ITP

一、新型酪氨酸激酶抑制剂治疗局部晚期和转移性GISTs 基于GIST细胞对KIT或PDGFRA信号高度依赖，目前已有五种治疗方法获批不可切除和/或转移性GISTs。 1.原发局部晚期或转移性GISTs的治疗 GIST有典型的转移扩散模式，多累及肝脏和腹膜，很少累及其他部位。新诊断的局部晚期或转移性GISTs一线伊马替尼400mg/天治疗。如果多学科讨论认为应推迟或不宜手术且分子遗传学检测证实存在伊马替尼敏感突变时应考虑该治疗。除外某些特定分子亚型（KIT/PDGFRA野生型和PDGFRAD842V突变型），多数GISTs对伊马替尼治疗有反应，中位PFS获益20-24个月，当代治疗下可能更长。 KIT/PDGFRA基因分型也为转移患者的治疗提供信息。原发KIT外显子11突变患者更可能获得CR或PR以及更长PFS，而KIT外显子9突变或未检测到激酶突变的患者较差，原发KIT外显子9突变GISTs可获益于2倍剂量的伊马替尼（400mg伊马替利，2次/天）。与具有类似生物学模式的其他肿瘤不同，部分转移性GISTs伊马替尼治疗具有长期反应，1/3疾病控制≥5年，7%-9%疾病控

胃肠间质瘤（GIST）为胃肠道最常见的间叶性肿瘤，大多数GIST由KIT/PDGFRA激活突变驱动，伊马替尼、舒尼替尼、瑞戈非尼等酪氨酸激酶抑制剂（TKI）可靶向KIT/PDGFRA，改善患者的无进展生存期（PFS），但KIT/PDGFRA继发性耐药突变驱动仍可导致疾病进展（PD），临床亟需可以广泛抑制KIT和PDGFRA原发及继发突变且安全性好的广谱抑制剂。新型开关控制TKI瑞派替尼（Ripretinib）独特的双重作用机制可以同时抑制KIT和PDGFRA激酶信号传导。国际关键性III期INVICTUS研究初步结果证实瑞派替尼四线及以上治疗晚期GIST较安慰剂可显著改善PFS（P<0.0001）；长期随访数据显示，瑞派替尼相较安慰剂显示出具有临床意义的总生存期（OS）、客观缓解率（ORR）改善。基于INVICTUS研究，2020年5月，瑞派替尼获美国食品药品管理局（FDA）批准GIST四线及以上治疗适应症。本研究为INVICTUS国内桥接试验，如果结果与INVICTUS研究一致，将支持瑞派替尼作为中国GIST患者四线及以上治疗选择。    在既往研究中，

成人原发免疫性血小板减少症（ITP）是常见的免疫性出血性疾病，治疗包括激素、免疫抑制剂、切脾、中药等。由于宣教不充分，许多不正确的观念，过度治疗，患者治疗上常常产生抵抗，治疗的依从性较差，效果不甚理想，存在许多难治、复发的病例，往往使人失去信心。其实许多难治和复发的病人再次经过治疗仍然有效，甚至彻底缓解和痊愈。关键是要纠正认识误区，树立正确治疗的理念和信心，采用个体化的治疗方案，才能取得最佳疗效。

ITP为自身免疫性、良性疾病，目前尚无根治的方法。ITP的治疗目的是使患者的血小板数目提高到安全范围，防止严重出血，降低病死率，而不是使血小板数目达到正常范围。因此在临床中若患者血小板大于30x10^9/L，无出血表现，且患者不从事增加出血危险的工作或活动，可不予以治疗，但应随访观察。若血小板低于30x10^9/L，或有出血症状，或年龄较大，患病时间久，或存在凝血障碍、血小板功能缺陷，或有高血压、感染、外伤等因素，或服用抗血小板聚积药物等，需要进行治疗干预。对于不需要治疗干预的患者，若过度治疗会增加感染等并发症的发生率，严重者会有生命危险。对于需要治疗的患者也要结合出血危险、疗效、副作用、患者的依从性等，综合考虑，权衡利弊，采用适当的个体化治疗，在不影响疗效的前提下最大限度地降低药物副作用。

上医治未病，建议常规进行疫苗预防疾病。但是药三分毒，对于免疫机制紊乱的疾病，如狼疮和ITP等，该如何选择疫苗呢？本文进行科普介绍。是药三分毒根据美国疾病控制和预防中心（CDC）和美国食品药品监督管理局（FDA）提供的数据，注射辉瑞COVID-19疫苗后出现20例ITP患者，其中17例注射疫苗前无血小板减少[1]。这20例患者在接种疫苗后1至23天（中位数5天）发病，表现为瘀斑或粘膜出血（牙龈，阴道，鼻出血），发病时血小板多数为10&times;10^9 / L以下（1-36&times;10 9 / L；中位数2&times;10 9 / L）。利大于弊尽管有日本研究认为注射灭活疫苗后并不增加ITP发病[2]，但ITP发病中疫苗接种后约占1%[3, 4]。根据被美国血液病学会推荐的，发表于《blood》杂志的法国多中心的研究，接受COVID-19疫苗有可能降低血小板，但获益大于风险，即使血小板降低，经治疗后可控[5]。接种疫苗获益大于风险结论，亦适用于其他自身免疫性疾病人群和其他疫苗，如SLE等[6]。  用药和疫苗激素可降低疫苗效果。但儿童

      脾切除是治疗ITP非常有效的一种手段，成人ITP脾切除后的完全缓解率在60%以上，持续缓解率在30%以上。但脾切除毕竟是一种有创性的治疗，切除脾脏后，ITP患者深静脉血栓以及感染发生率均明显升高。加之近年来新的治疗药物涌现，ITP的脾切除率正在逐年下降。因此2016版共识将脾切除置于促血小板生成药物以及利妥昔单抗之后，作为ITP二线治疗的第三推荐。需要强调的是，由于ITP是临床排除性诊断，在脾切除前，需要对ITP的诊断作出重新评估。脾切除的时机不同国家的指南推荐的时间不同，一般至少在诊断ITP后6~12个月。脾切除无效或复发ITP患者的治疗      脾切除无效或复发的ITP定义为难治性ITP，ITP国际工作组、ASH等多个指南均支持这一定义。但这一定义也有其局限性，即不适用于那些因明显并发症不适宜脾切除或不愿意接受脾切除的患者。我们对于脾切除无效或复发的患者首先要做的是重新评估诊断。在选择治疗时，要考虑是否需要对患者进行治疗，权衡患者的出血风险与治疗相关的不良反应，对于PLT>20&times;10

不要滥用，一定要留到最后。血小板低于1万，如果没有活动出血，宁可用药也不要用它。 ITP病人产生了抗体，输进来的血小板会把它当成抗原，输进来的血小板照样在第一时间把他灭掉，ITP病输血小板，会产生血小板抗体，所以说输别人的血小板，它会识别来敌人了，输了它就会产生抗体再次来敌人时它会灭掉它，病人在活跃出血的时候输进去，它还没灭掉了就去堵漏了，就像洪水决堤时去堵漏了，预防时只会被灭掉不会去工作，不到严重出血不输注血小板，因为输血小板都是他人的，不但有自身抗体，如果输多了会产生抗很多人的抗体，等你真正大出血需要用时，那个时候输进来的血小板真的没用！

TPO（促血小板生成素），血小板的主要来源是巨核细胞，ITP病人的巨核细胞越来越多（即造血小板的机器越来越多，但是机器都是坏的），TPO这个药物能使机器短暂的修好，使它产生血小板，已经产生的血小板加速它的成熟并释放到外周血，所以其起效比较快，一般7-14天治疗就可以起效。但是要打TPO的病人还是要打满14天，或者血小板到正常以后再一个礼拜打两次，慢慢减到一个礼拜打一次。不要直接停用，否则血小板可能会急速下降到原来水平。因为它的作用机理是刺激骨髓里的巨核细胞产生血小板并且释放的增加，是一个逐步逐步的过程。TPO配合其它药物治疗的效果更好。     在危及生命的病人，又不能输血小板（越输越低的病人），目前TPO比其它药物（如白介素II）等效果要好。主张激素+TPO的治疗，促血小板生成素几乎放到一线方案来治疗，加了以后激素减量就可以快点，添加促血小板生成素可以帮助血小板更快升到正常，可以提早减少激素的用量，激素的副作用就相对减少。TPO的副作用在所有的药物中是最低的、最轻的，副作用有，1）血液中血小板升高， 可能导致血栓2) 对白血病细胞刺激作用3)停药后， 血

艾曲波帕是一种促血小板生成素受体激动剂适用于治疗慢性免疫性(特发性)血小板减少性紫癜患者的血小板减少，对皮质激素、免疫球蛋白或脾切除反应不佳的患者。艾曲波帕只应用于有ITP其血小板减少程度和临床情况增加出血风险的患者。艾曲波帕不应用于意向正常血小板计数正常化。艾曲波帕也用于治疗再生障碍性贫血。艾曲波帕用法与用量艾曲波帕的初始剂量为每天一次，每次50mg；对中度或严重肝功能不全患者，建议的初始剂量为每天一次，每次25mg，均需饭前服用（饭前1小时或饭后2小时）。艾曲波帕和其它药物、食物或多价阳离子(如，铁、钙、铝、镁、硒,和锌)添加剂间允许间隔4小时。为减低出血风险调整每天剂量至达到和维持血小板计数≥50 &times; 109/L。每天艾曲波帕的最大剂量建议不超过75 mg。如最大剂量后4周血小板计数不增加中断艾曲波帕；重要肝功能检验异常或血小板计数反应过量也中断艾曲波帕。副作用一、肝毒性（1）艾曲波帕可引起肝胆实验室检查异常、严重肝毒性和潜在致命性肝损伤。慢性成人 ITP 受试者接受艾曲波帕治疗的临床研究中，观察到血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）

1.血象: 血小板计数常<20&times;109/L（急性型多在20 x 109/L以下，慢性型多在50 x 109/L左右），重者可<10&times;109/L，体积(MPV)增大。有失血性贫血时血红蛋白下降，网织红细胞升高。白细胞计数多正常，急性型约有25%的病儿可见嗜酸性细胞升高。出血时间延长，血块收缩不良，血清凝血酶原消耗不良。　　2.骨髓象：巨核细胞数正常或增多，发育成熟障碍，分类幼稚型比例增加，产板型巨核细胞减少，部分巨核细胞胞浆中可见空泡变性现象。红细胞系和粒细胞系正常，部分病例有嗜酸性粒细胞增加，如有失血性贫血时，红细胞系统增生。    3.血小板抗体检查：80%的患者血小板相关抗体（PAIg）、血小板相关补体（PAC3）呈阳性。主要是血小板表面IgG(PA IgG)增高，阳性率为66%～100%。发同时检测PAIgG、PAIgM、PAIgA可提高检测阳性率。PAIgG增高并非本病特异性改变，在其它免疫性疾病亦可增高。但非免疫性血小板减少性紫癜PAIgG不增高。此外系统观察PAIgG变化对ITP的预后有指导意义。一般在