中央新闻纪录电影制片厂（集团）承制。这是中国第一部以医生视角系统展现人类与疾病作斗争的作品，力求记录科技历史变化，展现人道主义光辉。武汉协和医院叶哲伟、吴星火教授再次登陆央视荧屏。                据统计，一个生活在当下的普通人，平均一生中将会经历7次大大小小的手术。大型纪录片《手术两百年》是中国第一部以医生视角系统展现人类与疾病作斗争的作品。全片一共八集，每集50分钟。 剧情简介：总共8集，主题分别为《理性之光》、《手术基石》、《长驱直入》、《攻入颅腔》、《打开心脏》、《生死“器”约》、《众病之王》、《手术未来》八个方向来展示200年间手术的发展变化。

腰椎滑脱( Spondylolysis)的定义：正常人的腰椎排列整齐，如果由于先天或后天的原因，其中一个腰椎的椎体相对与邻近的腰椎向前滑移，即为腰椎滑脱。 腰椎滑脱的诊断 诊断腰椎滑脱的标准主要包括以下几点： 1、临床症状及体征； 腰椎滑脱的主要症状包括以下几个方面：① 腰骶疼痛：疼痛涉及到腰骶部，多为钝痛，活动后疼痛加重，休息后缓解，平卧位时自觉症状缓解明显。② 坐骨神经受累：伴有根性放射痛，滑脱时腰5或骶1神经根受牵拉，出现下肢放射痛、麻木； ③ 间歇性跛行：若神经受压或合并腰椎管狭窄则常出现间歇性跛行症状。 ④ 马尾神经受牵拉或受压迫症状：滑脱严重时，马尾神经受累可出现下肢乏力、鞍区麻木及大小便功能障碍等症状。 体征：可表现为腰椎前凸增大，病椎处棘突压痛及台阶样改变等，并在相应受累节段出现神经根的定位体征。如滑脱严重，可因马尾神经受累而出现膀胱或直肠括约肌障碍。 2、X 线是诊断腰椎滑脱的首选方法，包括正、侧及左右斜位，必要时加摄动力位片； ①前后位片：不易显示峡部病变。通过仔细观察，可能发现在椎弓根阴影下有一密度减低的斜行或水平裂隙，多为双侧，宽度约1～2 mm。明显滑脱的患者，滑脱的椎体因与下位椎体重叠而显示高度减小，椎体倾斜、下缘模糊不清、密度较高，与两侧横突及骶椎阴影相重叠，称为Brailsford弓。滑脱腰椎的棘突可向上翘起，也可与下位椎体之棘突相抵触，并偏离中线。 ②侧位片：能清楚显示椎弓崩裂形态。裂隙于椎弓根后下方，在上关节突与下关节突之间，自后下斜向前下，边缘常有硬化征象。病变一侧者侧位片显示裂隙不完全或不清楚，两侧者显示较清楚。侧位片可显示腰椎滑脱征象，并能测量滑脱分度及分级。 ③斜位片：可清晰显示峡部病变。在椎弓崩裂时，峡部可出现一带状裂隙，称为苏格兰(Scotty)狗颈断裂征或长颈犬(Greyhound)征。其前下方常位于骶骨上关节突顶点上数毫米，偶尔可位于顶点的稍前方。 ④动力性X线片：可判断滑移的活动性，对判断有无腰椎不稳价值较高。腰椎不稳的X线诊断准有过伸、过屈位片上向前或向后位移> 3 mm或终板角度变化> 15 o，正位片上侧方移位> 3 mm； 椎间盘楔形变> 5 o。过屈时可使峡部分离，有助于诊断。 3、合并有严重神经症状时，CT、MRI检查椎间盘退变情况以及了解椎管情况； CT对峡部病变的诊断率较高，椎弓崩裂在cT片上可见椎弓局部断裂，并可显示侧隐窝狭窄及神经根受压情况。另外，CT不仅能够观察椎体和椎间盘的异常，而且可以清楚显示椎体后部小关节结构和软组织异常。腰椎滑脱的CT表现主要有：①双边征 ②双管征 ③椎间盘变形 即出现滑脱水平的纤维环变形，表现为前一椎体后下缘出现对称的软组织影，而下一椎体后下缘无椎间盘组织。 ④峡部裂隙出现在椎弓根下缘平面，走行方向不定，边缘呈锯齿状。 核磁共振检查（MRI）可观察腰椎神经根受压情况及各椎间盘退变程度，有助于确定减压和融合范围。 腰椎滑脱的分型 目前将腰椎滑脱分成发育不良性、峡部裂性、退变性、创伤性和病理性等6种。其中又以峡部裂性及退变性多见。目前常用Wiltse根据脊椎解剖特点及获得性病理情况,将脊椎滑脱分为6型: Ⅰ型先天性或发育不良性, 分3个亚型: ⅠA关节突部发育差, 存在小关节平面轴向水平化。 ⅠB关节突部存在矢状位发育不良, 但是椎板通常完整。 ⅠC除ⅠA、ⅠB外其他类型先天性椎体连接发育不良。 Ⅱ型峡部异常脊椎滑脱, 分为2个亚型: ⅡA峡部缺损, 破坏了关节突关节间的完整, 可单侧或双侧滑脱。 ⅡB椎弓峡部延长型。 Ⅲ型退变性: 分为原发性和继发性2类。 Ⅳ型创伤性: 分为急性骨折和应力骨折2类。 Ⅴ型病理性: 局部疾病和全身疾病2类。 Ⅵ型手术后: 直接手术和间接手术2类。 五、腰椎滑脱手术方式的选择――TLIF、ALIF 和 PLIF 腰椎滑脱治疗目的是恢复腰椎正常排列、解除神经压迫和重建脊柱的稳定性,目前较公认的方式为减压+ 复位+ 内固定+ 融合四大要素。 手术方式 1.单纯减压。单纯后路椎板切除减压是各种融合术式出现之前，早期治疗滑脱神经压迫的主要方式。 2.脊柱融合术 2.1 原位植骨融合即指在滑脱椎体间直接植骨融合, 而不刻意暴露椎间隙,是目前最常用的手术方式, 适用Ⅰ或Ⅱ级滑脱、滑脱角小于50°患者。 2.2 　椎间融合术 由于椎体和椎间盘承受了腰椎大部分载荷, 椎体间融合将使腰椎获得更高的稳定性, 同时椎体间较大的接触面也提供了较为理想的植骨床。LIF是治疗腰椎滑脱症的一种普遍接受的方法常用以下几种椎间融合方式。 后路椎体间融合（PLIF） 该术式的出现充分考虑了腰椎的生物力学特点，腰椎负荷主要由前柱承担，椎间融合即是以此为出发点而出现的。 前路椎体间融合（ALIF） 前路经腹膜或腹膜后入路，避免了后路剥离椎旁肌可能引起的“融合病”。 经椎间孔椎体间融合（TLIF）TLIF 作为治疗腰椎滑脱症的相对较新的技术兴起并推广应用于上世纪90 年代，它避免了前路和后路手术的并发症，诸如重要血管的损伤，脑脊液漏等。 PLIF在国内开展较好,而TLIF和ALIF,特别是ALIF,由于经腹膜外入路,操作邻近大血管,暴露困难,椎间融合物选择等诸多问题,开展得并不理想。 2.3 后外侧融合（PLF） 是历史上最常用的融合术式，曾被视为促进腰椎稳定的标准术式。它可以对神经因素直接减压，矫正畸形，但是PLF融合率有限。 2.4　椎体环周360°融合术360°融合前柱的重建可以恢复椎间高度，减小滑移，也能为后路融合提供稳定的环境，后路能直接减压融合，提高融合率。 3 　椎体切除术 ，用于严重滑脱畸形患者。 4. 其他类，非融合技术在滑脱的治疗尚处于起步阶段，现在下结论可能为时过早。腔镜辅助下进行滑脱的微创治疗亦有报道。 腰椎滑脱复位的要求、方法和意义  近二十年来，随着对滑脱认识的深入和内固定技术的发展，关于腰椎滑脱是否需要复位的争论渐多。 复位的要求： 目前对腰椎滑脱的复位和复位程度有较多争议。从脊柱的稳定,利于融合和预防再滑移方面看,滑脱椎体最好解剖复位,但从消除症状和预防神经并发症方面则不同,因滑脱脊椎内环境、神经通道大幅改变,骨、小关节增生及纤维组织可在不同方向压迫损伤神经,有时强行解剖复位,会造成新的神经损伤症状。我们强调尽量而不强求复位的原则, 滑脱椎体应在充分减压、避免过度牵拉神经根和硬膜囊基础上争取最大限度复位, 重建腰椎稳定性。 复位方法：1. 牵引复位；2. 钩-棒撑开性器械复位时，引起矢状面失衡，加速滑脱进展；3. 经椎弓根内固定复位技术，螺钉具有良好的提拉滑脱椎复位的能力；4. 前路L5切除,后路RF复位固定。 复位的意义：1. 防止畸形进一步发展；2. 增加融合率；3. 减少融合节段，滑脱复位恢复了正常的腰骶部负重生物力学，融合可以仅局限于病变的节段。原位融合术则经常需要融合包括病变节段在内的2～3个节段。4. 姿态的恢复；5. 复位对神经症状的改善，通过对滑脱椎体的复位，可以恢复椎管的形态和容积，纠正神经孔的狭窄，避免腰骶韧带紧张，保护神经根不被牵拉，有利于神经减压。  微创手术治疗腰椎滑脱的意义及局限性         开放式腰椎术后椎旁肌肉和血管的损伤一直以来影响着患者术后的康复和功能锻炼。随着手术技术和操作器械的发展，微创技术被应用于脊柱外科，以最小的损伤达到最佳的治疗效果。微创手术是应用特殊设计的器械以最小损伤达到最佳治疗效果，尽可能的减小手术本身对软组织的损伤，具有减少术后肌肉创伤、减少术中出血、减少住院天数、早期功能恢复等优点，为患者的早期康复和积极功能锻炼创造了良好的条件。 应用于治疗腰椎滑脱的微创技术主要有：前路小切口腹膜后椎体间融合；前路小切口经腹腔椎体间融合；腹腔镜下前路椎体间融合；通道管下后路椎体间融合：通道管下经椎间孔入路椎体间融合；经皮椎弓根钉内固定；经通道管椎弓根钉内固定。但这些技术目前尚处于尝试阶段，学习曲线长，难掌握；对手术者技术要求高，手术难度大；需要专用器械，增加手术成本；难以广泛地推广和应用。  重度滑脱：复位的方法与程度，手术方法的选择 重度滑脱的复位：        重度腰椎滑脱症是指Ⅱ度以上的腰椎滑脱, 临床症状较重, 大多需要手术治疗。重度腰椎滑脱手术治疗，一定要遵循首先椎管减压神经根探查, 其次植骨融合, 最后复位固定的原则。目前的腰椎滑脱是否需要复位存在争议。一般认为当在节段不稳或严重的矢状面失衡时可考虑复位。复位仅仅是部分复位,目的在于矫正腰骶部驼背畸形。公认的是滑脱角的复位比矢状面的复位更重要。重度滑脱中,因追求复位而强行粗暴、反复过度复位,极易造成神经根损伤。 重度滑脱治疗方式的选择： 1.后路植骨融合,牵引、伸展位石膏固定适用于滑脱角大,柔韧性好的年轻患者,特别是不宜内固定的儿童。 2. 采用后路逐步器械复位＋ＰＬＩＦ＋ＰＬＦ＋椎弓根系统治疗。在C 型臂X 线机导向下穿刺并拧入椎弓根螺钉, 先将上、下椎节撑开, 撑开椎间隙，使其恢复椎间原有高度, 然后将上端椎弓根钉向背侧提拉, 使滑脱椎体复位, 椎体达满意复位后, 将螺钉系统旋紧使其固定。 　3. 前路骶骨加宽、椎体间融合术，适用于L5 下缘, 、S1 上缘明显变形,无法经后路满 意复位或维持复位者 　4. 前后路联合手术，适应于骨骼已发育成熟,后路器械复位无法达到目的者。能基本恢复解剖序列,缩短脊柱可保护神经根在复位时免受牵拉伤,因此被广泛用于重度滑脱的治疗。 5. 前路L5 切除,后路RF 复位固定治疗V 度滑脱(脊椎脱离) 采用后路逐步器械复位＋ＰＩＬＦ＋ＰＬＦ＋椎弓根系统治疗是我们常用的治疗方式。

        腰椎间盘突出症有多种手术治疗方式，包括开放手术、显微镜下椎间盘摘除、椎间盘镜下髓核摘除术，和椎间孔镜下髓核摘除术。其中经后路腰椎间盘髓核摘除术,是治疗腰椎间盘突出症的经典开放手术方式；但是该方法对椎旁肌剥离过多，破坏了椎板、关节突等骨性结构，对脊柱的稳定性有很大影响；且术后易发生神经根、硬膜粘连等并发症。对腰间盘突出症的患者，尤其是年轻患者，术中应尽可能保留脊柱的完整性；因此，微创手术治疗腰椎间盘突出便应运而生。  （一）椎间盘镜（MED） （二）椎间孔镜      伤口仅0.7cm， 缝合一针即可 。椎间孔镜技术是近年来在国内外得到迅猛发展的微创外科技术，在腰椎间盘突出症的治疗中获得了显著的临床疗效。经皮椎间孔镜技术因此创伤小、对脊柱稳定性破坏轻、对脊柱的力学结构影响小、疗效好、恢复快等优点，在临床上得到广泛的推广和应用。近年来，随着微创理念和微创技术的不断发展和进步，椎间孔镜技术治疗椎间盘突出症取得了满意的临床疗效，得到了医生和患者的追捧。   （三）显微镜 显微镜与椎间孔镜比，同样具备创伤小、恢复快、费用低等优点。显微镜下腰椎管减压髓核摘除术---全世界公认的金标准手术，小切口,创伤小，且术中只需透视定位一次；显微镜直视下摘除髓核，安全性高，疗效确切，术后复发率低。但该技术在我国脊柱外科领域应用并不广泛。 （四）微创通道

       什么是颈椎病？颈椎病可发生于中老年人，也可发生于青年人,是由于人体颈椎间盘逐渐地发生退行性变、颈椎骨质增生或颈椎正常生理曲线改变后刺激或压迫颈神经根、颈部脊髓、椎动脉、颈部交感神经而引起一组综合症状。统计表明，50岁左右的人群中大约有25％的人患过或正患此病，60岁左右则达50％，70岁左右几乎为100％，可见此病是中、老年人的常见病和多发病。颈椎病的病因1意外受伤：突然被迫地低头或后仰2.年纪增长：一些退化性的病变3.工作习惯：不正确的颈部姿势4.日常生活过高或过低的枕头都会造成颈椎周围的肌肉、韧带、关节囊的松弛和劳损，从而引起颈椎病。长期伏案工作、玩手机者的颈椎病发病几率是非低头工作人群的4到6倍。颈椎病的危害危害一：出现亚健康现象即患有头痛、头晕、耳鸣、失眠、胸闷气短、腰酸背痛、四肢麻木等综合症疾病，造成情绪不稳，严重影响生活质量。危害二：隐袭发作，早中期易被忽视，晚期有致瘫危险。危害三：引起血压不稳、心脑血管病及慢性五官科疾病。危害四：90％以有更年期综合症状、植物神经功能紊乱的各种症状。危害五：引起慢性胃痛、胃肠功能紊乱。颈椎病不是大病。颈椎病却是常见病、多发病，严重影响生活质量。颈椎保健操注意事项颈椎病锻炼方法有多种，掌握不适度，不但不能起到巩固疗效的目的，还会导致病情复发，所以在运动时一定要注意以下要点：1、慢，运动时动作尽量可能慢，防止头晕、头痛。2、松，运动时，颈部肌肉一定要放松，尽量不用力，使肌肉各关节．得到舒展，促进气血流通，加快康复。3、静，排除杂念，专心练习，怡然自得，对身心健康起到良好调节。4、恒，锻炼要持之以恒，每天3次，每次应尽量力而行，练习后自我保健按摩，如捏一捏，点按风池，大椎，肩井穴，必会有满意效果。冰冻三尺非一日之寒，颈椎病的发生不是一天两天形成的，所以对其治疗也非一时之功颈椎功能锻炼方法多种多样，但是无论选择何种锻炼方法，应注意不能做摇头颈的动作，以后仰锻炼为主。颈椎病的外科治疗前路ACDF     前路颈人工椎间盘置换术 前路ACCF 后路椎板成形术 自我测试你的颈椎还好吗?1．也许是常开车的缘故，最近你常常感到四肢无力，走起路来打飘?2．在最近的几个月里，你发生了几次莫名其妙的落枕事件?3．除了颈部不适外，你经常头晕、眼花、心慌?4．写完资料，你发现整个肩膀酸疼得抬不起来?5．颈背酸痛，去按摩，情况好转，没过几天情况更糟糕?6．你的视力又下降，该换眼镜了，而且眼睛还特别容易疲劳，怕见光，爱流泪?如果你已经具备某些上述特征，那么就要警惕颈椎病来袭的可能性了。颈前路手术并发症：术后早期常见并发症喉上神经损伤的发生率为1．02％～3％[1]，主要原因为：①术中误切、缝扎或者电凝止血时烧灼，可以造成神经的永久性损伤。②钳夹、牵拉过度、牵开器长时间的压迫，造成的损伤为暂时性，可逐渐恢复。本组术后出现暂时性声音嘶哑2例，为术中牵拉压迫所致。本组发生1例硬膜破裂，为处理后纵韧带硬化时由于显露范围局限，未充分估计到韧带与硬膜的粘连，导致撕裂脊膜所致。植骨前先安放椎体牵开器作牵开，使颈椎生理曲度和椎间高度得以恢复，将用摆锯切成整齐的长方形髂骨块刚好嵌入骨槽内，锤击植骨块不要过多下陷，以免发生植骨块移位。老年患者术后谵妄常见，大多伴焦虑和定向障碍而护理很困难，是阻碍患者顺利康复的一种严重并发症；此外，谵妄是耗费极端昂贵的病症，因为术后发生谵妄的患者住院时间非常长[2]。术后谵妄发生率7％～14％[3]，髋部骨折26％～61％[4]，关节置换13％~41％。目前，关于脊柱手术术后谵妄的发生率还缺乏大规模样本的统计资料，本组谵妄的发生率为9.37％。对出现谵妄症状的患者进行药物治疗是必要的，目的是镇静、控制精神状态，改善睡眠。镇静剂处理谵妄是双刃剑，因为这些药物可能会延长谵妄期。本组应用小剂量的镇静剂很好地控制了焦虑症状。术后C5神经麻痹术后C5神经麻痹也是颈椎前路手术中常见的并发症之一，一般认为是神经根损伤或节段性脊髓功能障碍所致。目前C5神经麻痹发病机制尚不清楚，文献报道[5－6]推测的病理机制：①手术中不经意损伤神经根。②减压后脊髓位移导致神经根受到牵拉。③根动脉血供减少致脊髓缺血。④节段性脊髓病变。⑤脊髓的缺血再灌注损伤。脊髓长期处于受压状态，血供差，经充分减压后，短时间内血供恢复，可造成脊髓水肿加剧，从而导致脊髓功能进一步下降。尽管对C5神经麻痹的病因学提出了几种假说，但是缺少足够令人信服的人群研究、统计分析和影像学资料，其真正原因还有待于大样本的前瞻性研究。在治疗方面，目前尚无确实有效的方法。在预后方面，大部分报道提示该并发症预后较好。Sakaura et al5]报道，不论症状轻重，其恢复率并无显著差异，但病情重者其恢复时间较长。本组围手术期使用激素、脱水、神经营养等药物，其防治收效有待进一步观察。术后远期并发症CSM术后远期可出现手术邻近节段椎间盘退变加速，这主要是由于前路融合术后颈椎运动单位减少，邻近节段代偿活动增加之故。动力位X线片显示颈椎前路融合术后上下邻近节段活动度增大[7]。随着融合节段的增多，逐渐形成更长杠杆臂而增加融合椎体邻近节段应力，故多见于多节段前路融合内固定术后。长期随访结果显示，颈椎前路融合手术后有高达92%的患者在影像学上发现邻近节段退行性病变[8－9]，尽管其临床症状与X线所见的退变严重程度并不一致。Hilibrand et al[10]研究了374名作过颈椎前路融合手术的患者，结果发现因邻近节段退变每年有2.9%的患者出现新的神经根症状，在10年的随访中累计发生率达25%。Katsuura et al[111]经过近10年的随访，影像学证实有50%的颈椎前路融合术后患者发生邻近节段的退变，19%的患者需要再次作颈椎外科手术。本组此类并发症的发生率为33.3％（32/96），是影响术后手术效果的主要原因；症状再发加重者，可行前路翻修手术。（协和医院   吴星火）

Q1: 什么是脊柱侧弯？ A：脊柱侧弯是一种脊柱的三维畸形，包括冠状位、矢状位和轴位上的序列异常。正常人的脊柱从后面看应该是一条直线，并且躯干两侧对称。如果从正面看有双肩不等高或后面看到有后背左右不平，就应怀疑“脊柱侧弯”。这个时候应拍摄站立位的全脊柱X线片，如果正位X线片显示脊柱有大于10度的侧方弯曲，即可诊断为脊柱侧弯。  Q2:脊柱侧弯有什么表现？ A：脊柱侧弯分胸椎侧弯和腰椎侧弯。在外观上，胸椎侧弯可以表现为双肩不等高、双侧胸廓不对称、肩胛骨一侧隆起而另一侧凹陷。腰椎侧弯往往表现为腰部肌肉一侧饱满而另一侧空虚，腰椎侧弯严重时也会有双肩不等高。脊柱侧弯通常只影响外观，而并不引起症状。有些患者认为自己的腰痛或背痛是脊柱侧弯引起的，但其实腰痛背痛和侧弯没有太大关系，脊柱不弯曲的人也常有这种症状。腰背疼痛是常见症状，大多由于腰背肌肉劳损，一般通过休息、按摩和外用药就可以缓解。   Q3：脊柱侧弯有哪些危害？ A：轻度至中度的脊柱侧弯并不影响内脏功能或者其它身体机能。只有严重的脊柱侧弯，一般至少超过60度才会导致胸腔和腹腔的空间明显减小，从而引起心肺和胃肠受压而出现相应的功能障碍。心肺功能障碍是指活动耐量降低，比如走不了多远就气喘吁吁心跳加速，或者上两三层楼就走不动要休息一会才能继续爬楼。腹腔空间减少会导致饭量下降，严重时还会影响怀孕。 Q4：成年以后脊柱侧弯会发展吗？ A：成年以后，超过40度的侧弯也是会缓慢发展的，以平均每年1度的速度发展。而且在两个年龄阶段会显著加重：一是生育后1-2年：脊柱侧弯一般并不影响怀孕和生育，但怀孕和生育会使侧弯加重，因为怀孕期间会出现韧带松弛，另外生育后常抱孩子导致脊柱负荷明显加重，这两个因素都常导致侧弯度数明显进展；二是60岁以后骨质疏松期，骨质疏松可削弱脊柱的强度，在重力的作用下原有的侧弯会越来越弯。因此脊柱侧弯患者在这两个阶段要有意识的采取措施，即生育后尽量少抱孩子，50岁以后开始补钙，60岁以后积极补钙。 Q5：为什么会得脊柱侧弯？ A：脊柱侧弯的原因很多，大体可分为先天性和后天性。 先天性是指出生前在胎儿阶段就出现了脊柱发育异常。先天性半椎体由于一侧的椎体发育不良而导致脊柱侧弯，按照病理可分为三种类型，完全分节型、部分分节型和封闭分节型半椎体，完全和部分分节性半椎体较为常见。 青少年特发性脊柱侧凸（AIS）是指发生于青春发育期前后的脊柱结构性侧凸畸形，通常因站立位时姿态不对称而被发现，与发育异常、神经肌肉失衡、内分泌紊乱或平衡调节功能受损有关。 目前尚无方法预测哪些人会出现青少年脊柱侧弯而哪些不会。虽然有些患者有脊柱侧弯的家族史，但绝大多数患者并不会把侧弯遗传给下一代。评估环境和遗传各占某疾病致病因素比例多少，最合适的途径就是同卵和异卵双胞胎，对这些双胞胎的研究发现，基因及遗传因素与AIS的发病也有着密切的关系。 Q6：脊柱侧弯如何分型？ A： King分型:根据胸椎侧凸累及的脊椎范围和远端代偿弯的功能结构状态，把具有结构性侧凸特征的胸椎脊柱侧凸分为如下几种类型： KingⅠ型：胸弯和腰弯均超越骶骨中线，腰段弯曲大于胸段弯曲，胸弯的柔软性大于腰弯；若胸段弯曲大于或等于腰段，则腰段弯曲比胸段更僵硬。 KingⅡ型：胸弯和腰弯均超越骶骨中线，胸段弯曲等于或大于腰段弯曲，胸弯的旋转大于腰弯，卧位Bending相腰弯的柔软性大于胸弯。 KingⅢ型：胸段弯曲，继发的腰弯不超越中线，且腰弯呈非结构性。 KingⅣ型：累及较多脊椎的长胸弯，顶椎通常在Ｔ10，Ｌ4倾斜进入该长胸弯内。 KingⅤ型：双胸弯，上下胸弯均为结构性，Ｔ1向上胸弯的凹侧倾斜，且在Bending相上表现为结构性弯曲，临床上常有左肩升高。 Lenke分型：Lenke分型系统由以下三部分构成：弯曲类型、腰弯修正、胸椎矢状面修正。弯曲类型：1 型(主胸弯)、2 型(双胸弯)、3 型(双主弯)、4 型(三主弯)、5 型(胸腰弯 / 腰弯)和6 型(胸腰弯 / 腰弯，主胸弯)。  Q7：脊柱侧弯的发病率高吗？ A：脊柱侧弯的发病率其实并不低，发病率约3%，即每一百个人中就有三个人患病。这是什么概念呢？就是说如果您上街一眼望去看到两百人，那这两百人中就有六个人有脊柱侧弯；又或者是您的孩子所在年级有三百人，如果都去拍片子筛查的话，能找出差不多十个脊柱侧弯的。但为什么我们都觉得很少能看到脊柱弯曲的人呢？这是因为尽管脊柱侧弯的发病率不低，高达3%，但绝大多数都是轻度的。脊柱侧弯一般要超过30度时，才能在穿紧身衣时看出来，而一般要超过四十度才能在穿不太紧身的衣服时看出来。而40度以上的脊柱侧弯的发病率要低很多，约为千分之三。 Q8：脊柱侧弯男女有别吗？ A：先天性侧弯男孩比较多见，男女的比例大概是4：1。而后天性侧弯，就是青少年特发性侧弯，女孩明显多于男孩，尤其是弯度超过40度的患者中，女孩占到90%以上。女孩发病率高，这说明了基因在特发性脊柱侧弯发病中还是有一定的作用。一项包括了202个家族的遗传学研究中，作者指出AIS更可能是X染色体连锁的显性遗传，在X染色体上存在着6个不同的AIS易感基因，这也从新的角度解释了为什么AIS在女性患者中更多见。  Q9：如果度数在20-40度，锻炼疗法包括哪些内容呢？ A：通常来讲，20度以内的侧弯只需锻炼和定期拍X线片观察；20-40度的侧弯需要锻炼加支具治疗；而如果超过40度则需要考虑手术矫正。锻炼主要包括侧方弯腰、燕子飞和游泳。侧方弯腰，适合于"C"形（单个弯曲）侧弯，如果是"S"形则不建议做（"S"形是指同时有胸弯和腰弯两个弯曲）。向脊柱弯曲相反的方向弯腰以对抗侧弯，每天50-100个，分2-3组完成。燕子飞，锻炼背部肌肉，增加软组织平衡，每天50-100个，分2-3组完成。至于游泳，自由泳和蛙泳均可，每天600-1000米。也有人推荐吊单杠，但比较难坚持，女孩本身就力量小，每天做不了几组，效果很难有保障。  Q10：脊柱侧弯手术的最佳年龄是？ A; 脊柱侧弯的矫正手术有矫正融合手术，半椎体切除、生长棒及导航微创手术几个类型。通常年龄越小柔韧性越大，矫正效果也越好。半椎体的最佳年龄是3－5岁，换句话说，如果3岁时侧弯就很明显超过40度了就可以手术了，如果3岁时度数还不算大，比如才10－20度，那就可以再等几年，到5－6岁时再手术。总之3岁以后就可以接受手术了。青少年特发性侧弯的最佳手术年龄是13－16岁，这个年龄段骨骼接近成熟并且还比较柔软，是矫正效果最好的年龄段。