双肾

2023年12月5日（周二）下午2点30分，在长征医院门诊4楼远程会议中心举办了泌尿系统复杂肿瘤多学科会诊（MDT）第15次研讨会，会议由泌尿外科任善成主任在线主持，与会者包括：泌尿外科任吉忠教授、阴雷副教授、肿瘤科王湛教授、病理科张晶副教授、影像科顾玲玲主治医师、检验科孔乐乐主管技师、泌尿外科王安邦主治医师，此次多学科会诊共讨论1例泌尿外科复杂肿瘤病例。 病例1：双肾原发恶性肿瘤 患者男性，61岁，主诉：双侧肾癌，双侧肾部分切除术后13月余，腹膜后淋巴结转移。患者因双侧肾癌于2022年11月在浙江大学医学院第一附属医院行双侧肾部分切除术，术后病理：左肾：肾透明细胞癌 (WHO/ISUP G2)；右肾：肾细胞瘤，形态上考虑乳头状肾细胞癌(WHO/ISUP G3)；肿瘤大小:左肾:3.2*2.2*2.5cm；右肾:3.8*3.6*3cm；浸润范围:局限于肾脏；脉管瘤栓:无；神经侵犯:无；淋巴结转移: 未送检淋巴结；切缘:双侧均阴性；周围肾脏情况:周围肾实质萎缩；PTNM分期:(AJCC第8版)左肾:T1aNxMx;右肾:pT1aNxMx。2023年3月复查肺部CT平扫：两肺散在

双肾积水通常是由于尿路梗阻导致双肾尿液引流不畅，引起尿液在双肾排尿管道内淤积的现象，表现为双肾内排尿管道膨大。 导致双肾积水的尿路梗阻常见于下尿路，比如，尿道狭窄，前列腺增生相关的慢性尿潴留，神经源性膀胱慢性尿潴留，盆腔脂肪增多症压迫尿道、膀胱或双侧输尿管，腺性膀胱炎或膀胱肿瘤侵犯双侧输尿管口等。双侧上尿路梗阻也可导致双肾积水，比如，双输尿管结石，腹膜后纤维化，双侧先天性发育异常、肾盂输尿管连接部狭窄等。 双肾积水的症状与一侧肾积水类似，比如腰疼、腹部包块，部分人可能会出现尿量减少，肾功能损害。其他表现与导致双肾积水的原发疾病有关。影像学检查如超声、CT、核磁共振及尿路造影等可以帮助确定诊断双肾积水。 双肾积水主要针对病因进行治疗，如特发性腹膜后纤维化导致双肾积水，需要免疫药物治疗；双输尿管结石行微创手术去除结石；前列腺增生行微创前列腺切除手术。有时则需要引流肾积水，包括放置输尿管支架管或肾造瘘。

　　西安长安区42岁的张先生，煤矿工人，因意外事故腰椎外伤导致下肢截瘫，出现尿失禁、尿潴留、残余尿量150ml，双肾积水，出现严重便秘情况(3-4天排便一次）。经过检查发现张先生双肾积水3cm、膀胱挛缩，肌酐检查达到上线状态，因张先生是截瘫患者，测试神经传导状态后，上下行神经系统完整。为了能够解决下尿路排尿问题及保护肾脏，西安交大一附院泌尿外科李旭东教授为他进行骶神经调控手术及联合治疗。 　　张先生在进行骶神经调控术一期术后，体验阶段3-4天明显感觉便秘症状改善，适合二期手术。随后为张先生制定了骶神经二期植入及膀胱肌层切开、肉毒素注射等治疗，术后给予间歇性导尿指导联合方案。 　　术后的张先生，双肾积水明显缓解，一年以后随访，双肾功能恢复正常，膀胱形态由术前的痉挛逐渐恢复至圆形状态，可自主排尿，残余尿量在30-50ml左右的状态，尿失禁现象也消失了，便秘也有改善。 　　张先生是由于腰椎外伤导致的神经源性膀胱，关于神经源性膀胱的治疗很多患者存在治疗误区，治疗不当或者不治疗，以为只是小便问题，“使使劲”就能尿出来也就不管了。其实，神经源性膀胱一类由于神经系统病变导致膀胱和/或尿道功能障碍（即

　　陕西榆林50岁的王女士B超显示残余尿量1015ml，双肾积水，膀胱壁不光滑。没有排尿意识，也无法排尿，需腹压协助排尿，目前检查结果显示右侧输尿管扩张，有右肾积水严重的并发症。 　　治疗前一定要明确膀胱类型 　　对于神经源性膀胱的治疗，我们重要的目的是保护肾脏，避免肾功能衰竭，首先要进行影像尿动力检查，这是治疗前的检查的“金标准”，这个检查有些医院是做不了，所以也可以做普通尿动力+膀胱造影检查，判断膀胱的压力有多大、膀胱的形态，还可以看到输尿管有没有反流，反流的程度如何、尿道有没有梗阻。 　　我们知道影响肾脏的原因有两个，反流、膀胱的高压，我们要做的就是使反流尽可能的小，增加膀胱的安全容量。大家要有一个正确的认识，神经源性膀胱是一个终身治疗的疾病，需要随时的观察膀胱及肾脏的情况。 　　如何改善排尿困难的问题？ 　　1、三种排尿方法：留置导尿、间歇性导尿、膀胱造瘘等方式能够解决排尿困难的问题，如果是低压的膀胱，尿道阻力不是很大，可以采用外括约肌肉毒素注射的办法，可以采用腹压排尿的方法，但是这个办法只有一部分大容量、低压的膀胱患者可以使用，高压膀胱患者是不能使用的，一定要在医生的评估及指

　　21岁的武女士，先天性脊髓栓系，有排尿困难、漏尿的现象，3岁时做过神经转控类手术，术后症状没有缓解。4岁时发现双肾积水，进行了膀胱造瘘。持续开放引流，每月换一次造瘘管，去年在北京住院，当时医生建议进行乙状结肠膀胱扩大术，经过考虑没有进行手术。 　　肾动态显像，双侧肾功能严重受损，GFR左侧4.4ml/min，右侧10.8ml/min。逼尿肌过度活动，膀胱测压容量40ml，膀胱感觉过敏，没有输尿管反流。 　　武女士疑问：现在这个肾的情况还适不适合膀胱扩大术？ 　　病情解析 　　关于神经转控类也是一个非常令人头疼的手术，它是用体神经来增加膀胱的压力，这个压力会使尿液强行的从尿道口挤出来，同时会挤到肾脏，造成膀胱的高压储尿和高压排尿，所以这个手术做完后看似患者可以正常的排尿，实际上严重损害肾脏。对于这部分患者，我们特别强调不能做神经转控类的手术。对于武女士后期进行了造瘘，造瘘以后膀胱压力就降下来了，相对来说排尿就安全了。对于武女士的病情，目前只有膀胱扩大术这一个办法了，可以考虑之前医生给的建议。膀胱扩大术、再进行双侧输尿管的再植，术后配合间歇性导尿，可以抵消掉神经反射弧导致的高压。我们治

    陈先生，55岁，苏州人。主诉：患者半年前体检发现双肾囊肿，右肾囊肿（2×1.54cm），左肾囊肿（0.84×0.55cm）当时感觉腰痛。经人介绍在微医平台上挂了我苏州国医堂的门诊号，开始中医治疗。     初诊，陈先生偶有腰痛，食纳及精神一般，睡眠尚可，大小便正常，舌淡苔白，脉沉略涩，辩证属肾虚血瘀证，于是我为他开了温肾助阳、化瘀通络的药物治疗。     复诊，陈先生自述服药七天后，他感到腰痛明显减轻，于是在原方基础上继续加强化瘀通络。     三诊，陈先生自述身体情况有了明显改善，原先劳累后会腰痛，现在工作繁重的情况下也不觉得疲惫，精神很好，只是稍微上火，开始出现咽干，于是我为他辨证调方继续治疗。     4个月后，陈先生复查泌尿系彩超未见明显异常，半年后观察随诊未见复发。     以此病例想要提醒广大患者，中医治疗肾囊肿，会根据患者的病因、症状等，全面的进行考虑治疗，对于肾囊肿的治疗有非常重要的作用。中医治疗能起到温补脾肾、凉血止血、补肾利水、活血化瘀的作用，改善肾囊肿，缓解腰酸痛等症状，化解肾脏中的肿块，减少副作用。    自我介绍：     苏州哪里治疗肾

在新的一年，真心祝大家： 血压、血糖、血脂不高不低； 肺野清晰、支气管通畅； 肝胆脾胰及双肾未见明显异常； 心律齐、心率不快不慢； 体温不热、血氧饱满； 不计过往、不畏将来、轻外在重自我、少梦想多琢磨； 守护健康、严寒终过，静待春暖花开！