胰头癌

胰头癌常见的临床表现是黄疸、腹痛和梗阻，根据胰腺的解剖结构，胰腺分为胰头、胰颈、胰体、胰尾，胰头紧贴在十二指肠的位置有乳头，是胰管、胆管开口的地方。根据肿瘤压迫位置的不同，主要有以下表现： 1、压迫乳头：最常见的表现为黄疸，胆道梗阻之后，胆红素没有办法排泄，就会聚集在身体内，表现为皮肤、眼睛变黄，是胰头癌较常见的早期表现； 2、压迫胰管：胰管被压迫之后，胰液排不出去引起自身性胰腺炎，或表现为胰腺炎的症状，包括上腹痛、恶心、后背痛、食欲差、呕吐等； 3、肿瘤压迫肠管：压迫到十二指肠会引起肠梗阻。

　　“我老父亲在您的治疗下恢复的很好，9月之前我老父亲查出胰头癌晚期，当时医生都说没有办法切除了，可以说已经被判“死刑”了，生存期3个月左右。钱主任给做了冷热复合消融手术后，现在已经9个月。85岁每天步行两千步，我觉得按照他这个身体状况，还能活很长时间，我们内心非常感谢钱主任和胰腺中心团队，希望我父亲的治疗经历能帮助更多的患者”昨日在钱祝银主任云门诊，陈先生连麦时讲述父亲抗癌经历。 　　南医大二附院胰腺中心由我国著名胰腺外科专家钱祝银主任打破传统诊疗模式，开创的胰腺疾病“全面覆盖、精准治疗”中心，独创的冷热复合消融术及国内首个胰腺癌云门诊，为中晚期不可切除胰腺癌患者带来了生的希望！ 　　老爷子刚开始是发现胃不舒服，然后到医院去看胃病，却查出了胰头癌中晚期，无法手术切除，辗转各大医院给出的结果都是“无法切除，只能化疗”，走投无路的时候在朋友那里了解到南医大二附院胰腺中心钱祝银主任专家团队有一项技术，冷热复合消融术针对中晚期还有治疗的希望。 　　钱祝银主任解析“因为当时老爷子有梗阻性黄疸，所以我们给他做了胆囊切除、胆道和肠道的吻合，解除胆道梗阻的问题。我们一次手术解决了他多个问题，一是胰头

　　由于胰腺癌的恶性程度高，扩散快，早期症状隐匿，容易误诊为胃病、黄疸、高血糖等疾病治疗，确诊后往往错失手术切除治疗的机会，再加上放化疗的治疗效果差，缺乏有效的靶向药物，生存期短，一般3-6个月的生存期让大家束手无策，被称为“癌中之王”。 　　大部分是发自胰腺的导管上皮细胞，胰腺组织基本上就是分导管上皮还有间叶组织，胰腺主要有两大功能，内分泌功能和外分泌功能。外分泌功能主要是分泌胰液，沿着胰腺导管进入到肠道，所以，胰腺癌大部分是发自胰腺导管上皮细胞，很少发自胰腺细胞。 　　不同位置胰腺癌，这些症状有注意 　　胰腺导管上皮细胞的癌症又分胰头部、胰体部、胰颈部和胰尾部癌，整体胰头癌容易早期发现，因为胰头癌肿瘤如果超过3cm的时候，患者会出现黄疸，出现黄疸以后患者就会到医院做检查。胰体和胰尾癌也容易早期发现，但容易误诊，因为胰腺癌早期的时候有消化道症状，比如消化不良、上腹部胀满、疼痛，有时候后背有疼痛的感觉，这时候往往会误诊成胃病，所以，在早期病人就失去了治疗的机会。 　　如果到晚期的时候治疗相对的比较麻烦，因为胰腺癌的治疗不像肝癌治疗，要进行仔细的评估，评估是可切除的胰腺癌，还是交界可切除

　　患者看起来会有皮肤会发黄的表现。很多胆道疾病也会导致黄疸，但这些黄疸通常还会有疼痛的症状。如果出现黄疸却没有疼痛等其他症状，更要小心。胰腺癌中的胰头癌容易引起黄疸,因为胰头的位置是胆总管下端汇入十二指肠的位置,胆总管下端与胰管在这个位置汇合,并逐步汇合成壶腹部,到达十二指肠,胆汁从胆管往下流动。如果胰头的肿瘤生长,肿瘤会压迫胆管,导致胆管狭窄,继而胆汁无法流出,从而导致黄疸的出现,属于梗阻性的黄疸,胆汁逆流。所以,如果胰头癌生长比较大,引起胆管的压迫,就会引起黄疸的症状。 　　梗阻性黄疸的治疗方法 　　很多患者由于黄疸就诊，确诊为胰头癌晚期，对于没有手术切除治疗机会的患者，面对这种情况，传统治疗方案就是进行姑息手术，经皮经肝胆管穿刺引流术（PTCD）将胆管里面的胆汁引流出来解决他的梗阻导致的黄疸问题。可是容易出现并发症，引流管脱落导致胆汁从穿刺点漏到腹腔里面，出现腹膜炎，这种情况又需要进行腹腔镜手术，将原来的引流管重新放置恢复，同时又由于腹腔内有胆汁，在腹腔也放置引流管。 　　一些列的治疗后，穿刺引流管、腹腔引流管多种，没有解决关键的问题，管子又拔不掉。这样反反复复的折磨，让患者非

胰腺癌侵犯大动脉又叫局部进展期，大动脉指的是腹腔干，肠系膜上动脉，肝总动脉。 通过对NCCN指南的解读，我们都知道，胰腺癌局部进展后，建议新辅助化疗，方案是我们熟知的FOLFIRINOX（或改良）或AG方案，对于已知存在BRCA1/2或PALB2突变的患者，优选FOLFIRINOX（或改良）方案或GEMOX方案，酌情决定是否联用放疗。 局部进展期，分为可切除和不可切除，不可切除的只能化疗或放化疗；可切除的当前普遍也是建议先化疗的，但个别也有先手术的，原因是能做到R0切除，手术技术可参考我之前写的文章。 首先我们来看一例病例，男性患者，60岁，胰头占位，入我院完善检查，Ca199>1000，增强CT，MR考虑胰头癌，侵犯胃十二指肠动脉-胰十二指肠下动脉弓（此例患者腹腔干重度狭窄，依靠肠系膜上动脉供血），门静脉侵犯，经评估为BRPC（交界可切除），遂行全麻下胰十二指肠切除术联合IPDA-GDA重建，SMV-PV重建，术后病理胰头导管腺癌（普通型），中分化，肿瘤大小:2.1cm×2.0cm×2.0cm；肿瘤局限于胰腺内，神经侵犯:存在；脉管内癌栓:未见；淋巴结

　　胰腺癌黄疸是因为胰腺癌的因素导致出现黄疸，主要是以无痛性、进行性黄疸为主，包括进行性加重的眼黄、尿黄、皮肤黄，同时合并出现大便颜色变白、变浅。好发于胰头癌，因为胆管下端汇合到十二指肠位置时，就是经过胰头段。而胰头段，胰头恶性肿瘤增长速度快，会压迫相应的胆管，胆汁无法排出，胆管内压力增高，就会出现胆血反流。 　　胆汁反流到血液里面，从而出现严重的眼黄、尿黄、皮肤黄且逐渐加重，此时并没有细菌感染，不会出现疼痛、发热等表现，所以表现为无痛性黄疸。另外胆汁没有排到肠道，因此肠道失去胆汁染色，大便颜色会变白、变浅，所以胰腺癌出现黄疸是重要的症状表现，特别容易发生在胰头癌。 　　很多患者由于黄疸就诊，确诊为胰头癌晚期，对于没有手术切除治疗机会的患者，面对这种情况，传统治疗方案就是进行姑息手术，经皮经肝胆管穿刺引流术（PTCD）将胆管里面的胆汁引流出来解决他的梗阻导致的黄疸问题。可是容易出现并发症，引流管脱落导致胆汁从穿刺点漏到腹腔里面，出现腹膜炎，这种情况又需要进行腹腔镜手术，将原来的引流管重新放置恢复，同时又由于腹腔内有胆汁，在腹腔也放置引流管。 　　一些列的治疗后，穿刺引流管、腹腔引流管多

很多胰头癌或壶腹癌，初次手术探查后发现肿瘤不可切除，不管是技术原因还是肿瘤原因，手术做不下去，此时除了做活检（建议尽量做），都会为了病人好做胆肠和胃肠转流，原因是患者后续排黄疸，吃饭不至于梗阻，殊不知，病人都期望可以手术切除肿瘤，初次手术无果后，也会积极寻求办法：化疗，放化疗结合等等。几个疗程下来，奇迹发生了，肿瘤缩小，转移消失，血管间隙显露。。。判定，可切除。 那么问题来了，做了一系列转流后，再做胰十二指肠切除术能做吗，答案是能；好做吗，答案是不好做。 第一例患者：女性，60岁，2020年9月腹痛外院检查发现胆总管中下段占位，于外院手术，术中评估手术困难，行活检+胆囊切除+胆肠转流+胃肠转流，术后3月开始放疗，同步单药卡培他滨化疗，3月后改为吉西他滨+卡培他滨，后又换顺铂+吉西他滨，2022年2月开始口服卡培他滨+索凡替尼，5月开始PD1+白蛋白紫杉醇+奥沙利铂…2022年7月入住我科评估手术。 评估是个可切除的胰头壶腹癌，于是完善术前准备后原切口开腹手术。   左边是解剖还原后原吻合顺序以及切割部位；右边是重建后的吻合顺序 虽然做过转流，手术困难，但是经过仔细解剖发现，

　　胰腺和别的消化器官一样也在肚子里，胰腺位置比较特殊，和别的消化器官不一样，胰腺是单独分离的，但是和别的消化器官不但不分离，反而联系很密切。这种情况会导致其在出了问题之后，会误以为是别的病，尤其是胃病。 　　腹部不舒服 　　腹部所含器官还很多，以肝胆，胃为主，另外还有胆囊，阑尾，十二指肠，胰腺等小消化器官以及子宫，卵巢，膀胱，前列腺等，只能说人体大部分器官集中于腹部，因此当腹部发生不适时，必须上心，无论病情大小，应尽早到医院做检查。 　　这里要提醒大家的是上腹部疼痛、或其他不适，不要老是想是不是老胃病，或只是想肝脏出了点小问题，有些女性可能还会误以为是子宫和痛经，总觉得忍一下就过了，不用太担心，但又不知老是疏忽大意，很容易错过胰腺癌求救信号。 　　黄疸症状 　　有黄疸的话，你会怀疑肝胆有问题了，胆红素分泌排泄有问题了，你也容易有黄疸的症状，血或者尿里面胆红素升高了，那么你就会出现皮肤，眼睛变黄了，或者是尿变黄了，这都是很长时间以来的表现了，经常出现了，你要尽快检查原因。 　　如果我们能够及早的进行检查的话，能够及早的对胰腺癌进行发现，胰腺癌分为胰头癌以及胰尾癌两种，如果胰头癌能够侵犯

　　壶腹：什么叫壶腹？大家知道喝水的水壶，靠近水壶的嘴部，有个稍微隆起变膨大的地方，这就叫壶腹。人体胆道跟胰腺的胰管，最后进到十二指肠之前，会汇合，汇合完之后会有个膨大的位置，这个地方就叫壶腹。这个位置非常狭小，也就1cm^2。这个位置胆汁、胰液，包括十二指肠液都对它有浸泡，这个位置发生肿瘤的概率会比一般的部位要高。 　　壶腹癌：壶腹周围癌系指乏特氏壶腹、胆总管下端、胰管开口处、十二指肠乳头及其附近的十二指肠黏膜等处的癌肿。一般起源于：1.壶腹乳头本身。2.胰头部胆总管。3.胰管上皮。4.覆盖于胆总管、乳头上的十二指肠黏膜或其腺体的癌肿。这些来源不同的肿瘤，其解剖部位毗邻，有着共同的临床表现和后果。由于鉴别困难，手术时也难以将其截然分开，故统称为VPC。 　　壶腹癌发病年龄多在40～70岁，男性居多，与胰头癌的临床表现极为相似，主要表现为黄疸、上腹痛、发热、体重减轻、肝肿大、胆囊肿大等。胰腺癌70%发生在胰头，半数病人在有症状后3月才就诊，10%的在1年以上才就诊。 　　1.黄疸较早出现，与腹痛同时或先后出现，进行性加重，属阻塞性黄疸，皮肤黏膜黄染较明显，可呈暗绿色，多伴有皮肤瘙痒。黄