纵隔肿瘤

45岁女性患者因为胸痛，检查发现前纵隔有一占位，同时伴有膈肌左侧胸膜转移。先胸腔镜术中探查发现左前纵隔肿物侵犯肺和心包，肿瘤种植转移在左侧膈肌表面大约有6cm*5cm，左侧2处壁层胸膜，其余胸腔干净。遂决定改后外侧切口纵隔肿瘤及种植转移病灶彻底切除手术，左肺部分切除，心包部分切除，膈肌部分切除重建，壁层胸膜部分切除。术后第6天患者康复出院，术后病理胸腺鳞癌。

在医学的浩瀚领域里，纵隔肿瘤始终是令医学界充满探索欲与挑战的课题。纵隔，这个双肺之间的神秘地带，蕴藏着诸多未被揭晓的奥秘。在这些奥秘之中，畸胎瘤因其独特的起源与临床表现，成为了纵隔肿瘤中最为引人瞩目的存在。畸胎瘤，其名即含深意，是一种由多样组织构成的肿瘤，可能囊括皮肤、毛发、牙齿乃至骨骼等多种成分，这些组织在肿瘤内部以一种奇异的方式交织，宛如自然界中一个未完成的生命奇迹。 畸胎瘤的出现，常常伴随着突如其来的惊愕与不解。这些肿瘤或许能在患者体内默默存在多年，不显露任何踪迹，也可能因体积的扩张或位置的特殊而引发严重的健康问题。 一、疾病概述：纵隔畸胎瘤的基本知识 定义与构成：纵隔畸胎瘤，顾名思义，是发生在纵隔区域的一种特殊类型的肿瘤。它属于畸胎瘤的一种，即由两个或三个胚层（外胚层、中胚层和内胚层）的多种组织混合而成的肿瘤。这些组织可能是完全成熟的，也可能是未成熟的，或者两者兼有。这种多样性的组织构成使得纵隔畸胎瘤在病理学上显得尤为复杂。 发病率与年龄分布：纵隔畸胎瘤在纵隔肿瘤中的发病率相对较低，但其良性比例较高，尤其在儿童和成人中分别占据

一个老年女性渔民，接近80岁，星期五挂我号。老人家一辈子大部分时间生活在湖泊上，工作生活在船上面。年过半百以后开始吸烟，每天两包烟。最近因为咳嗽，痰非常多，在当地医院呼吸内科住院，进行抗炎化痰等治疗。老太太被迫戒烟了。住院一周，痰液少了一些。在当地医院CT检查，发现有一个前纵隔肿瘤。肿瘤比较大，当地医院说开不了。我在门诊问老太太大概每天有多少痰。老太太说大概每天有30口粘痰。 我在门诊通过江苏云影像系统看了看，前纵隔囊性肿物，是良性病变。我测量了一下，这个囊性肿物，最大上下径80毫米，最大左右径64毫米，最大前后径30毫米。我考虑胸腺囊肿可能大。 把病人收住院。每天化痰和雾化治疗。一周后每天痰液10口左右。 上图，可见这个囊肿的最大径97毫米，接近10厘米。比我在门诊测量的上下径要长17毫米。 我进行了经剑突下胸腔镜手术。术中囊肿较大。切除时遮挡视野。只能分离肿瘤左边时，把肿瘤推向右侧；分离肿瘤右边时，把肿瘤推向左侧；左侧右侧反复进行。一点点游离，把囊肿从心包前完整切除了。病理是囊肿。手术不太好做。切除后就治愈了。 术后患者痰液再次增多。好在患者咳嗽力量比较强，每天痰液全部咳出来了。

颈胸交界处肿瘤位于人体的关键部位。手术往往比较复杂。切口选择很重要，因人而异。 如果颈胸交界处肿瘤的位置基本上在颈部，在胸部只有较少部分，往往可以单纯颈部切口解决。 如果颈胸交界处肿瘤的位置基本上在胸部，在颈部只有较少部分，往往可以单纯胸部切口解决。这个胸部切口，包括胸骨正中劈开切口，胸腔镜微创切口，后外侧切口三种情况。 如果颈胸交界处肿瘤的位置在胸部和颈部的体积都不小，需要胸部切口和颈部切口联合手术解决。这个颈部胸部联合切口分为以下几种情况。 1、        颈部为低衣领的横行切口。胸部为胸腔镜微创小切口。 2、        颈部为低衣领的横行切口。胸部为胸骨正中劈开切口。T形切口。此时肿瘤下极往往比较靠下，甚至低于主动脉弓水平。或者肿瘤在胸部外侵明显，需要胸骨全部切开进行良好的纵隔暴露视野。 3、        颈部为低衣领的横行切口。胸部为胸骨正中上半劈开切口。创

一个三十几岁的年轻女性6年前总是想咳嗽。当地医院体检发现“心脏增大”4月。自觉平卧时胸部不适。但是，左侧卧位或右侧卧位时无明显不适。 上图，是术前CT的全貌图，可见心脏的右边有一个巨大的纵隔肿瘤。不是心脏增大。就是这个肿瘤挤压右肺，刺激右肺，才引起咳嗽。 上图，可见右胸腔一个巨大纵隔肿瘤，我用四个橙色箭头标记。大约10 毫米。与左边的心脏界限清楚，这对手术很有利。肿瘤和后方的下肺静脉关系界限尚清楚，可能没有侵犯下肺。 术前诊断为胸腺瘤，考虑为低度恶性的胸腺瘤。手术做了右胸腔的纵隔肿瘤切除术。手术切口为常规切口，如果胸腔镜切口，两个缺点：1、术中肿瘤大，视野被肿瘤挡住，暴露差。2、切除后肿瘤拿不出胸腔。术后的病理为AB型胸腺瘤。肿瘤虽然较大，但是分期较早。治疗效果很好，预计寿命很长。 上面为纵隔肿瘤术后的照片，由两张图组成。上面的图为全貌，可见肿瘤切除了，不见了。下图为横断面CT，可见这个肿瘤不见了，可见下肺静脉很清晰，腹侧的纵隔肿瘤不见了。 你可以点击参考下面的文章： 胸腺瘤的病理分型 胸腺瘤的临床分期

一例前纵隔胸腺良性肿瘤，没有重症肌无力的症状。当地三甲医院诊断考虑前纵隔良性肿瘤，CT横断面上大小为33×31毫米。手术比较难开，因为肿瘤已经达到左无名静脉上方几厘米。如果是开放手术，胸骨正中劈开后手术，当地的主任认为把握性比较大，如果是胸腔镜手术，那么太危险，不建议胸腔镜手术。 后来，我收治患者住院。检查了增强CT。向患者和家属交代病情：肿瘤最大径大约95毫米左右，手术难度比较大，从胸骨下面的剑突下手术，估计可以胸腔镜手术切下来。从左侧胸腔进行胸腔镜手术，或者从右侧胸腔进行胸腔镜手术，手术不太好做，有血管挡住路线。要做好大出血的思想准备。 下图，可见胸骨后方的前纵隔肿瘤。肿瘤后方可见左无名静脉。 下图，可见左无名静脉头侧的肿瘤。肿瘤上极位置较高，距离胸骨上缘只有1厘米，已经靠近颈部，所以手术难度较大。 下图，矢状位CT，可见肿瘤最大径95毫米。比我们想象的大的多。 最终我经剑突下完成了这个前纵隔肿瘤的胸腔镜手术。因为患者身高比正常人高一些，术中的超声刀的长度都有点不够长，肿瘤上极处的操作非常困难。最后切除肿瘤时把左无名静脉骨骼化了，把周围的脂肪结缔组织清扫的很

纵隔生殖细胞肿瘤可以分为三大类：畸胎瘤，原发性纵隔精原细胞瘤，原发性纵隔非精原细胞瘤。 畸胎瘤最常见，可以分为5种类型：成熟实性，囊性（皮样囊肿），不成熟，恶性（恶性畸胎瘤），混合性。 原发性纵隔精原细胞瘤又称为生殖细胞瘤。 原发性纵隔非精原细胞瘤常见的有3种类型：胚胎细胞癌（也称为胚胎性癌，胚胎瘤），内胚窦瘤（卵黄囊瘤），绒毛膜上皮癌（绒癌）。 原发性纵隔精原细胞瘤很少（小于7%的几率）产生HCG(人绒毛膜促性腺激素)和 AFP（甲胎蛋白）。原发性纵隔非精原细胞瘤有超过90%的几率产生HCG(人绒毛膜促性腺激素)或AFP（甲胎蛋白）。血清HCG(人绒毛膜促性腺激素)和AFP（甲胎蛋白）超过500ng/ml时可以确诊非精原细胞瘤性生殖细胞瘤。 AFP在畸胎瘤中也可能升高。 少部分恶性纵隔肿瘤可能有CEA升高。 鳞状上皮细胞癌抗原（SCC）可能在胸腺鳞癌中升高。 以下图表摘自普通胸部外科学（下册）。 你可以点击下面的文章标题链接： 纵隔是什么？前纵隔是什么意思？纵隔的解剖分区图 纵隔生殖细胞肿瘤怎么分类？

我们可以利用胸腔镜，通过剑突下来进行这个肿瘤切除术。术中病人平卧位。胸骨的最下面一小块骨头称为剑突。 经剑突下纵隔肿瘤切除术，就是说，通过剑突下的腹壁制作小孔，从剑突的下面向胸骨后面逐渐游离，切除胸骨后面的脂肪结缔组织和前纵隔肿瘤。此手术可以切除前纵隔肿瘤，不适合切除中纵隔肿瘤和后纵隔肿瘤。 手术中用胸腔镜照明，用胸腔镜抓钳牵引、下压组织，改善暴露。用超声刀里面的超声波能量切除肿瘤和周围的脂肪结缔组织。 胸腔镜经剑突下纵隔肿瘤切除术的优点是，不经过肋间打孔，疼痛轻一些。另外，视野好一些，暴露比左侧胸腔镜和右侧胸腔镜都要好一些。 你可以点击下面的文章标题链接： 纵隔是什么？前纵隔是什么意思？纵隔的解剖分区图

今天看到一幅我去年的手术前的手绘图。想起了一个以前的纵隔肿瘤病人。 这个病人比较年轻。纵隔肿瘤的病理生殖细胞恶性肿瘤，不是常见的的胸腺肿瘤。肿瘤从头侧至足侧长度148毫米，从左至右宽度150 毫米，从前至后厚度92毫米。下图可见肿瘤的一个CT层面，化疗前肿瘤巨大。肿瘤后方发白的结构是心脏和心脏发出的升主动脉和肺动脉圆锥。 这时如果手术将非常困难，手术风险极大，非常容易大出血。我们先进行了4个周期的多药联合静脉化疗。化疗后肿瘤明显缩小：肿瘤从头侧至足侧长度80毫米，从左至右宽度60 毫米，从前至后厚度42毫米。心脏大血管的被挤压情况明显好转，手术风险明显降低。 上图，肿瘤缩小至术前的10%左右。但是仍然比较大，而且与升主动脉和肺动脉圆锥没有明显的界限。 手术很困难，手术前一天晚上，我从六点半一直画图画到七点半。画出了下面一张精美的示意图。下图就是当时画的图。铅笔线就是肿瘤的轮廓，铅笔斜线是肿瘤。红色的线条是升主动脉和肺动脉圆锥，和它们的分支血管。蓝色线条是上腔静脉和它的属支。虚线表示血管的前后关系。 我的手绘图与解剖图谱中的图很相似。 手术中按照我画的图来手术。我的手绘图非常直观

良性的纵隔肿瘤不是永远不变。它在逐步发展，只是发展快慢而已。良性的纵隔肿瘤也会逐步增大。有时肿瘤内部会出血会突然增大。有时良性的纵隔肿瘤会恶变为恶性肿瘤。有时良性肿瘤会烂掉，会破溃后烂穿到肺里面，造成严重呼吸道感染。太大的良性肿瘤会让病人胸口发胀，胸闷，呼吸困难，无法平卧。因此，即使纵隔肿瘤肯定是良性的，如果肿瘤不小，也应该手术治疗。