邹长虹

怀疑心衰患者初次就诊需要完善的检查大致可以分为两类：1.明确心衰诊断的检查。首选心脏彩超和利钠肽检查，少数患者需要通过心导管检查。心脏彩超可以了解有无心脏的结构和功能异常及其程度。利钠肽检测有助于协助心衰诊断，评估疾病严重程度以及治疗反应等。2.了解心衰病因的检查。心衰常见病因包括高血压，冠心病，瓣膜病，心肌病等。高血压的诊断结合病史或动态血压检查确定。冠心病的诊断结合既往心肌梗死病史或冠脉支架病史可以确定。无相关病史，可疑冠心病，但症状不典型的可以首选门诊做冠脉增强CT检查（通过上臂静脉注射碘造影剂成像）筛查。如果冠脉增强CT检查结果正常，钙化，轻度狭窄（狭窄＜50%）可以除外冠心病；如果冠脉主要分支中重度狭窄，需要住院进一步行冠脉造影检查（目前通常通过上臂手腕处的桡动脉穿刺进行，部分通过上臂肘关节处的肱动脉穿刺或下肢大腿的股动脉穿刺进行）。对于症状典型的患者，也可以直接住院行冠脉造影检查。对于部分冠脉轻中度狭窄，不确定是否造成缺血时可以行心电图运动负荷试验或心肌核素显像。对于心肌病等的诊断，心脏彩超为常规首选检查，多数需要进一步行心脏磁共振检查评估。对于心脏瓣膜病的诊断一般首选心脏彩超，部分需要心脏CT协助。对于心律失常的诊断，除了标准12导联心电图检查，通常也需要至少24小时的动态心电图检查。除了上述检查，初次就诊怀疑心衰的患者，还需要完善血常规，肝肾功能，电解质，血脂，血糖，甲状腺功能，尿蛋白，甚至铁代谢等相关实验室化验检查，可以了解全身脏器功能，评估病人的一般状况，协助了解心衰的合并症等。总之，对于怀疑心衰初次就诊患者，需要根据患者的病史及临床表现等，开展相关检查和化验，明确心衰诊断及合并症诊断，评估病情严重程度，判断预后等。

心力衰竭，简称心衰，不是一种独立的疾病，而是一种临床综合征，是由于心脏结构和（或）功能异常导致心室充盈（舒张功能）或射血能力（收缩功能）受损，产生相应的临床症状和（或）体征，如呼吸困难、水肿，通常伴有利钠肽水平升高，和（或）安静或运动状态下影像学检查提示心源性的肺部或全身淤血，或者血流动力学检查提示心室充盈压升高的客观证据。心衰的诊断包括三个方面：（1）具有心脏结构和（或）功能异常，这是诊断心衰的前提条件；如果没有心脏结构或功能异常，即使有呼吸困难或水肿表现或伴有利钠肽水平升高，也不考虑心衰。（2）具有心衰的症状或体征，这是诊断心衰的必要条件；如果没有心衰症状或体征，即使有心脏结构或功能异常，只能考虑心衰前期，但不能诊断心衰；（3）通常伴有利钠肽水平升高，包括B型利钠肽（或称脑型利钠肽或钠尿肽）及其前体，这是协助诊断心衰的指标。通常利钠肽水平不升高或在正常范围内可以除外心衰，利钠肽水平升高提示心衰可能，但需要除外其他引起利钠肽水平升高的非心衰因素。 有时患者具有心衰的危险因素，有可疑的心衰症状或体征，但是常规心脏影像学检查无明显异常，利钠肽升高不明显，不能明确诊断心衰时，需要进一步完善客观检查明确存在心室充盈压升高，才能诊断心衰，这种情况临床比较少见，但是诊断比较困难。 总之，心衰的诊断需要结合心衰危险因素、心脏结构或功能改变、心衰症状或体征、以及心脏标志物或客观检查等综合判断，才能正确诊断心衰。 不能单独根据可疑的呼吸困难或水肿表现，或者单独依据利钠肽水平升高，或者单独依据心脏彩超提示心脏结构或功能异常就诊断心衰。

在症状性梗阻性肥厚型心肌病患者的室间隔心肌消融术部分，指南除了对传统的经皮腔内间隔心肌消融术进行详细介绍外，对于其他室间隔心肌消融术，例如经心内膜间隔射频消融术、经皮心肌内间隔射频消融术（又称为Liwen术式）等也进行了介绍。在经皮腔内间隔心肌消融术，除了主要介绍传统的酒精室间隔消融术外，对于其他栓塞介质，如弹簧圈、明胶及微球等也进行了介绍。这些体现了在梗阻性肥厚型心肌病患者室间隔心肌消融术治疗方面的进展。

在症状性梗阻性肥厚型心肌病患者的外科室间隔心肌切除术部分，指南指出，目前，除了室间隔肥厚引起左心室流出道梗阻主要经主动脉切口行外科室间隔心肌切除术（改良扩大的Morrow手术）外，其他特殊类型的肥厚型心肌病，如心尖肥厚型心肌病，可以经心尖切口行Morrow手术；对于室间隔中部梗阻性肥厚型心肌病，可以经心尖切口或主动脉切口或二者联合行Morrow手术。 这是基于目前研究结果，对现有改良扩大Morrow手术应用范围的拓展。

在症状性梗阻性肥厚型心肌病的药物治疗部分，根据目前临床研究结果，指南首次针对心肌肌球蛋白抑制剂，主要是Mavacamten（简称M药），提出了推荐意见：对于使用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子通道阻断剂后NYHA心功能Ⅱ级或Ⅲ级的成人梗阻性肥厚型心肌病患者，推荐加用Mavacamten治疗（Ⅰ类推荐，B级证据）。同时提出药物使用注意事项：对于左心室射血分数（LVEF）<55%的患者不建议使用心肌肌球蛋白抑制剂。如果用药过程中出现心衰恶化表现或LVEF<50%，建议暂停使用。2022年4月29日，Mavacamten（CamzyosTM，BristolMyersSquibb，BMS，美国百时美施贵宝公司）获得美国FDA批准上市（胶囊剂型，2.5mg，5mg，10mg和15mg）。此外，另一种心肌肌球蛋白抑制剂为Aflicamten。目前，这两种药物都在中国开展临床研究，符合条件的患者可以在研究参与医院申请参加临床研究。

优化了肥厚型心肌病（HCM）的诊断流程：

细化了肥厚型心肌病（HCM）的鉴别诊断：心室壁增厚是HCM的典型特征，但是有多种生理因素和病理因素可以导致心室壁增厚，称HCM的“拟表型”，因此，在临床诊断HCM时需要与这些进行鉴别。主要包括以下几种：1.规律锻炼引起的心肌肥厚，又称为运动员心脏2.高血压引起的心肌肥厚3.主动脉瓣狭窄引起的心肌肥厚4.心脏淀粉样变5.先天性代谢性疾病，包括法布雷病，糖原贮积症（如Danon病，Pompe病），PRKAG2综合征6.神经肌肉疾病，如Friedreich共济失调7.畸形综合征，包括Noonan综合征，LEOPARD综合征8.线粒体疾病

详细阐述了基因型阳性表型阴性的肥厚型心肌病（HCM）个体 1. 定义：指携带与HCM相关的致病基因变异，但是心脏影像学检查（包括心脏彩超、CT或磁共振检查）不存在心室壁增厚的证据，并且临床无症状的个体。 2. 亚临床结构和（或）功能异常：部分（G+P-）个体可以有心电图异常，存在轻微的心脏彩超异常，如心肌应变的改变、左心室舒张功能异常、二尖瓣叶拉长、心脏磁共振检查提示延迟强化（心肌纤维化）、肌小梁异常、心肌隐窝及左心房轻度扩大等。 3. 表型转化：部分（G+P-）个体在随访过程中出现心室壁厚度增加，符合HCM的诊断标准（≥13mm），即出现了表型转化，发生率从6%~30%不等。 4. 预后：多数（G+P-）个体无临床症状，预后较好。少数个体发生表型转化，出现临床症状，甚至发生心脏性猝死，因此，（G+P-）个体需要定期临床随访。 5. 运动处方：由于（G+P-）个体发生心脏性猝死的风险低，通常不限制参加体育活动，也不需要常规动态心电图监测或进行运动负荷试验，除非有家族史提示为心脏性猝死高危人群。

更新了肥厚型心肌病（HCM）的特殊临床类型：1.对于终末期HCM（ES-HCM），明确了定义和诊断标准：HCM患者出现严重左心室收缩功能障碍，主要指心脏彩超检查提示左心室射血分数（LVEF）<50%，则诊断为ES-HCM。ES-HCM患者可以伴有左心室扩大（“扩张型”），即左心室舒张末期内径（LVEDD）≥55mm，也可以不伴有左心室扩大（“非扩张型”），即LVEDD<55mm。经过标准的抗心力衰竭药物治疗，植入式除颤起搏器（ICD）应用及心脏移植，ES-HCM的预后较前明显改善。2.首次把HCM伴有限制型表型（RP-HCM）写入指南，其诊断标准为心脏彩超检查提示二尖瓣多普勒血流呈“限制型充盈模式（RFP）”，即二尖瓣血流E/A比值＞2或二尖瓣血流减速时间＜150ms（房颤患者满足后者即可），不是依据心房大小诊断。RP-HCM常合并特定的基因突变类型，与限制型心肌病（RCM）临床表现有重叠。其预后也较差，临床需要重视这种特殊类型，积极治疗，及时评估心脏移植指征。

提出了肥厚型心肌病（HCM）的临床分期。 根据Olivotto等研究，提出HCM的临床分期，共分为4期：Ⅰ期（nonhypertrophic，无肥厚期/临床前期）、Ⅱ期（classicphenotype，典型表型期）、Ⅲ期（adverseremodeling，不良重构期）和Ⅳ期（overtdysfunction，显著功能障碍期/终末期）（图1）。

更新了肥厚型心肌病（HCM）的遗传评估和家系筛查流程图

突出基因检测的价值：由于肥厚型心肌病（HCM）是最常见的遗传性心脏病之一，多数患者由致病基因突变引起，因此，本指南将基因检测作为单独检测项目列出，强调了基因检测在HCM诊断和评估中的价值。关于基因检测方法，指南指出，首选二代测序技术，具有高通量，检测快，成本低等特点。对于临床诊断HCM，但二代测序基因检测阴性患者，可以考虑全外显子组测序，甚至全基因组测序。关于检测基因，首选与HCM发病明确相关的8个核心致病基因，包括MYH7基因，MYL2基因，MYL3基因，MYBPC3基因，TNNT2基因，TNNI3基因，TPM1基因，ACTC1基因。关于基因检测结果，指南指出，主要有5种，分别是：致病（P），很可能致病（LP），意义未明的（VUS），很可能良性（LB），良性（B）。只有P或LP类型的变异才认为是致病性的，具有临床意义。指南还强调，基因检测应该由有检测资质的机构，由有检测资质的人员进行。 基因变异的致病性依赖于当前的研究证据水平，随着时间变化，新的证据可能出现，基因变异的致病性可能发生变化，因此，有条件的，应该间隔几年再次评估基因变异及其致病性。

强调了肥厚型心肌病（HCM）的病因本指南强调，HCM是一种最常见的遗传性心脏病，主要是由编码心肌肌小节蛋白基因突变引起。大约2/3的HCM患者可以检测到致病基因变异，为家族性HCM患者。大约1/3患者未检测到致病基因变异，被称为孤立的或散发的HCM患者。与HCM发病相关的主要致病基因有8个，被称为“核心致病基因”，分别是MYH7基因，MYL2基因，MYL3基因，MYBPC3基因，TNNT2基因，TNNI3基因，TPM1基因，ACTC1基因。其中，MYH7基因突变和MYBPC3基因突变是最常见的类型，约占基因变异阳性比例的70%。此外，还可能有其他基因变异参与发病，包括单一基因的不同位点变异，或多个基因不同位点变异，统称为复杂基因变异，与HCM患者的预后相关，可能与家族性肥厚型心肌病的“遗传早现”现象有关。强调病因的目的在于针对临床诊断为HCM表型的患者，均应建议行基因检测，明确是否携带致病基因变异，对指导家系筛查有重要意义。

更新肥厚型心肌病（HCM）的患病率 目前认为，HCM是一种全球性的疾病，全球有超过120个国家有HCM患者，估计全球有超过2000万的HCM患者，我国有超过100万HCM患者。 既往，根据心脏彩超筛查的流行病学调查结果显示，普通成人HCM的患病率为0.16%～0.23%，平均为0.20%，即500人中有1人。 目前，由于基因检测推广应用，发现一些基因型阳性表型阴性的个体；由于心脏磁共振检查的推广应用，发现一些既往心脏彩超检查不易发现的临床表型，目前认为，临床诊断和未诊断的HCM的患病率估计达到0.50%，即200人中有1人。 其中，90%是临床未诊断和识别的，只有10%是临床诊断和识别的，其中6%是有症状的，4%是无症状的。 总之，HCM的患病率较前增加，但是多数未被临床识别。因此，应该加强HCM家系成员筛查及对临床有某些表现患者的筛查，早期诊断HCM。

细化了肥厚型心肌病（HCM）的定义：本指南指出，HCM是一种主要由编码心肌肌小节蛋白基因突变引起的，呈常染色体显性遗传的，以心室壁增厚为主要表现（典型特征）的原发性心肌病，需要除外其他可以引起心室壁增厚的生理因素，心脏疾病，系统性疾病或代谢性疾病等。 该定义与2020年美国HCM指南类似，与2014年欧洲HCM指南不同，强调HCM主要是由肌小节蛋白基因突变引起，排除了其他非肌小节蛋白基因突变引起的表现为心室壁增厚的“拟表型”。 这种定义的细化是为了强调在诊断HCM时要注意与其他疾病的鉴别诊断。因为这些疾病的治疗是不一样的。

ATTR型心脏淀粉样变的前体蛋白——TTR主要由肝脏合成，生理情况下是稳定状态的可溶性四聚体。当衰老或基因突变导致TTR四聚体解离形成单体，并发生错误折叠，形成不溶性淀粉样蛋白纤维，导致心脏淀粉样变的发生。 对ATTR型心脏淀粉样变的特异性治疗主要针对TTR的代谢过程进行，可以分为3类：①减少肝细胞TTR的合成，②稳定TTR四聚体，③破坏并清除已经形成的ATTR淀粉样蛋白纤维。 1.稳定TTR四聚体 氯苯唑酸：是目前唯一有证据显示可以改善ATTR型心脏淀粉样变患者预后的药物。是一种口服小分子药物，可以减少TTR的解离，起到稳定TTR作用，从而减少TTR淀粉样蛋白纤维的形成。 美国药品与食品管理局（FDA）于2019年5月批准氯苯唑酸（包括20mg氯苯唑酸葡胺软胶囊和61mg氯苯唑酸软胶囊）用于治疗成人的ATTR型心脏淀粉样变（包括野生型和突变型）患者。 我国药品监督管理局（NMPA）于2020年2月批准氯苯唑酸葡胺软胶囊（维达全，20mg/粒）用于治疗成人的ATTR型多发性神经病变Ⅰ期症状患者，延缓周围神经功能损害，推荐用法为每日一次，一次1粒（20mg/粒），整粒吞服。于2020年10月批准氯苯唑酸软胶囊（维万心，61mg/粒）用于治疗成人ATTR型心脏淀粉样变（包括野生型和突变型）患者，推荐用法为每日一次，一次1粒（61mg/粒），整粒吞服。 目前对于妊娠妇女和儿童尚缺乏证据，不推荐使用。 2.减少肝细胞TTR的合成 主要通过定向阻止TTR基因转录后的信使RNA翻译，减少TTR蛋白的生成。包括小干扰RNA和反义寡核苷酸两类药物。国内尚无相应药物上市。 3.降解/清除TTR淀粉样蛋白纤维 如多西环素、熊去氧胆酸、绿茶提取物等，需要进一步评价。 此外，除上述药物治疗，部分ATTR型心脏淀粉样变患者，需要考虑心脏移植，或联合肝脏移植。

一、化疗方案AL型心脏淀粉样变的蛋白前体主要来自异常增生的单克隆浆细胞，因此，针对AL型心脏淀粉样变的治疗主要是抗浆细胞治疗，一般是参考血液系统疾病——多发性骨髓瘤的治疗方案进行，主要包括以下方案：1.含有蛋白酶体抑制剂的方案主要是指第一代蛋白酶体抑制剂——硼替佐米（万珂）。常用方案有硼替佐米联合地塞米松（简称BD）方案，对于AL型心脏淀粉样变患者，相对安全、有效。2.达雷妥尤单抗达雷妥尤单抗（兆珂）单药或联合地塞米松的治疗方案可以用于AL型心脏淀粉样变患者的治疗。3.含有免疫调节剂的方案包括沙利度胺、来那度胺和泊马度胺等。4.含有烷化剂的方案包括左旋苯丙氨酸氮芥（美法仑、马法兰）、环磷酰胺和苯达莫司汀等。5.其他方案由非霍奇金淋巴瘤引起的AL型心脏淀粉样变患者，可以使用包含利妥昔单抗（美罗华）在内的针对B细胞的治疗。二、自体外周血干细胞移植如果初始治疗前或经过抗浆细胞治疗后符合移植条件的AL型心脏淀粉样变患者，可以考虑自体外周血干细胞移植，预后主要是与心脏受累严重程度而不是与受累器官数目有关。但是，多数AL型心脏淀粉样患者由于心血管疾病不能耐受自体外周血干细胞移植。三、心脏移植根据国际心肺移植学会（ISHLT）2016年更新的心脏移植等待标准，对于特定的AL型心脏淀粉样变患者，可以考虑在有经验的中心进行心脏移植，心脏移植前需要进行积极的抗浆细胞治疗，尽可能实现足够好的血液学缓解，在心脏移植术后还需要继续抗浆细胞治疗，首选含蛋白酶体抑制剂（硼替佐米）的方案，或者续贯进行自体外周血干细胞移植。

一、化疗方案AL型心脏淀粉样变的蛋白前体主要来自异常增生的单克隆浆细胞，因此，针对AL型心脏淀粉样变的治疗主要是抗浆细胞治疗，一般是参考血液系统疾病——多发性骨髓瘤的治疗方案进行，主要包括以下方案：1.含有蛋白酶体抑制剂的方案主要是指第一代蛋白酶体抑制剂——硼替佐米（万珂）。常用方案有硼替佐米联合地塞米松（简称BD）方案，对于AL型心脏淀粉样变患者，相对安全、有效。2.达雷妥尤单抗达雷妥尤单抗（兆珂）单药或联合地塞米松的治疗方案，可以用于AL型心脏淀粉样变患者的治疗。3.含有免疫调节剂的方案包括沙利度胺、来那度胺和泊马度胺等。4.含有烷化剂的方案包括左旋苯丙氨酸氮芥（美法仑、马法兰）、环磷酰胺和苯达莫司汀等。5.其他方案由非霍奇金淋巴瘤引起的AL型心脏淀粉样变患者，可以使用包含利妥昔单抗（美罗华）在内的针对B细胞的治疗。二、自体外周血干细胞移植如果初始治疗前或经过抗浆细胞治疗后符合移植条件的AL型心脏淀粉样变患者，可以考虑自体外周血干细胞移植，预后主要是与心脏受累严重程度而不是与受累器官数目有关。但是，多数AL型心脏淀粉样患者由于心血管疾病不能耐受自体外周血干细胞移植。三、心脏移植根据国际心肺移植学会（ISHLT）2016年更新的心脏移植等待标准，对于特定的AL型心脏淀粉样变患者，可以考虑在有经验的中心进行心脏移植，心脏移植前需要进行积极的抗浆细胞治疗，尽可能实现足够好的血液学缓解，在心脏移植术后还需要继续抗浆细胞治疗，首选含蛋白酶体抑制剂（硼替佐米）的方案，或者续贯进行自体外周血干细胞移植。

一、合并房颤或房扑的治疗1.抗凝治疗：对于心脏淀粉样变合并房颤或房扑患者，只要没有禁忌证，应该积极抗凝治疗，不依赖CHA2DS2-VASc评分（血栓风险评分）结果，但是需要密切注意出血等并发症发生情况。2.心律（节律）控制策略：药物治疗首选胺碘酮；对于症状明显或血流动力学不稳定的患者，可以选择直流电复律，术前应常规行经食道超声检查以除外心腔内血栓（即使术前已经口服抗凝药），术后注意并发症发生情况；对特定选择的患者也可以行导管消融术，尤其疾病早期阶段治疗可能更有效。3.心率控制策略：药物治疗首选胺碘酮；β受体阻滞剂须小剂量谨慎使用；一般不用地高辛；非二氢吡啶类钙离子通道阻断剂一般禁用；药物治疗无效的房颤或房扑，可以考虑房室结消融+永久起搏器植入术。二、合并室性心律失常及心脏性猝死的预防和治疗1.药物治疗：首选胺碘酮2.植入式心脏转复除颤起搏器（ICD）：心脏淀粉样变患者目前不常规推荐植入ICD进行一级预防。根据美国心律学会2019年专家共识推荐，对心脏淀粉样变患者，如果合并非持续性室速且预期生存期＞1年，可以考虑植入ICD进行一级预防（Ⅱb类推荐）。对于心脏淀粉样变患者，心脏骤停复苏后如果预期生存期＞1年，应该推荐植入ICD进行二级预防（Ⅰ类推荐）。三、合并心脏传导异常的治疗1.心脏淀粉样变患者，尤其是ATTR型心脏淀粉样变患者，容易发生心脏传导异常，符合指征患者应该推荐植入心脏永久起搏器。2.对体表心电图提示存在传导异常的心脏淀粉样变患者，应该密切监测病情进展（多次心电图或动态心电图检查），对既往有过晕厥前兆或晕厥病史患者，应该适当放宽心脏起搏器植入指征，早期植入心脏永久起搏器，有助于减少症状性心动过缓事件的发生。3.有指征的患者也可以考虑心脏再同步化治疗（CRT）。

1.利尿剂心脏淀粉样变患者主要合并射血分数保留的心力衰竭（心衰）或者射血分数轻度降低的心衰，心衰治疗的重点是限制钠盐摄入，应用利尿剂减轻容量超负荷，改善淤血症状。利尿剂是心脏淀粉样变合并心衰患者的一线治疗药物。一般选择托拉塞米与螺内酯联合。2.肾素血管紧张素系统阻滞剂包括血管紧张素转化酶抑制剂（“普利类”）、血管紧张素受体阻断剂（“沙坦类”）和血管紧张素脑啡肽酶抑制剂（沙库巴曲缬沙坦），均有一定降压作用，而心脏淀粉样变患者常合并有顽固性低血压，对上述药物的耐受性较差。因此，一般不用上述药物。3.β受体阻滞剂心脏淀粉样变患者对β受体阻滞剂的耐受性也较差，一般也不建议使用。对于已经使用β受体阻滞剂的患者，若合并症状性低血压和心率减慢，应该考虑减少剂量。只有在合并房颤伴快速心室率，其他治疗方案无效时，可以考虑谨慎使用β受体阻滞剂。4.洋地黄类药物研究显示，地高辛在体外容易与淀粉样纤维结合，据此推测，心脏淀粉样变患者应用地高辛后在体内容易与心肌细胞外间质的淀粉样蛋白纤维结合，导致地高辛不易被清除，增加了组织和血液中的地高辛水平，导致地高辛中毒的风险增加，因此，心脏淀粉样变患者一般禁忌使用地高辛。5.非二氢吡啶类钙离子通道阻断剂包括维拉帕米和地尔硫卓，一方面，上述药物具有抑制心肌收缩作用，容易加重心衰；另一方面，维拉帕米可以与淀粉样纤维结合，增加其心脏毒性，加重心脏传导阻滞，存在严重低血压和晕厥风险。因此，心脏淀粉样变患者一般禁忌使用上述药物。综上，心脏淀粉样变患者合并心衰时，利尿剂是一线治疗药物，一般选择托拉塞米与螺内酯联合；β受体阻滞剂谨慎使用；肾素血管紧张素系统阻滞剂一般不用；洋地黄类药物一般禁忌使用；非二氢吡啶类钙离子通道阻断剂一般禁忌使用。