炎性肠病

来源：中华炎性肠病杂志。        器械扩肛可以降低粪便转流的可能性。      轻中度狭窄应首先尝试器械扩肛联合药物和（或）饮食调节治疗。        扩张器直径以排便症状缓解，能通过内镜检查并活检为度，避免过度扩肛导致大便失禁。       笔者中心的标准是对能够通过12 mm硬性扩肛器的患者建议扩肛治疗。        首次扩肛可以在门诊或手术室进行，麻醉后用经过润滑的扩肛器或食指进行轻柔地扩张，并在扩肛后充分检查肛管和直肠。        随后指导患者在家中使用相应直径的扩肛器自行扩肛，以维持治疗效果。使用的扩肛器应从能轻松插入的最大口径开始，逐渐过渡到16 mm或18 mm扩肛器。

溃疡性结肠炎是一种慢性非特异性炎性肠病，表现为持续或反复发作的腹泻、黏液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状。由于本病病程迁延、反复难愈且具有癌变倾向，已被世界卫生组织列为难治性疾病之一。 随着近年来亚太地区饮食习惯、生活环境的改变，溃疡性结肠炎在我国的发病率显著升高。基于慢性自身免疫性疾病的特点，其治疗目标很大程度上与及时改善症状、延长缓解期、提升生存质量挂钩。西医治疗用药主要选取水杨酸制剂、糖皮质激素、免疫抑制剂等，临床上虽有肯定疗效，但也有一定副作用。 中医药在溃疡性结肠炎的治疗过程中发挥重要作用。中医认为，溃疡性结肠炎病位在大肠，与肝脾肾密切相关，同肺相合。其病因涉及外感湿热邪毒、饮食不节、情志失调、禀赋不足、劳倦过度等。病机可归纳为脾胃虚弱为本，大肠湿热为标，虚实夹杂、气血同病、寒热错综。 对于左半结肠以及直肠炎症严重的患者，除了口服药物以外，通过药物的灌肠也是现在常用的治疗方法之一，西医将激素通过管道输入到肠道，肠道粘膜直接吸收以达到疗效。然而在祖国医学上，中药保留灌肠也是祖国医学治疗溃疡性结肠炎的特色疗法之一，它具有操作简单、无创伤等特点。另外中药保留灌肠具

FODMAP是英文“fermentable oligosaccharides,disacchardies,monosaccharides and polyols ”的缩写，指的是一大类不容易在小肠消化的含有1-10个单糖的短链碳水化合物，主要包括乳糖、果糖、多元醇（山梨醇和甘露醇）、果聚糖、低聚半乳糖和菊粉等。这一类中有些是益生元成分，对于吸收功能良好的人群是有益的。对于那些消化酶缺乏、肠道敏感性高、麸质过敏的人群，如肠易激综合征、乳糜泻、炎性肠病缓解期等，通过限制摄入这一类食物，可以减少小肠液体分泌、减少结肠发酵产气、改善内脏敏感性以及抑制肠道免疫激活等机制，对于缓解腹胀、肠鸣和腹痛等症状有一定帮助。 正常进餐中每日的FODMAP含量约15～30g。低FODMAP饮食指的是每餐FODMAP的量小于0.5ｇ。低FODMAP饮食疗法的原则是控制每日的总摄入量而并非强调避免某种具体食物。比如说，吃一个梨子没有不适的感觉，但是这一餐还有面包、半个洋葱加一杯奶，吃完后可能会引起胃肠道症状。低FODMAP 方式不仅是一种“饮食规避”，也是一种诊断方式；饮食疗法的过程中可以逐步的找出并剔

益生元的定义于1995年由Gibson和Roberfroid提出，指的是通过选择性促进结肠中1种或有限数量的细菌的生长和(或)活性而对宿主产生有益影响的不可消化的食物成分。此后益生元的定义进行了多次修订，但基本特征仍大多被保留。2007 年联合国粮农组织将益生元定义为一组可以通过调节微生物菌群而有益于宿主健康的无生命的食品成分。包括抗性淀粉和乳果糖、低聚半乳糖、菊粉、低聚果糖、低聚异麦芽糖、大豆低聚糖、低聚木糖、水苏糖等数百种低聚糖类。实际上，有些微藻类也可作为益生元如节旋藻、螺旋藻等，天然植物中的中草药、蔬菜、野生植物等提取物也能作为益生元使用。益生元的功能很多，主要包括：预防肠道感染，改善炎性肠病和肠易激综合征的症状，缓解便秘，调节血脂血糖代谢和矿物质的吸收，调节肠道菌群，生成营养物质(如B族维生素及烟酸、叶酸)，提高机体的免疫力，预防结直肠肿瘤等。  以下以低聚糖为例介绍一下益生元发挥有益作用的可能的机理。  低聚糖一般由3～10个单糖聚合而成，其分子中具有不易被人体消化酶利用的特殊结构，如β糖苷键。易溶于水，甜度为蔗糖的0.3～0.6倍，

IBD，也就是炎性肠病是一种慢性疾病，一般熟知的就是克罗恩病和溃疡性结肠炎，在长期治疗的过程中，指导患者进行自我管理，养成良好的饮食习惯也是十分必要的。IBD患者症状开始缓解时，可以开始摄入低膳食纤维和非乳制品食物，开始只替换一餐，循序渐进，少量增加，如果从少到多逐渐增加纤维和糖的摄入量而没有症状加重，就可以考虑逐步向常规饮食过渡。 IBD患者应注意健康饮食：缓解期饮食以高蛋白质（瘦肉、鱼、鸡、蛋等）、高维生素（油菜、西红柿及橙橘类、猕猴桃等深色蔬果）、低脂肪、适量水溶性膳食纤维（苹果，柑橘类及胡萝卜、秋葵等含量较高）为宜。除了存在狭窄的患者以外，富含蔬果的健康饮食方式，如地中海式饮食是比较推荐的。 有益的食物：苹果泥、鲑鱼、牛油果、一些发酵食物、速食燕麦片、鸡蛋等。 不益的食物：咖啡因、乳制品（乳糖不耐受的患者）、酒精、碳酸饮料、爆米花、含有硫或亚硫酸盐的食物（包括啤酒、葡萄酒、杏仁、苹果酒、大豆、小麦面食、面包、花生、葡萄干和腌腊肉等）、肥肉、糖醇、果糖、富含纤维素蔬菜、辛辣食物、麸质。 此外，营养支持治疗结合适度体能锻炼有利于改善IBD患者营养状况。

      原发性硬化性胆管炎(PSC)是一种慢性胆汁淤积性肝病，以肝内和/或肝外胆管炎症和纤维化所致的多灶性胆管狭窄为特征。发病原因可能是遗传和环境因素共同影响的的结果，但环境因素发挥主导作用。该病以北欧国家最常见，多见于40～50岁男性，诊断年龄为30～40岁。约70%的患者合并炎性肠病，以溃疡性结肠炎为主。       PSC起病隐匿，临床表现多样，部分患者确诊时无任何临床症状，有些是查体时发现肝功能异常，经进一步检查诊断；还有一部分是炎性肠病患者常规行肝功能检查时发现胆汁淤积指标或胆管影像学异常而诊断。约3/4的患者表现为胆汁淤积性肝脏生化异常：碱性磷酸酶(ALP)和Y-谷氨酰转肽酶(GGT)水平升高。约28%～40%的患者胆红素水平升高，一旦出现黄疸则提示预后不良。转氨酶水平一般正常，如果其水平显著升高，需考虑重叠自身免疫性肝炎的可能。       磁共振胰胆管造影(MRCP)是诊断PSC的首选影像学检查。典型影像学表现为肝外和/或肝内胆管局限或弥漫性狭窄，呈串珠状、枯树枝样改变或假憩室样扩张。PSC的典型病理学改变为胆管周围洋葱皮样纤维化，又称纤维闭塞性胆管炎 ，即胆管周围

      炎性肠病（溃疡性结肠炎和克罗恩病）患者安全渡过妊娠期后，需要认真对待哺乳期用药的问题。轻中度直肠炎的患者产前已经症状控制或者粘膜愈合的患者，根据病情，在医师指导下可以选择服用维持量或者最小剂量维持。但大部分炎性肠病患者需要继续服药，而且早期规律服药，获益大于风险。推荐哺乳期患者继续使用常规剂量5氨基水杨酸，慎用柳氮磺吡啶。氨基水杨酸类药物能进入母乳，但是并不会引起严重不良反应，这类药物在哺乳期使用是安全的，注意服药期间观察婴儿腹泻情况。柳氮磺吡啶的代谢产物之一是磺胺嘧啶，存在磺胺的不良反应。如婴儿早产、高胆红素血症或患有葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症等，应避免在用药期间采用母乳喂养。        小剂量糖皮质激素母乳中检出量很低，对婴儿影响小，是比较安全的。对于糖皮质激素服用剂量超过40mg/天者（以泼尼松为标准剂量），可在服用糖皮质激素4小时后哺乳，错开药物在乳汁的浓度高峰。        哺乳期使用硫嘌呤类药物，如硫唑嘌呤或6-巯基嘌呤，建议结合患者的哺乳意愿，谨慎选择母乳喂养，倾向人工喂养。如患者坚持母乳喂养，建议开始母乳喂养后10-15天监测婴儿血细胞计数。    

一、门诊时间及变更查询：关注 Dr陆杰二、南通市中医院肛肠科专家门诊排班：    周一：陆杰主任医师     周二：陈慧主任医师     周三：许建勇副主任医师     周四：赵爱民主任医师     周五：周玉杰副主任医师     周六：丁晓红副主任医：     周日：蒋宇副主任医师三、肛肠科专病门诊    专病目前主要针对慢性便秘、小儿肛肠病、炎性肠病、专科疑难手术为主设立，我们将按照患者的需求进行调整和完善。专病门诊是肛肠科专家门诊、专科门诊之外的单病种门诊诊疗。出诊医生为肛肠科副高以上专科医师 ，以轮流出诊方式参加专病门诊。南通市中医医院肛肠科陆杰     从专科门诊到专病门诊，它的改变不单单是一个名称，还包括了服务理念、门诊流程的优化，我们希望通过专病门诊突出“专病特色”，积极开展“专病”治疗，围绕一个病人/病种进行整体治

文章接下来介绍了胆汁酸的几种重要受体以及与消化道肿瘤发生发展的关系。如类法尼醇X受体（FXR）不仅调节胆汁酸的合成和转运，还参与调节炎症、免疫反应和肝脏再生。胆汁酸过载会造成肝细胞损伤激发炎症反应从而导致肝癌的发生，FXR通过调节胆汁酸的合成及转运维持肠肝循环中胆汁酸的平衡。不同胆汁酸的细胞毒性不尽相同，疏水性越强的胆汁酸毒性越大，总体来说肠道菌代谢产生的次级胆汁酸疏水性大于初级胆汁酸，早在1940年，次级胆汁酸中的脱氧胆酸（DCA）就被证明具有致癌性。一些肝病的患者表现为肠道菌群紊乱，其中与胆汁酸代谢相关的菌群如Bacteroides以及Clostridium明显升高，从而产生大量的次级胆汁酸，造成肠细胞和肝细胞的损伤；另外，胆汁酸谱的改变也会影响肝细胞FXR的活性，进一步影响胆汁酸的合成及转运，使胆汁酸在肠细胞和肝细胞内淤积。因此，胆汁酸与肠道菌相互影响和作用，共同推动了肝脏疾病的发生和发展。 除此之外，其他几个胆汁酸核受体如孕烷 X受体（PXR）、维生素D受体（VDR）、本构雄烷受体（CAR），也参与胆汁酸的代谢、解毒及转运。Ｇ蛋白偶联胆汁酸受体TGR5，表达于多种组织的细胞膜中

  “反应停”即沙利度胺，用于治疗炎性肠病和自身免疫性疾病（如类风湿关节炎、强直性脊柱炎等）。其最初在50年代末作为一种治疗妊娠反应的药物而被广泛使用，然而后来人们发现使用了该药生下来的胎儿多有畸形（海豹肢畸胎），且在60年代初发生了震惊世界的“反应停事件”。除了致畸作用，沙利度胺还可引起消化道、神经、眼部、耳部等异常反应，外周神经炎也经常发生，表现为手足对称性痛性抽搐和感觉异常。此外，还可见头晕、嗜睡、口干、乏力、恶心、便秘、红掌、体重增加等不良反应，但一般不严重。作者：穆闻君 指导：孔维萍主任医师 来源：中日友好医院中医风湿科 孔维萍主任出诊时间 中日友好医院本部：周一周四周五上午 中日友好医院舰船院区：周三上午（隔周一次）