张鹏

一、什么是肺结节？肺结节是CT成像下被肺实质完全包围的小于3厘米、边界清楚的病灶。简单来说就是肺里进了沙子。二、肺结节都长什么样呢？在形态上，肺结节分为实性（如图1）或亚实性；亚实性结节又细分为大名鼎鼎的纯磨砂玻璃结节,即pGGO（无实性成分）（如图2）和部分实性结节（磨玻璃加实性成分）（如图3）。图1 实性结节（真实美）图2 纯磨砂玻璃结节（类似于磨砂玻璃，朦胧美）图3 部分实性结节（即磨玻璃里面有实性成分）三、肺结节是不是都是恶性的？仅有少数恶性。最新研究，在发现的12,029个结节中，只有144个（1％）是恶性的偶发性肺结节，这个比例还是很低的。在计算机断层扫描（CT）上发现的绝大多数结节是良性的。所以，放轻松，肺癌离我们很近，也很远。恶性病因 - 恶性结节的常见原因包括肺癌，其他部位癌症肺转移和类癌。良性病因 - 良性肺结节的常见原因包括感染性肉芽肿（如图4）和良性肿瘤，如肺错构瘤（如图5）。不太常见的原因包括血管（如图6）和炎症性病变。图4 感染性肉芽肿（说直白些就是一种感染，大多吃吃抗生素就好了）图5 肺错构瘤（软骨、脂肪等长错了位置）图6 血管性病变（数龙戏珠）四、怎么去发现肺结节呢？虽然X线能够提高肺癌的检出率，但大多数<1cm的结节在X线胸片上不显示，能在胸片上看到的很多都是晚期，故不推荐X线胸片用于肺结节的常规评估。目前推荐使用低剂量胸部薄层CT扫描,CT所能提供给医生的诊断信息更多，更精细，更准确。五、CT发现了肺结节，怎么看良恶性呢？单纯根据CT下结节的外观判断良恶性是以貌取人，尽管分叶、毛刺、胸膜凹陷征是恶性病变的特点，但由于小结节中的早期肺癌很少见到这些特点，所以同时需要内部特征（密度和结构）协助鉴别诊断，而这，就交给专业的我们啦。参考文献[1] 中华医学会呼吸病学分会肺癌学组,中国肺癌防治联盟专家组. 肺结节诊治中国专家共识(2018年版) [J]. 中华结核和呼吸杂志,2018, 41(10):763-771.[2] MacMahon H, Naidich DP, Goo JM, et al. Guidelines for Management of Incidental Pulmonary Nodules Detected on CT Images: From the Fleischner Society 2017. Radiology 2017; 284:228.[3] McWilliams A, Tammemagi MC, Mayo JR, et al. Probability of cancer in pulmonary nodules detected on first screening CT. N Engl J Med 2013; 369:910.[4] 胸部影像学．第2版/(美)韦伯(Webb.WR.)主编;郭佑民,郭顺林主译－北京:科学出版社,2014.3

前言对于晚期非小细胞肺癌（NSCLC）患者来说诱导治疗后手术是一种可选的治疗方案。一项针对晚期非小细胞肺癌的回顾性研究显示与单纯靶向治疗相比，靶向后手术切除的患者有更好的无病生存期PFS(23.4月vs 12.9月，P＜0.001）[1]。免疫治疗在晚期NSCLC的巨大成功，也给早期以及局部晚期NSCLC提供了新的治疗指导。对于可切除的NSCLC，在肿瘤免疫微环境未受影响下予以新辅助免疫治疗，有使患者建立长期肿瘤免疫应答的潜能[2]，并起到使肿瘤缩小、提高手术完全切除率、清除微转移灶等作用。虽然肿瘤大小的变化为衡量病情进展的指标之一，但在接受免疫治疗的部分患者中，有可能会出现肿瘤增大而后减小的情况。这其实并不是药物无效的表现，而是因炎症反应出现免疫细胞浸润，这被称为假性进展[3]，而这反而是治疗效果较好的表现。临床上尤其需要注意要与真实的肿瘤进展进行判断，以免导致当前有效的治疗方案被抛弃。本次推文我们将展示一例锁骨上淋巴结转移的局部晚期非小细胞肺癌患者的诊疗经过，该患者经历了原发病灶的假性进展。患者基本情况基本信息：女性，65岁。主诉：体检发现右中叶结节7月，近日淋巴结增大。现病史：患者于2023年1月体检发现右中叶结节，近日复查胸部CT发现纵膈淋巴结多发肿大。患者自发病以来一般情况良好。后续诊疗计划见下文。既往史：高血压病史5年，无糖尿病病史、无冠心病病史，无慢性支气管炎病史。否认肿瘤史等其他病史。个人史：否认吸烟及饮酒史。家族史：否认家族遗传史。辅助检查2023.8.28 胸部增强CT :右肺中叶结节，恶性可能；右侧锁骨上、纵隔及右肺门多发肿大淋巴结。2023-8-25 PET-CT：1、右肺中叶MT可能； 右肺门、纵隔、右侧锁骨区淋巴结转移可能，请结合病理检查； 2、肝囊肿可能。2023-9-1头颅MR：脑内少许缺血灶。2023-8-23肺功能：肺通气功能正常。FEV1：2.23； FEV1实测值/预计值：98.4%2023-8-31病理：（右锁骨淋巴结）转移性癌，倾向非小细胞癌，待免疫组化。2023-5-6基因检测： ROS1:融合型；EGFR、 KRAS、 BRAF、 ALK、 RET、NRAS、PIK3CA、HER-2和C-MET(14EXON跳跃突变)基因检测结果：均为野生型诊断1.左肺中叶非小细胞癌cT1bN3M0-IIIB期，ROS1融合 2.高血压治疗方案多学科讨论后结合患者及家属意愿，予诱导免疫联合化疗：2023-9-7予斯鲁利+PC-T1：斯鲁利单抗 319.5mg d1，PC-T1：紫杉醇（白蛋白结合型） 462mg d1，卡铂 580mg d12023-10-8予斯鲁利+PC-T2：斯鲁利单抗 319.5mg d1，PC-T2：紫杉醇（白蛋白结合型） 462mg d1，卡铂 615mg d1诱导治疗后评估2023-10-31胸部增强CT复查发现肿瘤明显增大 但是仔细对比治疗前后的淋巴结大小发现：右锁骨上、2R、4R和7组淋巴结均缩小。 进一步治疗方案综合考虑，原发灶可能是假性进展，但是无法确定。多学科讨论后制定治疗方案：再评估后手术。2023-11-8锁骨上淋巴结穿刺病理：见少量淋巴细胞及组织细胞。2023-11-9 EBUS病理：11R淋巴结，见少量淋巴细胞及中性粒细胞；其他淋巴结未见肿大，未行穿刺。2023-11-10 VATS右肺中叶切除术，术后病理：（右中叶）病灶内见肺组织炎性实变机化，淋巴细胞浸润，内见小灶浸润性腺癌残留，中分化（Ⅱ级）（腺管型100%），残留肿瘤细胞约占原瘤床10%，可符合新辅助治疗后主要病理缓解（MPR）。淋巴结未见癌转移：第2组(0/1);第4组(0/2);第7组(0/5);第10组(0/2);第11组(0/2);第12组(0/1);第13组(0/3)根据以上主要病理缓解（MPR）的结果可以看出，残留肿瘤细胞仅有10%，说明治疗效果很好，确定原发病灶为假性进展。术后继续给于两周期免疫联合化疗，其后单免疫治疗维持治疗最长12周期。患者至今无复发。 总结综上，该患者为初始不可切除且伴有ROS1融合的局部晚期非小细胞肺癌，在经过诱导免疫联合化疗后出现假性进展，锁骨上淋巴结复查穿刺活检阴性，纵膈淋巴结已缩小至无法穿到，转化为可手术状态并行手术切除，初步术后病理结果提示达到MPR，提示患者大概率能够获得较好的生存预后。 参考文献[1] Li K, Cao X, Ai B, et al. Salvage surgery following downstaging of advanced non-small cell lung cancer by targeted therapy. Thorac Cancer. 2021 Aug;12(15):2161-2169.[2] Forde PM, Chaft JE, Smith KN, et al. Neoadjuvant PD-1 Blockade in Resectable Lung Cancer. N Engl J Med. 2018;378(21):1976-86.[3] Gonugunta AS, von Itzstein MS, Gerber DE. Pseudoprogression in advanced non-small cell lung cancer treated with combination chemoimmunotherapy: a case report. J Med Case Rep. 2022 Jul 25;16(1):289.

肺癌是全球发病率最高，同时也是死亡率最高的癌症[1]，对人类的生存构成了严重的威胁。其中，非小细胞肺癌占比大约80-85%，但由于大部分患者在诊断时已经处于中晚期，导致其预后较差[2]。近年来，随着科学的不断进步，各种各样的抗癌药不断涌现，为肺癌的精准治疗创造了环境，有效的延长了患者的生命与生活质量，其中最大研究热点当属免疫抑制剂类药物[3]。与此同时，新的药物也带来了新的治疗方式，其中对可手术的肺癌行新辅助免疫加化疗的治疗方案是当前研究热点[4]。随着CheckMate 816[5]，KEYNOTE 671[6]，Neotorch[7]等大型III期临床试验阳性结果的不断公布，我们有理由相信患者绝大部分患者能从这种治疗方案中获益。 本次分享的是“局部晚期无驱动基因突变非小细胞肺癌精准免疫新辅助治疗：一项前瞻性、开放、单中心II期临床研究”中的一个案例，患者在经过新辅助免疫加化疗后，病情得到了明显改善，并在最终的手术病理报告中达到了完全病理缓解，即病灶中不存在肿瘤细胞。 案例介绍 基本信息：患者，男，58岁 主诉：体检发现左肺阴影20余天。 现病史：患者体检胸片及CT发现肺部阴影，无发热，无胸部不适，无咳嗽，无咳痰，咯血，及胸闷气急，胸片及CT考虑肺部阴影,肺癌可能大。为进一步治疗，来我院门诊，收入我科。患者自本次发病以来，精神尚可，食欲正常，睡眠尚可，大便如常，小便如常，体重未见明显下降。 既往史：高血压史4年，口服药物控制血压，否认糖尿病，冠心病病史，否认手术外伤史。 个人史：有吸烟史30年，平均20支/日，否认饮酒时，无恶性肿瘤史。 来院检查 CT： EBUS检查： 纵隔7组淋巴结：见淋巴细胞及组织细胞。 纵隔11L组淋巴结：未见恶性细胞。 免疫组化结果：PD-L1(22C3)（-），PD-L1(E1L3N)（-），P40（+），TTF-1(SPT24)（-），Ki-67（20%+）。 （病灶)E-BUS细胞块包埋：见少量异型细胞，结合酶标考虑鳞癌。 临床分期：T3N0M0 治疗经过： 张鹏医生于2021年05月18日向患者详细介绍了“局部晚期无驱动基因突变非小细胞肺癌精准免疫新辅助治疗：一项前瞻性、开放、单中心II期临床研究”的内容，回答了患者所有的问题，包含患者受益及风险。患者经过充分考虑，表示已了解本研究的目的、意义、安全性及研究对患者的要求，同意参加该项临床试验。 患者于 2021.09.24接受免疫治疗联合化疗（信迪利单抗200mg d1，PC-T1：白蛋白紫杉醇 472mg d1，卡铂 530mg d1） 2021.10.15接受免疫治疗联合化疗（信迪利单抗200mg d1，PC-T2：白蛋白紫杉醇 483mg d1，卡铂 508mg d1） 2021.11.10接受免疫治疗联合化疗（信迪利单抗200mg d1，PC-T3：白蛋白紫杉醇 493mg d1，卡铂 505mg d1） 2021.12.01接受免疫治疗联合化疗（信迪利单抗200mg d1，PC-T4：紫杉醇脂质体 255mg d1，卡铂 521mg d1） 术前影像 两次影像对比 影像学评估：部分缓解（PR） 术后病理： 病理评估:存活肿瘤百分比：0% 坏死百分比：0% 间质百分比(包括纤维化和炎症):100% 病理缓解程度:完全病理缓解（CPR） 胸膜浸润:未见 神经浸润:未见 脉管内癌栓:未见 切缘:未见癌累及 淋巴结转移情况:淋巴结未见癌转移：第5组(0/3);第6组(0/2);第7组(0/3);第9组(0/1);第10组(0/2);第11组(0/1);第13组(0/1); 讨论： 通过本案例的介绍，我们可以很明显的看到，患者由刚入院时5cm多的大肿块，经过三个月，四周期的治疗后，缩小为在影像学上仅有0.7cm的小结节，达到了影像学上部分缓解（PR），而最终病理证实肿瘤细胞已被全部杀灭，达到了完全病理缓解（CPR）。新辅助免疫加化疗的方案实现了临床降级，能有效降低术后复发的概率，而完全病理缓解（CPR）也被证实与最终的总体生存（OS）相关联[8, 9]。 在不良反应发生率方面，化疗加免疫的方案与单纯化疗相比，没有明显差异[10]。本患者在治疗过程中没有发生严重的不良反应，能够坚持完成治疗并最终接受手术。该治疗方案一个疑惑点在于，经过四周期的治疗后，会不会导致原本可以手术的患者因肿瘤进展或严重不良反应而导致不能手术。但经过大量研究发现，仅0-7.4%的患者因为疾病进展而失去手术机会[11]。对于这部分患者，直接手术或许能够获益，但也有可能在术后早期就会出现转移。总的来说，新的治疗方式较传统模式能让患者获益更多，更好的延长患者寿命，并提高生活质量，有望在将来成为新的标准治疗模式。 参考文献： 1. Sung, H., et al., Global Cancer Statistics 2020: GLOBOCAN Estimates of Incidence and Mortality Worldwide for 36 Cancers in 185 Countries.CA Cancer J Clin, 2021. 71(3): p. 209-249. 2. Duma, N., R. Santana-Davila, and J.R. Molina, Non-Small Cell Lung Cancer: Epidemiology, Screening, Diagnosis, and Treatment.Mayo Clin Proc, 2019. 94(8): p. 1623-1640. 3. Nasser, N.J., M. Gorenberg, and A. Agbarya, First line Immunotherapy for Non-Small Cell Lung Cancer.Pharmaceuticals, 2020. 13(11). 4. Kang, J., C. Zhang, and W.Z. Zhong, Neoadjuvant immunotherapy for non–small cell lung cancer: State of the art.Cancer Communications, 2021. 41(4): p. 287-302. 5. Forde, P.M., et al., Neoadjuvant Nivolumab plus Chemotherapy in Resectable Lung Cancer.New England Journal of Medicine, 2022. 386(21): p. 1973-1985. 6. Wakelee, H., et al., Perioperative Pembrolizumab for Early-Stage Non–Small-Cell Lung Cancer.New England Journal of Medicine, 2023. 389(6): p. 491-503. 7. Lu, S., et al., Perioperative Toripalimab Plus Chemotherapy for Patients With Resectable Non–Small Cell Lung Cancer.Jama, 2024. 331(3). 8. Huynh, C., et al., Pathological complete response as a surrogate endpoint after neoadjuvant therapy for lung cancer.Lancet Oncol, 2021. 22(8): p. 1056-1058. 9. Deutsch, J.S., et al., Association between pathologic response and survival after neoadjuvant therapy in lung cancer.Nature Medicine, 2023. 10. Jia, X.-h., et al., Efficacy and safety of neoadjuvant immunotherapy in resectable nonsmall cell lung cancer: A meta-analysis.Lung Cancer, 2020. 147: p. 143-153. 11. Sorin, M., et al., Neoadjuvant Chemoimmunotherapy for NSCLC.JAMA Oncology, 2024.

       一年一度的体检来了，看着报告单上的“肺结节”，你是否会变得担忧，甚至焦虑，“好好的怎么长肺结节了，会不会变成肺癌，要马上去治疗吗？”               面对肺结节，很多人会茶饭不思，夜不能寐，过度地担忧；也有一些人会置若罔闻，不当回事，任其发展。显然，这两种想法都是不可取的，我们首先要真正了解肺结节，这样才会心中有数，用科学的态度对待它。       肺结节（pulmonary nodule, PN）是指肺内直径小于或等于3 cm的类圆形或不规则形病灶，影像学表现为密度增高的阴影，可单发或多发，边界清晰或不清晰的病灶。       拿到CT报告单，我们一般可以从检查结论来做一个简单判断，通常检查结论中会给出结节的分类（Lung-RADS，肺结节分级报告系统）：1类和2类的结节几乎都为良性，无需紧张，继续年度体检即可；3类结节良性可能性大，推荐间隔6个月进行低剂量螺旋CT随访；4A类结节有恶性可能，推荐间隔3个月进行低剂量螺旋CT随访；4B或4X类结节恶性可能行大，需要及时到医院寻求专科医生的帮助。       如果检查结论中没有给出具体的肺结节分级，我们需要尽可能从检查描述中寻找肺结节相关的信息：       一要看大小：结节直径≤5 mm 恶性概率<1%；直径5～9 mm 恶性概率2%～6%；直径≥10 mm 恶性概率15.2%；直径≥20 mm 恶性概率64%～82%；通常小于等于5 mm的结节一般不需要紧张，继续年度体检即可；大于10 mm的结节要警惕恶性可能，尽量寻求专科医生的帮助；       二要看密度：肺结节按照密度一般可以分为实性和亚实性结节，亚实性结节又可以分为纯磨玻璃结节和混合磨玻璃结节（也称部分实性结节）。通常来说，亚实性结节的恶性概率高于实性结节，混合磨玻璃结节的恶性概率高于纯磨玻璃结节；通常来说，6 mm及以上的部分实性或实性结节，8 mm及以上的纯磨玻璃结节，要定期随访或者寻求专科医生的帮助；       三要看形态：影像学表现为分叶、毛刺、胸膜改变（胸膜牵拉、胸膜尾征、胸膜附着、胸膜凹陷）、空泡征、血管征（扭曲/扩张/僵硬）及囊腔型等征象者需要警惕恶性可能，及时寻求专科医生的帮助。       总的来说，随着健康意识的提高和体检筛查的普及，越来越多的人会发现有肺结节，但绝大多数的肺结节都是良性的，不用过度恐慌，拿到报告单可以简单做一个自我评估，做到心中有数。参考资料：1.中国肺部结节分类、诊断与治疗指南（2016年版）；2.肺结节多学科微创诊疗中国专家共识（2022年版）；American College of Radiology, Lung-RADS® v2022.

肺癌一直是中国和世界范围内发病率、死亡率排名第一的癌症。根据以往的指南和经验，在确诊非小细胞肺癌的患者中，只有不到四分之一的早期患者能够接受手术治疗。而对于无法进行手术治疗的局部晚期肺癌患者，通常需要接受放化疗、免疫治疗、靶向治疗等综合治疗。对于局部晚期肺癌患者而言，为什么不推荐手术呢？首先，局部晚期肺癌患者很可能已经发生了癌细胞的扩散，手术只能切除可见的肿瘤病灶，但对于不可见的转移病灶，外科医生却无法处理；其次，由于肿瘤给患者机体带来巨大负担，患者往往难以耐受手术。即使强行进行手术，恢复也会面临重重困难，并有可能加速癌细胞扩散那么，局部晚期肺癌患者真的就没法手术了吗？答案是否定的！近年来，新辅助治疗为局部晚期肺癌患者提供了手术的希望。所谓新辅助治疗是指在手术前采用放化疗、免疫治疗和靶向治疗等全身治疗方法，既能控制原发肿瘤，又能消灭已经转移的潜在肿瘤细胞，在短时间内减轻患者的肿瘤负担，从而为手术切除创造机会。然而，并非所有接受新辅助治疗的患者都能最终进行手术。在接受新辅助治疗后，需要重新评估患者的肿瘤分期和身体状况，只有符合手术条件的患者才会被安排进行手术治疗。如果您对肺癌的新辅助治疗感兴趣，欢迎关注或评论区留言，张鹏医生团队将持续为您更新科普肺癌新辅助治疗最新进展！

最近消化内科的同事给我分享了一位顽固性呕吐导致贲门撕裂出血的患者，他们接诊时病人已经休克，危在旦夕，好在内镜下止住了血，挽救了患者的生命。感叹之余，连忙追问病人为什么会呕吐，结果令我更加震惊！是化疗导致的副反应！化疗导致的恶心呕吐竟然会危及生命？想到肺癌化疗的患者中，发生恶心呕吐的概率还是挺大的。而且，很多患者会因为剧烈的恶心、呕吐而畏惧化疗，甚至拒绝化疗。所以，很有必要带大家了解一下如何应对化疗期间的恶心呕吐。在肺癌常用的化疗药物中，会导致恶心呕吐的药物主要包括铂类（顺铂和卡铂）、依托泊苷、拓扑替康、伊立替康等。其中，铂类是最常导致恶心呕吐的药物。恶心呕吐最常发生在静脉滴注化疗药时。所以，在化疗前，通常需要预防性使用针剂或静脉滴注的止吐药，如地塞米松注射液、帕诺司琼注射液、福沙匹坦双葡甲胺注射液等。不过，化疗结束后面几天也可能会发生迟发性的恶心呕吐，这个时候就需要口服止吐药，如昂丹司琼口溶膜、阿瑞匹坦胶囊、胃复安等。当然，如果发生了比较严重的顽固性呕吐，吃了止吐药也没用的话，千万不要自己在家硬撑，尽快去医院接受治疗！

自古以来，民以食为天，特别是对于肺癌手术后正在接受化疗的患者，经历了手术的消耗，又要服用各种具有毒性的化疗药物，体质要比一般人差，在饮食上就更加需要注意。于是，很多患者和家属就会有各种各样的担心，经常到门诊甚至病房来反反复复问我们：医生，我家XXX术后化疗期间什么能吃，什么不能吃呀？有没有什么忌口的？其实，对于这部分病人，他们的饮食并没有需要忌口的，只需要和正常人一样健康饮食就可以。不过，为了能更好的应对化疗带来的消耗，增强免疫力和抵抗力，我们建议患者遵循高蛋白、高热量、易消化的饮食原则。高蛋白就是增加蛋白质的摄入，如瘦肉、鸡蛋、豆类等。对于年纪大的患者，牙口不好，鸡蛋羹和牛奶也是不错的选择。化疗期间很多患者会有食欲不振甚至恶心呕吐等副反应，往往吃得少，热量摄入远不够每日需要量。这时可以吃一些止吐的药，吃自己喜欢吃、能吃得下的食物，少吃多餐，尽可能满足每天需要的热量摄入。当然，水果和蔬菜也是化疗期间不可缺少的，它们富含人体需要的维生素和促进胃肠蠕动的纤维素。对于化疗期间出现贫血的患者，补血的食物如动物内脏、红枣等也是非常推荐的。科普不易，欢迎点赞、评论、转发、关注支持！

入组临床研究就是当小白鼠么？临床研究是一个让很多患者及家属闻之即走的词。很多人在听到医生推荐自己要入组临床研究时的第一反应是：我不要当小白鼠，这个绝对不行。但临床研究真的这么可怕么？真的是小白鼠么？答案需要深入探索。——记一位入组临床研究多年的病人患者A：现在已经四年多啦，当时我们当地医院一起的患者都不在啦，我还活着，身体也没什么毛病，肿瘤也没长大，真好。2019年是PD-L1免疫检查点抑制剂爆火的一年。既往对III期可手术的非小细胞肺癌患者指南推荐进行新辅助/辅助化疗。虽然从理论上，PD-L1免疫检查点抑制剂可以为III期可手术的非小细胞肺癌患者带来生存获益，但却无任何临床数据支持。这一年，医药公司终于同意赠予一定数量的PD-L1免疫检查点抑制剂给符合条件的患者进行新辅助治疗，我院胸外科开展了新辅助PD-L1免疫检查点抑制剂联合化疗治疗非小细胞肺癌的临床研究。在临床研究入组过程中，因为药物效果无数据支持，药物免费，我们听到了很多患者及家属质疑的声音。“这个药是免费的肯定不行。”“临床研究不就是拿我爸做小白鼠么？这个不行。”“我们不缺钱，你给我们用这个我跟家里人没办法交代，他们以为我不舍得给老头子花钱呢。”“我不当小白鼠，就用老的方案。”在此起彼伏的质疑与犹豫的选择中，也有患者选择了加入临床研究。A患者是第一个入组研究后接受手术治疗的患者，经四周期治疗后，肿瘤组织和淋巴结均明显缩小（如图红色圈圈内灰色部分）。经多学科会诊讨论后在2019年12月接受了手术治疗。手术后病理提示：肿瘤细胞被完全杀灭，无残存肿瘤细胞，达到了完全病理缓解。手术后继续原抗PD-1药物维持治疗1年。2024年01月复查全身各器官功能良好，肺部及淋巴结无新发或增大病灶。其实早在2018年时，Forde等专家就通过一项20例患者的临床研究初步证明了PD-1单抗用于非小细胞新辅助治疗是安全有效的。也有众多正在进行中的临床研究在各大会议上报告了PD-1/PD-L1单抗及其联合化疗在非小细胞肺癌新辅助治疗的有效性。但因纳入的患者人数均相对较少，且均为I/II期临床研究，因此并未被纳入指南，需要更多数据支持，所以在2019年进行了一大批的新辅助PD-1/PD-L1单抗及其联合化疗治疗可切除的非小细胞肺癌的临床研究。参与临床研究可以在药物未正式获批相关适应症前免费用到相关药物。虽然存在一定风险，但可以经过医生讲解及家属查阅相关资料后慎重考虑是否要加入相关临床研究。2020-2021年间随着大量II期临床结果公布，新辅助PD-1/PD-L1单抗及其联合化疗治疗可切除的非小细胞肺癌这一方案逐渐被大多数医生及患者所接受。2022年，一项大型III期临床研究Checkmate816数据公布，新辅助PD-1/PD-L1单抗及其联合化疗治疗可切除的非小细胞肺癌被写入指南，成为推荐用药。随后各大药厂的新辅助PD-1/PD-L1单抗及其联合化疗治疗可切除的非小细胞肺癌的III期临床研究数据陆续证实了其安全性及有效性，成为指南推荐用药。综上，对于有研究数据可以支持的临床研究可以在结合患者自身情况后慎重考虑参加，参加前应慎重考虑可能存在的风险和获益，参加相关临床研究有可能在正式获批前几年用上更高效的治疗方案。上海市肺科医院胸外科正在开展多项局部晚期非小细胞肺癌治疗及局限期小细胞治疗的临床研究，如果您或您的朋友需要了解相关信息，可于门诊咨询：Ø 周一、周三上午姜格宁主任门诊；Ø 周四上午张鹏主任门诊；Ø 周四上午局部晚期非小细胞肺癌及小细胞肺癌专病门诊；Ø 周三下午胸外科普通门诊4楼10号诊室杨洁医师，13号诊室章靖医师；Ø 周五下午张鹏治疗组门诊；Ø 周五下午胸外科普通门诊4楼12号诊室朱新生医师

             随着时代的发展，人类文明的进步，人民的生活水平显著提高，医疗技术不断取得突破性发展，但恶性肿瘤的治愈仍是人类急需解决的重大难题之一，据统计，2016年我国全国共有429.5万例恶性肿瘤患者，其中258.7万例为男性，170.8万例为女性，从全国范围来看，肺癌位居我国恶性肿瘤发病首位，同时也是我国恶性肿瘤死亡首位，本期我们将讲述肺部恶性肿瘤的一种常见分型-肺鳞癌。01 肺癌的分型肺癌是指发生在肺部组织中的恶性肿瘤。根据肺癌发展的方式和细胞类型的不同，可以将其分为多种不同类型。其中最常见的肺癌类型包括：1.非小细胞肺癌（Non-Small Cell Lung Cancer, NSCLC）：占据肺癌病例的大部分，约占85%至90%。NSCLC包括肺腺（adenocarcinoma）、鳞状细胞癌（squamous cell carcinoma）和大细胞癌（large cell carcinoma）等亚型。其中肺鳞癌约占原发性肺癌的40%-50%。2.小细胞肺癌（Small Cell Lung Cancer, SCLC）：占据肺癌病例的约10%至15%。3.罕见的肺癌类型，如肺黏液腺癌（mucinous adenocarcinoma）、肉瘤（sarcoma）和类癌（carcinoid tumors）等。每种类型的肺癌在病因、临床表现、治疗方法和预后上都可能有所差异。因此，如果有任何肺癌疑虑，建议咨询医生进行进一步评估和诊断。02 肺鳞癌的诱因肺癌对人类的健康危害很大，那么肺鳞癌的诱因又是什么呢？据统计调查，吸烟及二手烟与外界环境如：粉尘、汽车尾气、空气污染、慢性炎症和慢性肺炎及肺的纤维化等是引发肺鳞癌的主要原因，除此之外，家族遗传因素也是肺鳞癌发生的重要危险因素之一。 03 肺鳞癌症状和筛查早期肺鳞癌并无明显症状，一旦出现了以下症状应立即就医：1.持续性咳嗽，包括咳嗽有痰或咳嗽变化（比如咳嗽变得更加严重或咳嗽有血痰）。2.呼吸困难或气促。3.胸痛或肩背部疼痛。4.不明原因的体重下降。5.持续性疲劳感、无力感或体力下降。6.反复性呼吸道感染，比如肺炎。但是出现上述症状后往往提示已不是早期，因此定期行胸部CT扫描，有助于早期肺鳞癌的诊断和筛查。 04 肺鳞癌诊断肺鳞癌的诊断方法一般有：1. 影像学检查肺癌的方法主要包括：CT以及PET/CT。主要用于肺癌诊断和鉴别、分期和再分期、评估手术可切除性、疗效监测及预后评估等。影像学检查是除病理学评价肿瘤的最佳方法，应根据不同的检查目的，有效、合理的选择多种或一种影像学检查方法。2. 病理学诊断，是诊断恶性肿瘤的金标准，肺鳞癌也不例外。因此影像学高度怀疑肺部恶性肿瘤的患者，应根据医生的建议，结合患者的具体情况，行手术，纤维支气管镜，超声支气管镜，或CT引导下肺穿刺活检，获取肿瘤组织，明确诊断。05 肺鳞癌的治疗肺癌的早发现对其治疗具有重要意义，绝大多数的早期肺癌都是可以通过治疗有效控制的，尤其对于早期肺鳞癌，手术的临床治愈很高。对于局部晚期肺鳞癌，应采用多种治疗方案相结合的综合治疗模式，如手术治疗，化疗，放疗，免疫治疗。如果治疗得当，生存率会大大的提高，对于已经远处转移的患者，也应当积极的采取治疗，以化疗、免疫治疗等全身治疗为主。治疗方法通常包括以下几种：1.单纯手术治疗：对于早期肺鳞癌，通过手术切除病变部分来彻底清除癌细胞。2.化疗：化疗对于晚期、复发或转移性肺鳞癌可以有一定的疗效。常见的用于肺鳞癌的化疗药物通常包括以下几种：紫杉醇类药物，铂类药物等。该类药物可以抑制癌细胞增长，同时也可以改变肿瘤细胞的生存环境，提高其对于免疫治疗和放疗的敏感性。3.放疗：使用高能射线来杀灭癌细胞。放疗可以用于手术前的新辅助治疗，以及手术后的辅助治疗，或者是控制不可切除患者的肿瘤生长，从而减轻相应症状。4.免疫疗法：利用免疫系统来识别和攻击肺鳞癌细胞。免疫疗法是一个相对较新的治疗方法，包括免疫检查点抑制剂和肿瘤疫苗等。免疫检查点抑制剂程序性死亡配体1（PD-L1）与程序性死亡因子 1（PD-1）是最具代表性免疫检查点。因为极大程度提高患者的生存率，免疫检查点抑制剂联合化疗已迅速成为肺鳞癌的首选治疗方案。免疫检查点抑制剂在改善患者预后方面发挥着重要作用，为晚期LUSC患者带来了希望。最新指南推荐肺鳞癌治疗方式从早期至晚期分别为：单纯手术，手术联合辅助治疗，新辅助治疗联合手术或放疗，单纯药物治疗。对于晚期的肺鳞癌患者，有研究指出放疗联合全身免疫治疗及化疗治疗晚期LUSC疗效显著，不良反应可耐受。上海市肺科医院胸外科经过几十年的经验累积，中央型尤其是肿瘤侵犯支气管或血管的鳞癌或是纵膈淋巴结转移的患者，建议行3-4周期新辅助免疫联合化疗治疗后，续贯手术治疗，术后予以辅助免疫维持治疗，提升根治性切除率，降低术后复发率，从而提升预后。我院开展了多项关于围手术期免疫治疗结合手术的前瞻性临床研究。其中LungMate-013研究已于今年年初在我院启动，现受试者入组招募中，拟纳入治疗前不可切除III期NSCLC患者，拟评估抗PD-1抑制剂联合化疗的诱导方案对不可切除III期NSCLC患者经治降期可手术的转化率；同时对比经治疗可手术患者行根治性肺切除术与根治性放疗的疗效。LungMate-015研究：拟纳入有根治性切除可能的局限期小细胞肺癌患者，评估抗PD-L1抑制剂联合含铂双药化疗新辅助诱导治疗，续贯根治性肺切除术或根治性放疗的多学科综合治疗模式的安全性和有效性。上述临床研究正处于受试者入组阶段，期待招募更多的符合条件的受试者，为受试者提供经研究证实安全、高效的新辅助治疗方案，提供更大程度的生存获益，给予更优质的医疗服务，为受试者带去更多福音。06 肺鳞癌的预防1.避免接触刺激性气体 避免接触汽车尾气、二手烟等，积极戒烟，不可长期居住在空气污染严重的环境中。 2.改善生活方式 日常注意膳食均衡，增加维生素的摄入，适当进行健身运动，可以增强肺功能，提高抵抗力，降低发病风险。3.定期体检 日常定期进行肺部体检，长期吸烟或患有肺部基础疾病者发病风险较高，可适当增加检查频次。 参考文章1. 郑荣寿, 张思维, 孙可欣, 等. 2016年中国恶性肿瘤流行情况分析[J]. 中华肿瘤杂志, 2023, 45(3):212-220. 2. 郝玉凤，原发性肺鳞癌和肺腺癌的临床及CT征象对比分析 苏州大学 2018年11月01日3.Han Baohui Wang jie Chinese Medical Association guideline for clinical diagnosis and treatment of lung cancer (2023 edition)Published： 2023 -07 -18 4.Zhen-Xi Niu, Ya-Tao Wang, Nan Lu, Jin-Feng Sun, Peng Nie, Piet Herdewijn Advances of clinically approved small-molecule drugs for the treatment of non-small cell lung cancer European Journal of Medicinal Chemistry  Pub Date : 2023-10-11 5.Jian Qin, Shouhui Yi, Hanjing Zhou,  Efficacy of radiotherapy in combination with first-line immunotherapy and chemotherapy for advanced lung squamous cell carcinoma: a propensity score analysis Frontiers in Immunology  Pub Date : 2023-05-16 。

在肺癌家族中，有这么一群身材“细小”，却无比可怕的家伙。据统计，每一百个患者，确诊五年后还活着的，不到六个人。超过一半的患者，甚至活不过七个月。它就是“肺癌之王”——小细胞肺癌。 小细胞肺癌可怕在哪里？ 生存差，病情进展快小细胞肺癌患者约占肺癌患者总数的15%，也就是每七个肺癌患者中，就有一个是小细胞肺癌1。小细胞肺癌患者的生存期在所有肺癌中，是最差的。一百个患者中，确诊五年后还活着的不到六个人，半数以上的患者甚至活不过七个月。对于部分晚期患者，系统的治疗也仅仅只能延长几个月的生命。小细胞肺癌的恶性程度相当高，肿瘤增大的速度非常快。很多患者在确诊之前规律体检，筛查过胸部CT，显示未看到明显的病变。不到半年的时间，肿瘤就增大到压迫到气管、食管、大血管甚至周围神经，引起明显的咳嗽、呼吸困难甚至咳血。 早期扩散，手术风险大，容易复发小细胞肺癌特别容易扩散到其他部位，很多患者第一次确诊小细胞肺癌时，肿瘤已经转移到脑、肝、肾上腺或骨骼等部位。小细胞肺癌还喜欢埋伏在呼吸空气的必经之路——中央气道，常常与肺部的大血管相邻，使手术的难度和风险大大增加。此外，小细胞肺癌还非常容易卷土重来，即使接受了正规的治疗，还是有超过3/4的患者在治疗后一年到两年内发现肿瘤增大甚至扩散。 临床表现复杂，早期诊断困难小细胞肺癌是肺癌中特殊的存在，具有神经内分泌特征。在所有肺癌类型中，它最容易引发副肿瘤综合征。副肿瘤综合征是指肿瘤在没有转移到其他部位的情况下，因为肿瘤自身分泌了一些物质或引发了机体的异常免疫反应等，从而影响到其他器官，出现一些神经内分泌系统疾病的症状。举个例子，抗利尿激素分泌异常综合征是小细胞肺癌患者最常见的副肿瘤综合征。它发生的原因是肺部的肿瘤异常地产生了具有抗利尿激素效果的物质，导致体内抗利尿激素浓度过高，从而引起高血容量、低渗性低钠血症等生理变化，最终表现出头疼、恶心、乏力和肌肉抽筋等症状。小细胞肺癌相关的副肿瘤综合征的种类非常多，临床症状差异很大，容易和其他疾病混淆，给早期诊断和后期治疗带来了极大困扰。 治疗陷入瓶颈在过去三十多年里，针对肺癌的治疗方法百花齐放，显著延长了肺癌患者的生存期。然而，对于小细胞肺癌来说，治疗却似乎陷入了瓶颈。常规的化疗方案不断产生耐药，效果越来越差，大部分新兴疗法也都无法奏效。据统计，在1983年至2012年间，确诊五年后还活着的小细胞肺癌患者的比例仅仅从4.9%提高到了6.4%2。 小细胞肺癌如何治疗？小细胞肺癌对化疗异常敏感。因此，在过去数十年间，依托泊苷/伊立替康+铂类药物的系统性化疗方案一直是小细胞肺癌治疗方案的基石3。近些年来，在放化疗基础上联合免疫治疗成为了研究的热点，在小细胞肺癌患者中展现出了巨大的潜力，非常有希望能打破停滞多年的治疗瓶颈。临床上，医生通常会选用综合治疗，也就是多种治疗方法一起使用，形成一套连贯的治疗方案。每一位患者的病情和身体状况不一样，治疗方案会有所不同。总的来说，治疗方案的选择主要取决于肿瘤在患者体内已经侵犯和转移的程度，也就是临床分期。小细胞肺癌患者大致可以分成两类:局限期和广泛期4。 局限期局限期小细胞肺癌是指肿瘤只影响一侧胸腔或区域淋巴结，可以用一个放射野来治疗。简单来说，就是肿瘤只存于胸腔的一侧，并未扩散到另一侧肺或转移到其他器官。对于局限期患者来说，治疗的核心在于控制肺部的肿瘤，避免它扩散到其他器官。方法包括手术、化学治疗和放射治疗。手术只适合肿瘤非常局限的患者，手术成功切除肿瘤后，还需要接受一段时间的化疗，来巩固疗效和预防肿瘤复发。全身性的化疗通常会与放疗一起使用，根据患者的具体情况，医生会选择合适的联合方式：如果患者身体状况好，能同时耐受化疗和放疗，那医生会将化疗和放疗同步进行；相反，如果患者身体状况不佳，不能同时耐受放疗和化疗，医生往往会选择将化疗和放疗按一定规律先后进行。 广泛期广泛期小细胞肺癌是指肿瘤扩散到另一侧肺部或转移到其他地方，如脑、肝、肾上腺、骨等器官。对于广泛期患者来说，手术几乎不可行。全身性化疗是目前众多医生的首选方案，在大部分患者中能取得相对不错的疗效。而放疗常用于处理晚期患者残余的胸腔内肿瘤病灶。在化疗的基础上添加免疫治疗药物，例如免疫检查点抑制剂等，是非常有希望能延长小细胞肺癌患者生存期的治疗方法。目前获得美国食品药品监督管理局( FDA )批准，推荐用于小细胞肺癌的免疫药物有两种——阿特珠单抗和德瓦鲁单抗（PD‐L1抑制剂）。在化疗基础上加用阿特珠单抗或德瓦鲁单抗，可使小细胞肺癌患者的中位生存时间延长两个月，三年生存率更是提高了接近三倍5,6。此外，同样作为PD‐L1抑制剂的TQB2450也非常具有潜力，在I期的临床研究中展示出了不错的疗效，目前已经在进一步的临床验证阶段，有希望成为用于小细胞肺癌患者化疗联合免疫治疗方案的国产新药。 小细胞肺癌如何预防？ 戒烟吸烟是导致小细胞肺癌的主要原因，几乎所有的小细胞肺癌患者都吸烟。即使是吸入少量的二手烟，也会让小细胞肺癌的风险大大增加7！所以，为了我们自己和身边老人孩子们的健康，请尽早戒烟！ 控制空气污染，避免职业暴露导致小细胞肺癌的原因还有室内氡污染、空气污染和职业致癌物等8。室内氡污染主要来自建筑和装修材料，我们可以通过通风、使用环保型建筑和装修材料等方法来减少室内氡浓度。空气污染主要源于工业生产、尾气排放和秸秆焚烧等，这需要个人和国家共同努力，减少化工过程中废气的产生，并控制污染物的排放。在化工生产过程中涉及到的石棉、多环芳烃（PAHs）、结晶二氧化硅、砷以及一些重金属也会增加患癌的风险。所以，对于有职业暴露风险的员工，企业和单位应提供完善的防护措施，关爱职工的生命健康。 健康生活，规律作息癌症的发生不仅与我们所处的外部环境有关，也与自身体内的“内环境”相关。当我们因为工作、生活而忽视了自己的健康，就容易导致一系列毛病：睡眠差、缺乏运动、内分泌失调等。长期下来，身体的抵抗力变差，癌症就容易找上门来。因此，远离压力，健康生活，是预防癌症最简单有效的方法。 参考文献1. Rudin CM, Brambilla E, Faivre-Finn C, Sage J. Small-cell lung cancer. Nat Rev Dis Primers. 2021;7(1):3. doi:10.1038/s41572-020-00235-02. Wang S, Tang J, Sun T, et al. Survival changes in patients with small cell lung cancer and disparities between different sexes, socioeconomic statuses and ages. Sci Rep. 2017;7(1):1339. doi:10.1038/s41598-017-01571-03. Megyesfalvi Z, Gay CM, Popper H, et al. Clinical insights into small cell lung cancer: Tumor heterogeneity, diagnosis, therapy, and future directions. CA Cancer J Clin. Published online June 17, 2023. doi:10.3322/caac.217854. Micke P, Faldum A, Metz T, et al. Staging small cell lung cancer: Veterans Administration Lung Study Group versus International Association for the Study of Lung Cancer--what limits limited disease? Lung Cancer. 2002;37(3):271-276. doi:10.1016/s0169-5002(02)00072-75. Paz-Ares L, Dvorkin M, Chen Y, et al. Durvalumab plus platinum-etoposide versus platinum-etoposide in first-line treatment of extensive-stage small-cell lung cancer (CASPIAN): a randomised, controlled, open-label, phase 3 trial. Lancet. 2019;394(10212):1929-1939. doi:10.1016/S0140-6736(19)32222-66. Horn L, Mansfield AS, Szczęsna A, et al. First-Line Atezolizumab plus Chemotherapy in Extensive-Stage Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med. 2018;379(23):2220-2229. doi:10.1056/NEJMoa18090647. Gazdar AF, Bunn PA, Minna JD. Small-cell lung cancer: what we know, what we need to know and the path forward. Nat Rev Cancer. 2017;17(12):725-737. doi:10.1038/nrc.2017.878. Wang Q, Gümüş ZH, Colarossi C, et al. SCLC: Epidemiology, Risk Factors, Genetic Susceptibility, Molecular Pathology, Screening, and Early Detection. J Thorac Oncol. 2023;18(1):31-46. doi:10.1016/j.jtho.2022.10.002

癌症不仅会影响患者，还会影响他们的护理人员，包括伴侣、家庭成员和密友。面对疾病的诊断和不确定性，护理人员的情绪健康受到威胁，其中相当多的人受到严重焦虑和抑郁的影响。由于癌症患者住院时间逐渐变短，并且越来越多的癌症术后辅助治疗在门诊或日间病房进行，家庭治疗占据了患者癌症治疗全程的更多时间，由此家庭护理人员面临着越来越多的责任和挑战，例如协助日常生活活动、管理症状、提供情感支持、协调护理、并协助寻找信息。这些挑战提醒我们护理人员对患者和医护人员的重要性。一、 家庭护理者的目的与作用尽管化疗被认为是晚期肺癌的有效治疗方法，但治疗相关副作用的高发率以及疾病进展的症状，凸显了高质量姑息治疗和支持治疗的必要性和重要性，以最大程度地减少症状痛苦和提高护理质量。来自亲人、朋友或受雇佣护理人员提供的家庭支持是对个人整体身体、社会心理、精神和文化需求的多专业关注，应该在疾病的所有阶段、所有年龄段的患者中提供。这种长时间且贯穿患者治疗过程（如术前-术后-辅助治疗期间）的帮助可被视为整体治疗方案中的一部分，目的是改善与疾病相关症状，提高治疗效果和治疗配合度。二、 对于肺癌患者的护理，家庭护理者应合理地接受的治疗教育1、 呼吸困难的急救呼吸困难是对患者生活的巨大限制，可见于高龄、基础状况差、手术切除范围及术后并发症影响的患者中。在对肺癌患者呼吸困难家庭紧急干预的研究中发现，虽然来自非专业家庭护理者的干预只能有限地改善呼吸困难的感觉，并延长送医的时间窗，但第一时间采取措施将对患者接受治疗过程中的表现状态、身体功能和抑郁情况提供有益的影响。2、 评估患者状况的能力 如评估患者术后家庭护理者应充分了解患者罹患疾病的基本信息和风险，如术后存在漏气、脓胸等并发症的可能，并了解基本的特征症状。3、 营养搭配应对患者及家属进行营养干预教育，可以增加肺癌患者的口服能量摄入量，但目前对导致癌症体重减轻和恶病质的代谢问题知之甚少。有效的营养干预取决于患者及家属的相关教育和理解。4、 社会心理干预精神医学相关研究正试图通过解决疾病的情绪因素来影响晚期癌症患者的生活质量。研究结果表明，咨询对抑郁水平、生活满意度和自尊是有益的影响。社会心理学干预仅仅停留在专业护理人员电话等方式远程干预水平，所以获得的有益结果往往不能持续，将社会心理干预设定为家庭为中心，或许能取得更好的效果。总结随着肺癌患者的多模块综合治疗概念的不断完善，以患者为中心的治疗过程中，家庭治疗和护理对患者的影响应该被重视，在条件允许的情况下，家庭护理者应积极接受专业的癌症科普和护理教育，努力做好患者康复过程中重要的一环。

肺癌的发病率及死亡率在恶性肿瘤中是最高的，约占癌症死亡的25%，其中非小细胞肺癌(NSCLC)的比例达到85%。传统的肺癌治疗方法主要是手术、化疗、放疗，但对于晚期患者，常规治疗后复发率高，预后较差。在过去的十年里，针对晚期NSCLC患者的药物治疗已取得了关键进展，并大大提高了患者的生存期。而明确肺癌TNM分期，和通过基因检测，以此来识别是否有驱动基因的突变，逐渐成为NSCLC的诊断治疗工作中必不可少的部分。早在2015年国际肺癌研究学会（InternationalAssociationfortheStudyofLungCancer，IASLC）对肺癌分期制定了第8版国际肺癌TNM分期标准（表1，2）。根据文献报道，I期NSCLC患者的5年生存率约为80%，II期至III期疾病患者的5年生存率为13-60%［1］。I期、II期和某些IIIA期疾病患者的治疗首选是手术切除。在II期、IIIA期或某些IB期疾病患者中添加辅助化疗可将生存率提高5-10%，但与大量毒性相关［2］。近年来肺癌分子遗传学研究取得了显著进展，基于遗传特征的分子分型广泛应用于临床，使中晚期肺癌的治疗步入了个体化分子靶向治疗时代，大大改善了部分中晚期肺癌患者的预后，提高了患者远期生存率。最常见的的肺癌驱动基因为EGFR、ALK及ROS1等。1.EGFR基因突变EGFR突变在NSCLC患者中约占30%，在女性、非吸烟、腺癌中突变比例更高。常见的突变类型是第21外显子L858Ｒ的点突变和第19外显子框内缺失，约占所有EGFR突变的90%［3］。对于EGFR驱动基因阳性的患者，国内外临床指南均建议将EGFR－TKIs作为其一线治疗药物。目前，第一代EGFR－TKIs包括吉非替尼、厄洛替尼和埃克替尼，第二代包括阿法替尼和达克替尼，第三代以奥希替尼为代表，还有阿美替尼、诺司替尼、奥莫替尼等。2. ALK基因融合ALK基因是继发现EGFR基因之后的第二大突变基因，ALK基因融合约占NSCLC患者的3%～5%。PROFILE1014及PROFILE1029两项试验研究［4-5］奠定了克唑替尼作为第一代ALK抑制剂在ALK阳性的晚期NSCLC中一线的治疗地位。近年来，第二代ALK抑制剂包括塞瑞替尼、艾乐替尼、布格替尼，以及第三代ALK抑制剂劳拉替尼也取得了可观的临床获益。3. ROS1基因重排ROS1重排在全球NSCLC患者中的检出率为1%～2%，通常发生在年轻、不吸烟或轻度吸烟的肺腺癌中，2019年中国大样本量研究显示ROS1重排的发生率为2.59%［6］。克唑替尼已在ROS1重排的NSCLC患者中证明了其临床价值，2016年美国食品药品监督管理局(foodanddrugadministra-tion，FDA)批准将其用于晚期ROS1重排的NSCLC。除了克唑替尼，新一代抑制剂劳拉替尼、塞瑞替尼和恩曲替尼也对ROS1阳性患者疗效甚佳。各种药物取得进展的同时也面临着耐药性和不良反应的挑战，未来还需要继续攻克这些难题，并不断地发现潜在靶点及新型药物，结合患者疾病情况，做到个体的精准靶向治疗。 1.  The IASLC Lung Cancer Staging Project: Proposals for Revision of the TNM Stage Groupings in the Forthcoming (Eighth) Edition of the TNM Classification for Lung Cancer. J Thorac Oncol. 2016 Jan; 11 (1):39-51.2. Lung adjuvant cisplatin evaluation: apooled analysis by the LACE Collaborative Group. J Clin Oncol. 2008 Jul 20;26(21):3552-9.3. Targeted Therapies for Lung Cancer Patients With Oncogenic Driver Molecular Alterations. J Clin Oncol. 2022 Feb 20; 40 (6):611-625.4. Osimertinib in Untreated EGFR-Mutated Advanced Non-Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med. 2018 Jan 11;378 (2):113-125. 5. Acquired EGFRC797 Smutation mediates resistance to AZD9291 in non-small cell lung cancer harboring EGFRT790M. Nat Med. 2015 Jun; 21(6): 560-2.doi:10.1038/nm.3854.6. Prevalence of ROS1 fusionin Chinese patients with non-small cell lung cancer. Thorac Cancer. 2019 Jan; 10(1):47-53.

尊敬的患者及家属：上海市肺科医院院胸外科姜格宁教授及张鹏教授正在进行一项局限期小细胞肺癌经化疗和阿得贝利单抗治疗后手术或放疗的III期临床研究。 l本研究已获得我院伦理委员会的批准，在上海、吉林、大连多地同时进行；l符合纳入标准的患者将免费获得最长一年三个月的阿得贝利单抗治疗；l阿得贝利单抗是是江苏恒瑞医药股份有限公司生产的重组人源化IgG4抗体。通过阻断PD-1与PD-L1之间的结合，达到杀伤肿瘤细胞的作用。该药已于2023年3月获批广泛期小细胞肺癌适应症，可将广泛期小细胞肺癌的中位生存期从12.8个月提高至15.3个月，对广泛期小细胞肺癌治疗效果较好。 如果您或您的朋友是18-70 岁的局限期小细胞肺癌患者，既往未接受治疗，可能有机会参加该研究。联系我们如果您或您的朋友可能符合上述条件，可于门诊咨询：Ø周一、周三上午姜格宁主任门诊；Ø周四上午张鹏主任门诊；Ø周四上午局部晚期非小细胞肺癌及小细胞肺癌专病门诊；Ø周三下午胸外科普通门诊4楼10号诊室杨洁医师，13号诊室章靖医师；Ø周五下午张鹏治疗组门诊；

肺癌是全球肿瘤发病率和死亡率最高的癌种，同样是患有肺癌，很大可能却不是同一类肺癌。一、按照解剖学部位分类解剖学部位，也就是肺癌在肺部的位置。中央型肺癌： 发生在段支气管至主支气管的肺癌称为中央型肺癌，较多为鳞状上皮细胞癌和小细胞肺癌。周围型肺癌： 发生在段支气管以下的肺癌称为周围型肺癌，约占 多数为腺癌。二、按组织病理学分类组织病理学，也就是组成肺癌的细胞的类型。目前肺癌主要分为两大类，即小细胞肺癌和非小细胞肺癌小细胞肺癌：吸烟人群为高发人群，小细胞肺癌患者中90%以上的人有吸烟史。发病年龄35-68岁，平均发病年龄60岁，男性多于女性。恶性程度较高，较非小细肺癌生长和扩散更快，在疾病早期就倾向于转移。多数患者诊断时已经发生了转移。往往在较大的气道占位，因此小细胞肺癌往往位于肺脏的中心。治疗以化疗为主，可以联合或序贯以放疗，目前没有获准的靶向药物。非小细胞肺癌分为以下几种鳞状上皮细胞癌（简称鳞癌）：约占肺癌总数的25%，多见于老年男性，与吸烟关系非常密切，往往在肺脏的中央占位。一般而言鳞状细胞癌的生长较为缓慢，病程长，且较晚才会发生转移，与肺腺癌相比，鳞癌发生脑、骨转移的比率较少一般来说较少有驱动基因突变，所以肺鳞癌患者总体上从靶向治疗获益较少，但仍然可以做基因检测，以此来寻找可能获益的靶向药物。腺癌：约占非小细胞肺癌的55%左右，较容易发生于女性及不抽烟者多数腺癌起源于较小的支气管，在肺脏的周围区域占位存在基因突变的概率较大，常见的突变基因有EGFR、ALK、ROS1、MET、HER2等，是目前靶向药物最多的癌种。大细胞癌：术前诊断率低、痰细胞学和纤维支气管镜活检的阳性率低，手术前常难以确定病理类型发病率低，恶性程度高，早期易发生转移，相比其他非小细胞肺癌亚型而言，预后往往不是特别好。好发于男性重度吸烟者，目前没有特别有效的靶向药物

在网络上，张医生总是会被这样一些问题所吸引：“我去体检的时候没有任何的不舒服，医生为什么会建议我去做肺癌CT筛查呢？”每当张医生看到这类问题时，心中总会觉得，国内关于肺癌预防和筛查的科普做得不够。作为胸外科医生，张医生和自己的团队一起花点时间，写了一篇科普文章，给大家好好科普一下肺癌筛查的重要性和必要性，希望能解答大家的疑惑。肺癌是临床常见的恶性肿瘤，具有较高的病死率。相关研究发现，Ⅰ期肺癌患者手术切除后的5年生存率为 60%~70%，因此，尽早明确诊断与治疗，可降低肺癌患者病死率。肺结节若未得到及时诊断与治疗，进展后可能诱发肺癌，因此，做好对健康体检人群的肺结节筛查工作是预防肺癌的重要手段。肺癌早期患者症状并不典型，多数患者确诊时已进展至疾病中期或晚期，5年生存率较低，尽早明确诊断，且于早期予以手术切除病灶治疗，患者5年生存率将得到明显提高。多数早期肺癌患者的肺结节直径＜21mm，因此，如何有效检出肺结节，继而为临床诊断肺癌提供依据，成了肺癌诊断与研究的重、难点。随着计算机断层扫描技术的进步，对胸部的检查变得容易得多，尤其是对肺内的小结节检出水平明显提高。然而，高辐射剂量和高成本检查费用限制着常规剂量CT用于肺部疾病的健康筛查。因此低辐射剂量螺旋 CT（LDCT）扫描应运而生，其可以以比常规CT低的辐射剂量进行扫描并快速获取图像，尽管辐射剂量仍高于胸部X射线，但其带来的诊断效能远大于其弊端。美国国家肺癌筛查试验（National Lung Screening Trial，NLST）发现尽管肺结节筛查的阳性率为25%，但96%的肺结节为良性。肺结节的高检出率和低恶性率可能导致过度诊断、过度治疗、医疗资源的浪费及增加受检者焦虑心理，因此，对肺癌高危人群的划分以及对LDCT的合理化应用尤为重要。在我国，每年有大量的人群把LDCT当做常规体检，人群总体辐射剂量也在增加，且存在潜在的安全隐患。由于肺结节的高检出率、低恶性率，我们认为在使用LDCT健康体检前应该按相关LDCT筛查指南——《低剂量螺旋CT肺癌筛查专家共识》来确定体检人群中的肺癌高危人群，然后对高危人群行LDCT筛查以提高筛查的效果，而不是作为所有无症状体检人群的常规体检项目。该指南中推荐在国内肺癌高危人群中进行LDCT肺癌筛查，建议将高危人群定义为：（1）年龄 50～75 岁；（2）至少合并以下一项危险因素：①吸烟≥20 包/年，其中也包括曾经吸烟，但戒烟时间不足15年者；②被动吸烟者；③有职业暴露史（石棉、铍、铀、氡等接触者）；④有恶性肿瘤病史或肺癌家族史；⑤有COPD或弥漫性肺纤维化病史。通过体检人群的危险等级分组不仅减少低危人群不必要的辐射照射并且使LDCT 筛查的成本降低。若已检出有肺结节，则应按照相关指南进行复查及治疗。LDCT肺癌筛查为我国肺癌的早诊早治提供了新机遇，并取得了良好的效果，对于提高国民健康具有重要意义。但我国人口众多，经济差异、地域差异以及人文差异为肺癌筛查的普及带来了较大的阻力。此外，LDCT肺癌筛查仍存在过度诊断、假阳性、筛查间隔以及成本效益等问题亟待解决，其用于大规模筛查仍然需要不断探索更加合理科学的筛查制度。随着各项生物科学技术、检测技术的日趋成熟以及AI的不断发展，LDCT肺癌筛查的准确率将不断提高，将为提高肺癌患者早诊率、降低死亡率、减轻国民就医压力和社会负担提供巨大帮助。

肺癌术后的患者需要定期复查追踪有无出现复发和转移，其中肺癌肿瘤标记物比如神经元特异性烯醇化酶，鳞状细胞癌抗原，癌胚抗原，糖抗原 CA125，细胞角蛋白 19 片段等就是一个重要的检查项目，通常如果这些肿瘤标志物出现上升了，患者就会非常着急，认为这可能是代表肺癌复发或者转移了。然而，这种判断肺癌复发转移的方法是错误的，肿瘤标志物只能作为一个参考指标，其他某些原因也可能导致肿标上升。肿瘤标志物是什么？肿瘤标志物指特征性存在于恶性肿瘤细胞，或者是由恶性肿瘤细胞异常产生的物质，或者是宿主对肿瘤的刺激反应而产生的物质，因此通常在临床上通过检查肿瘤标志物来作为一个参考肺癌术后患者是否还有肿瘤的存在。通过特殊的检测方法，临床医生可以了解这些肿瘤标志物的存在及其量的多少，从而对肺癌性质确定、治疗方案的制定及复发与否的判断等 有所帮助。肺癌术后复查肿瘤标志物上升，一定是复发了吗？肿瘤标志物的上升不一定代表复发，肿瘤标志物会出现假阳性的现象。假阳性就是指，肺癌患者手术后体内并没有出现肿瘤的复发和转移，但是检测的几项肿瘤标志物却升高了。这是因为肿瘤标志物并非只有肿瘤才能表达，如果是在肿瘤里面表达较高，可以提示肿瘤复发或者转移，并且为治疗方案提供帮助。然而在以下一些情况有可能出现肿瘤标志物的异常：如良性肿瘤、女性处于孕期、月经期以及慢性炎症，最近睡眠不好或没有得到充分休息，食用了某些药物、补品，饮酒抽烟，打狂犬疫苗等，这些都可以导致肿瘤标志物的升高。其次，检测过程也可能使肿瘤标志物检测结果异常，比如生物代谢的波动，检测试剂的稳定性，以及检测人员的技能，检测环境等都会在一定程度干扰肿瘤标志物指标的稳定性，造成指标一定幅度的波动，从而导致一定的假阳性率。肺癌术后复查肿瘤标志物正常，一定是没复发吗？同样，肿瘤标志物也有一定的假阴性率，肺癌术后的复查过程中做完肿瘤标志物检查如果是正常的，不意味着一切正常，仍然需要完成CT等其他辅助检查。假阴性就是指明明出现的肿瘤的复发或者转移，但是对应的肿瘤标志物结果却是正常的。目前尽管肺癌有挺多的肿瘤标志物如神经元特异性烯醇化酶，鳞状细胞癌抗原，癌胚抗原，糖抗原 CA125，细胞角蛋白 19 片段，但是这些肿瘤标志物的敏感性和特异性都是有限的，在检测种出现假阴性的现象十分普遍。如何正确对待肿瘤标志物？既然肿瘤标志物无法用来确定肺癌术后患者有无复发或转移，那为什么还要做呢？一个主要的原因是因为肿瘤标志物这个操作相对来说较为简单方便，而且对患者来说只是抽管血没有太大损失，经济损失也不大，对身体也无害，所以应用很常规。另外，肿瘤标志物结果通常也能很好的辅助肿瘤的诊断和治疗方案的选择。对待肿瘤标志物指标的升高，无需过度紧张，只需将其当作一个参考，进一步复查就行。通常，可以对肿瘤标志物进行再一次化验，比较前后两次结果，然后完善胸部低剂量螺旋平扫 CT，腹部 CT 平扫或 B 超，头颅增强 MR等影像学检查，将影像学结果和肿瘤标志物结果进行仔细对比，相互参考，可能更有利于疾病的诊断。此外，因为肿瘤标志物相对简单无创伤，通常在治疗或者随访期间可以动态监测，如果长期稳定的情况下，短期内突然出现肿瘤标志物迅速升高，这可能就提示需要进一步完善其他检查判断是否出现就复发或转移，从而有一定的临床意义。总之，肿瘤标志物是肺癌术后复查的常规项目，如果出现异常，无需过度担心，可以动态监测，影像学检查等其他检查才是诊断标准，肿瘤标志物只能作为参考。参考文献：[1]于荷. 肿瘤标志物升高就是复发了吗?[J]. 家庭科学·新健康,2020(12):14.[2] 王晓明.教你读懂肿瘤标志物[J].江苏卫生保健,2022,(01):29.

肺癌的靶向治疗是针对特定基因突变的肺癌患者的有效手段。肺癌常见的突变靶点包括KRAS、EGFR、ALK、MET、BRAF等。其中，EGFR（表皮生长因子受体）是最常见的突变靶点之一，其在东亚人中的突变频率为47%-64%。EGFR的突变类型包括两种：1）常见突变，又称经典型突变，即外显子19和21的突变，占90%；2）罕见突变，顾名思义，是占比很小的突变，包括外显子18和20的突变，占比约10%。但是，并不是所有的突变都会成为靶向肺癌的靶点，相反，部分罕见突变反而会使得肺癌的治疗变得更加困难。EGFR20号外显子插入突变就是其中一种，在所有肺癌患者中，其频率约为2%-3%。这一突变会削弱传统的一代至三代EGFR-TKIs的药效，使得EGFR20号外显子插入突变的肺癌患者缺乏有效的靶向治疗，其预后相较于其他EGFR突变亚型差很多。近年来，一款国产口服第三代EGFR-TKI药物YK-029A横空出世。YK-029A是针对EGFR 20号外显子插入突变设计开发的全球首创小分子化合物，对EGFR 20号外显子插入突变等在内的多种EGFR突变都有较强活性，其Ⅰ期临床试验结果显示出了良好的安全性、耐受性和疗效，为这类患者带来了新的希望和选择。上海市肺科医院胸外科张鹏教授团队正在进行一项临床试验：评估YK-029A对比含铂双药化疗一线治疗EGFR20号外显子插入突变的局部晚期或转移性非小细胞肺癌患者的有效性和安全性的随机、开放、多中心Ⅲ期临床研究。YK-029A是一种口服、不可逆的第三代EGFR-TKI，YK-029A的临床试验申请被CDE拟纳入突破性治疗品种，用于未经系统治疗的EGFR 20外显子插入突变晚期非小细胞肺癌患者。该研究的主要目的是评估 YK-029A 对比含铂双药化疗一线治疗 EGFR ex20ins 突变的局部晚期或转移性NSCLC 患者的有效性。该研究已通过国家药品监督管理局和上海市肺科医院伦理委员会的批准，PI 张鹏 主任医师，Sub-I 杨洁 主治医师，联系方式：021-65115006-2123  杨医生。

c-MET是一种受体酪氨酸激酶，其异常表达与胃癌、肝细胞癌和NSCLC的关系异常紧密。当c-MET与其配体——肝细胞生长因子（HGF）结合后，能激活多种下游信号通路，如Ras/Raf/MEK/MAPK、Ras/PAK、JAK/STAT、PI3K/Akt/mTOR等，从而调节细胞增殖、运动、抗凋亡等多种细胞过程。先前研究表明，c-MET的高表达与癌症患者的不良预后和对靶向治疗的耐药性有关。因此，c-MET成为了研究人员开发NSCLC靶向药物的热门靶点之一。HS-10241是c-MET抑制剂类小分子靶向抗肿瘤药。c-MET异常形式主要包括外显子14 跳跃突变、MET扩增、蛋白过表达，及其他MET点突变异常。不论何种c-MET异常，均可使酪氨酸残基持续磷酸化，激活下游信号通路，使细胞持续处于增殖、存活和侵袭等状态，从而促进肿瘤的发生发展。阿美替尼是首个国产上市的三代表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKI），目前已被获批既往经表皮生长因子受体（EGFR）酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗时或治疗后出现疾病进展，并且经检测确认存在EGFR T790M 突变阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌（NSCLC）成人患者的治疗。上海市肺科医院胸外科张鹏教授团队正在进行一项临床试验：HS-10241片联合甲磺酸阿美替尼片在晚期非小细胞肺癌患者中的安全性、耐受性、药代动力学和有效性的Ⅰb期临床研究。本研究重点探索MET扩增与EGFR TKI耐药之间的关系。该研究的主要目的是评价 HS-10241 片联合甲磺酸阿美替尼片在 EGFR+ c-MET+的晚期非小细胞肺癌受试者中的有效性。

【关注新药和临床试验】间变性淋巴瘤受体酪氨酸激酶(anaplastic lymphoma receptor tyrosine kinase，ALK)基因在非小细胞肺癌、间变大细胞淋巴瘤和神经母细胞瘤等恶性肿瘤中存在重排、点突变或扩增，被认为是恶性肿瘤的驱动基因改变之一。近年来针对ALK靶点，辉瑞先后研发了第一代ALK抑制剂克唑替尼（crizotinib）、第二代ALK抑制剂阿来替尼（alectinib）、塞瑞替尼（ceritinib）、Brigatinib，显著延长了ALK阳性肿瘤患者的生存期。但是，上述ALK抑制剂对具有获得性耐药突变的患者束手无策。作为第三代ALK抑制剂，劳拉替尼（Lorlatinib）属于ALK/ROS1双靶点抑制剂，可有效抑制ALK继发的耐药基因突变。上海市肺科医院胸外科张鹏教授团队正在进行一项临床试验：一项在克唑替尼和含铂化疗治疗后的中国局部晚期或转移性ROS1阳性非小细胞肺癌受试者中评估lorlatinib单药治疗的疗效和安全性的II期、多中心、开放性、单臂研究。Lorlatinib是ALK和ROS1激酶的一种强效、选择性、大环、ATP-竞争性小分子抑制剂，口服使用，可穿透血脑屏障。该药已于2022年4月在中国获批，用于治疗ALK阳性的局部晚期或转移性NSCLC患者。该研究的主要目的是在接受克唑替尼和含铂化疗治疗后的局部晚期或转移性 ROS1阳性NSCLC受试者中，独立中心影像学（ICR）根据实体瘤疗效评价标准1.1版（RECIST v1.1）评估的客观缓解率（ORR）来评估lorlatinib单药治疗的抗肿瘤作用。

表皮生长因子受体（EGFR）敏感突变是肺癌中最重要的一类驱动基因突变，其首选治疗药物是表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKI）。在中国人群中，约40~50%的晚期肺腺癌患者携带EGFR敏感突变。甲磺酸贝福替尼是国产自主研发的第三代EGFR-TKI，能够选择性地抑制EGFR敏感突变和EGFR T790M耐药突变激酶。在一项II期临床研究中，针对携带继发性T790M突变的患者，贝福替尼已经展示了良好的抗肿瘤活性。埃克替尼是一代口服EGFR-TKI类药物，目前被推荐为携带EGFR敏感突变患者的标准一线治疗选择。上海市肺科医院胸外科张鹏教授团队正在进行一项临床试验：贝福替尼对照埃克替尼用于EGFR敏感突变阳性的IB-IIIB（T3N2M0）期非小细胞肺癌术后辅助治疗的多中心、随机、对照、双盲、双模拟、III期临床研究。贝福替尼（商品名：赛美纳）是我国全新的、拥有完全自主知识产权的新分子实体化合物。目前甲磺酸贝福替尼胶囊（赛美纳®，BPI-D0316）拟用于“具有表皮生长因子受体（EGFR）外显子19缺失或外显子21（L858R）置换突变的局部晚期或转移性非小细胞肺癌（NSCLC）成人患者的一线治疗”的上市许可申请已经递交国家药监局。该研究的主要目的是比较两组间II-IIIB(T3N2M0)期患者的无病生存期(DFS)。